Test clinici per il ginocchio

L’articolazione del ginocchio è il complesso articolare più grande del corpo. La sua localizzazione nel mezzo dell’arto inferiore la sottopone a una grande varietà di affezioni traumatiche e degenerative. Il ginocchio è composto da un’articolazione principale che connette femore e tibia e da un’articolazione femoro-rotulea.

L’articolazione tibiofemorale, nella fattispecie, è intrinsecamente instabile. I contorni arrotondati dei condili femorali appoggiano su un’area relativamente appiattita. Entrano in gioco i mezzi di unione, cosiddette strutture intra ed extra articolari: legamenti, menischi oltre a muscoli e ossa.

Emerge quanto il ginocchio sia una delle articolazioni più frequentemente soggetta a patologie e traumi. Nella fattispecie, legamenti (crociati e collaterali) e menischi possono lesionarsi in seguito a sollecitazioni che vanno ad eccedere la capacità di carico dell’articolazione. Per ognuna di queste strutture esistono degli specifici test clinici che rientrano nell’esame obiettivo svolto dopo accurata anamnesi e raccolta di informazioni.

Prima di eseguire i test è importante che il professionista valuti, ove possibile, la deambulazione, l’allineamento oltre a svolgere una attenta ispezione, palpazione e mobilizzazione della regione del ginocchio per la formulazione di un’appropriata diagnosi funzionale [1].

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Test Muscolari

I principali test muscolari vengono condotti su muscolo quadricipite e muscoli ischio-crurali. Il primo con paziente supino a ginocchio esteso opponendo alla estensione del ginocchio, il secondo a paziente prono a ginocchio flesso opponendosi alla flessione del ginocchio. Si può utilizzare la scala MRC per la valutazione della forza.

Valutazione della sensibilità

Il nervo safeno ha una componente sensitiva che attraversa l’articolazione del ginocchio in senso medio-laterale. In seguito a tagli longitudinali il nervo viene sezionato lasciando l’area immediatamente laterale anestetizzata. Si può valutare la sensinilità attraverso l’esame neurologico.

Test per la valutazione del versamento

• Test del ballottamento rotuleo
  
  La mancanza di tessuto muscolare al di sopra della faccia anteriore del ginocchio rende la scoperta di un versamento molto più semplice che nella maggior parte delle altre articolazioni. Il versamento può essere causato da un eccesso di liquido sinoviale, sangue o, occasionalmente, da pus. Per scoprire un versamento il paziente si posiziona in decubito supino, a ginocchia estese. Il test visivo consente di individuare già da solo un edema di grosse proporzioni. In caso di edema di modiche dimensioni la presa a pinza tra solco mediale e laterale della rotula. Poi la stessa presa viene effettuata sullo sfondato sovrarotuleo. Si realizza un’onda liquida visibile. Nei casi più gravi l’edema è palpabile, ritorna rapidamente agli infossamenti e quindi si posizionano entrambe le mani in contemporanea sugli infossamenti e sulla parte sovrarotulea. Questa tipologia di test consente di discriminare tra un versamento intra-articolare da uno extra-articolare. Quando il liquido è intra-articolare si verifica quanto appena spiegato. Il liquido extra-articolare determina un rigonfiamento fusiforme, più diffuso e spesso asimmetrico. In caso di versamento abbondante si effettua il test del ballottamento rotuleo che consiste in una digitazione rapida della rotula che arriva a prendere contatto con la troclea a ginocchio esteso.

• Valgus-stress test
  
  Il valgus-stress test consente di valutare l’integrità del legamento collaterale mediale (LCM). La valutazione viene effettuata a estensione completa di ginocchio e a 10-15° di flessione del ginocchio per detensionare la capsula posteromediale ed avere un reperto più preciso sul LCM.  L’esaminatore, con il ginocchio in completa estensione, blocca la caviglia con una mano e posiziona l’altra mano intorno al ginocchio. Quindi spinge medialmente contro il ginocchio e lateralmente contro la caviglia. La positività al test in estensione completa ha una forte correlazione in termini di incidenza con la lesione uno o entrambi i legamenti crociati. Per definire il test positivo si dovrà apprezzare una lassità, ovvero, una separazione patologica tra femore e tibia e la sensazione di un “urto reciproco” di ritorno delle due ossa quando lo stress è allentato. La presenza di un aumento della lassità a ginocchio esteso può essere indicativa non solo di un danno delle fibre del legamento collaterale mediale ma anche di un danno alla capsula e bisogna quindi indagare l’integrità di legamento crociato anteriore e posteriore. È utile effettuare Il test comparativo sull’arto controlaterale che è presumibilmente sano per escludere una lassità cosiddetta costituzionale, nei limiti della normalità. Per l’esecuzione del test a ginocchio flesso o si preferisce sollevare il ginocchio stesso, oppure con l’utilizzo di un cuscino o tramite abduzione e caduta della gamba fuori dal lettino. Alla valutazione tramite test si associa l’ispezione: la presenza di tumefazione e dolore. È necessario che il paziente sia rilassato per evitare che opponga resistenze durante il test.

• Varus stress test

Il varus-stress test consente di valutare l’integrità del legamento collaterale laterale (LCL). La valutazione viene effettuata a estensione completa di ginocchio e a 10-15° di flessione del ginocchio per detensionare la capsula posteromediale ed avere un reperto più preciso sul legamento collaterale laterale. La forza esercitata dall’esaminatore è verso l’esterno al ginocchio e verso l’interno alla caviglia. È da considerare la presenza di una lassità fisiologica maggiore a livello dei legamenti collaterali laterali che comporta una diastasi di 3-5mm circa. Alla stregua del test in valgo, in caso di aumento di lassità in estensione completa bisogna indagare la presenza di lesioni più estese che possano implicare i legamenti crociati o il complesso del legamento postero-laterale.

Test per la lassità anteriore

• Test del cassetto anteriore
  
  Il test consente di valutare la eventuale lassità patologica anteriore segno di una lesione del legamento crociato anteriore (LCA). Il paziente è posizionato in decubito supino con il ginocchio flesso a 90°. L’ esaminatore siede ai piedi del paziente appoggiando la coscia sulle dita del piede dell’arto in esame.  Il test consiste in una trazione della gamba in avanti per evidenziare un’eventuale traslazione anteriore della tibia rispetto al femore e la qualità del punto di arresto. Bisogna tenere conto della normale lassità fisiologica, dello stato di rilassatezza richiesta al paziente ed è necessario in ogni caso effettuare una valutazione comparativa con il ginocchio controlaterale. I limiti del test risiedono in una incapacità del paziente a rilassarsi, in una impossibilità a tenere il ginocchio in flessione di 90° in caso di dolore acuto e la possibilità che gli ischio-crurali, se contratti, in questa posizione possano limitare la traslazione anteriore patologica. In linea teorica questo test è specifico per la rottura delle fibre anteriore del LCA.

• Test di Lachman

Il test di Lachman soppianta per i numerosi limiti il test del cassetto anteriore. Viene effettuato ad una flessione di 20-30° con paziente supino, disteso sul lettino e adeguatamente rilassato. L’esaminatore, in piedi accanto al lettino, afferra la gamba con una mano e la coscia sopra la rotula, con l’altra. La mano sulla coscia preme verso il basso mentre la mano sulla gamba traziona verso l’alto, in una manovra a stantuffo.  Se si constata una contrattura degli ischio-crurali procedere a un veloce massaggio sugli stessi. Per ottenere un rilassamento ottimale ha senso lasciare la coscia appoggiata sul lettino in abduzione fino all’incavo popliteo lasciando cadere fuori dal lettino la gamba, con il piede che appoggia sulla coscia o ventre dell’esaminatore.  In caso di negatività al test si noterà che la tibia non trasla per nulla rispetto al femore, o nei casi di lassità fisiologica, ad una traslazione di massimo 1-2 mm, con un saldo punto di arresto. In linea teorica questo test è specifico per la rottura della porzione posteriore del LCA.

• Pivot Shift Test

Anche chiamato Test Galway e McIntosh, si effettua a paziente supino con gamba estesa. L’esaminatore solleva la gamba dal lettino e intraruota partendo da una posizione neutra o da una leggera extra-rotazione. Viene effettuato per dimostrare il fenomeno dello spostamento del perno. In caso di LCA non funzionale il femore risulterà posteriorizzato già non appena l’esaminatore solleva l’arto inferiore a indicare una sublussazione posteriore del femore rispetto alla tibia. In questo caso sarà opportuno impugnare la porzione laterale prossimale della tibia, appena sotto il ginocchio ed effettua una pressione in valgismo, mentre, con una presa al piede effettua una flessione di ginocchio fino ai 20-30°.

• Jerk-test

Nel Jerk test si esegue un Pivot shift Test in maniera inversa. Si parte con il ginocchio leggermente flesso e tibia in valgo e si procede all’estensione passiva del ginocchio.

• Test del cassetto in flesso-rotazione

Il test del cassetto in flesso-rotazione viene effettuato a paziente supino e consiste nell’impugnare la caviglia con entrambe le mani esercitando una forza in intrarotazione, valgismo e flessione. Questo test, rispetto al Pivot Shift Test e al Jerk Test è generalmente più tollerato dal paziente.

• Test di Losse

Il test di Losse è effettuato a paziente supino. L’esaminatore che deve analizzare il ginocchio destro, si pone alla destra del paziente e con la mano destra impugna e sostiene rispettivamente caviglia e piede in leggera extrarotazione. La posizione di partenza vede il ginocchio a una flessione di 30° per rilasciare gli ischio-crurali. A questo punto, la mano sinistra che è posta sul ginocchio con le dita sulla rotula e il pollice dietro la testa del perone (quindi, la parte laterale del ginocchio) applica un valgo stress, mentre si porta la gamba in estensione completa e la testa del perone viene spinta in avanti con il pollice, mentre le dita sulla rotula effettuano una contropressione. Il test è positivo se si verifica una manovra di sublussazione anteriore del piatto tibiale laterale.

Test per la lassità posteriore

• Test del Cassetto Posteriore

Il test del cassetto posteriore (posterior drawer test) viene svolto nella stessa posizione del test del cassetto anteriore per valutare una lassità posteriore patognomonica di una lesione del legamento crociato posteriore (LCP), la cui evenienza più frequente è rappresentata da traumi da cruscotto, in iperestensione o caduta sulla tibia a ginocchio flesse.

Il paziente è con anca a 45° e ginocchio flesso tra 70-90° con piede stabilizzato con la coscia dell’esaminatore. L’esaminatore con entrambe le mani sulla tibia spinge posteriormente. In caso di legamento crociato posteriore rotto si evidenzia un arretramento o traslazione della tibia rispetto al femore, con una sublussazione quindi posteriore. È sempre opportuno effettuare una prova comparativa con il ginocchio controlaterale onde evitare falsi positivi da lassità costituzionale fisiologica.

• Test di Godfrey

Nel test di Godfrey anche noto come Segno di Sag Posteriore (Posterior Sag Sign) o Step Off Test. L’esaminatore pone gli arti inferiori del paziente supino con anca e ginocchia flesse a 90°. La forza di gravità evidenzia in caso di positività una sublussazione posteriore della tibia compatibile con lesione del legamento crociato posteriore.

• Test del cassetto attivo del quadricipite

Il Test del cassetto attivo del quadricipite è un test ad alta specificità (98%) [2], chiamato anche test di Daniel. Si esegue a ginocchio flesso con avampiede bloccato dalla coscia dell’esaminatore. L’esaminatore chiede al paziente di estendere la gamba in modo da elicitare una contrazione isometrica del muscolo quadricipite. il test è positivo se durante tale contrazione la tibia che sublussa posteriormente, trasla anteriormente. È opportuno ripetere il test sul ginocchio controlaterale per redimere dubbi su condizioni non propriamente patologiche.

• Shift test posteriore dinamico

LoShift test posteriore dinamico si può utilizzare in aggiunta ai test sopra descritti. Il paziente è supino. L’esaminatore solleva la coscia a 90° mentre con l’altra mano tiene il piede in modo da flettere anche il ginocchio di 90°. La flessione dell’anca mette in tensione gli ischiocrurali portando a una possibile sublussazione posteriore della tibia. L’esaminatore procede alla estensione della gamba che sebbene porti ad una ulteriore tensione degli ischio-crurali provoca la riduzione della sublussazione con una brusca traslazione anteriore.

Test per la lassità posterolaterale

• Test dell’extrarotazione

Il test dell’extrarotazione è eseguito per evidenziare una lassità posterolaterale patologica riconducibile a una lesione del legamento collaterale laterale (LCL), del tendine popliteo e di tutte le strutture connesse con il complesso posterolaterale come il legamento fabello-peroniero che si inserisce sulla stiloide della testa del perone. Si chiede al paziente che giace in decubito supino di flettere attivamente le anche tenendo i piedi appoggiati al lettino. L’esaminatore porta in extrarotazione passiva le caviglie e osserva l’atteggiamento del piede in esame rispetto al controlaterale.

• Varo-Recurvato Test

Il Varo-Recurvato Test, descritto per la prima volta dai dottori Hughston e Norwood, si esegue con il paziente supino a gambe estese. A piedi uniti, l’esaminatore afferra gli alluci, sollevando il piede dal lettino di circa 2’-30 cm. Il test è positivo se compare iperestensione del ginocchio associato a una consistente quota di varismo rispetto alla gamba controlaterale. Il segno è patognomonico non solo di lesione del LCL ma spesso anche del LCP. È molto importante osservare la gamba controlaterale per escludere casi di iperlassità costituzionale che è di norma bilaterale.

• Segno del Cassetto Postero-Laterale

Il segno del Cassetto Postero-Laterale segue la stessa tecnica del cassetto posteriore tradizionale. Cambia la posizione del piede in extrarotazione. Se con questa posizione del piede aumenta l’ampiezza tibio-femorale è evocata una lassità patologica posterolaterale.

• Pivot Shift Test Inverso (o Reverse Pivot Shift Test)

Il Pivot Shift Test Inverso o test di Jakob serve a valutare la rotazione posterolaterale del ginocchio. Il test è svolto con una flessione di ginocchio intorno ai 70-80° tenendo il piede della gamba da valutare contro il ventre dell’esaminatore. Se ad essere valutato è il ginocchio destro il piede sarà appoggiato sul lato destro del ventre dell’esaminatore, la mano destra impugnerà la caviglia mentre la mano sinistra afferra l’incavo popliteo. L’esaminatore effettua a questo punto l’extrarotazione della gamba. Il test è positivo se durante l’extrarotazione si verifica una sublussazione posteriore del piatto laterale della tibia rispetto al condilo femorale che viene percepita come un cedimento posteriore della tibia prossimale. L’esaminatore, a questo punto, estende il ginocchio trasmettendo un carico assiale e valgizzante al ginocchio. Durante l’estensione di ginocchio intorno ai 20° di flessione è possibile avvertire uno scatto (Jerk). Il test è effettuabile anche partendo in maniera inversa, cioè dalla posizione di estensione completa. È opportuno effettuare il test comparativo all’arto controlaterale per escludere casi di iperlassità rotazionale.

Valutazione dell’articolazione femoro-rotulea

• Test dello sfregamento passivo e attivo della rotula
  
  Il test dello sfregamento passivo della rotula si esegue a paziente supino, rilassato. L’esaminatore pone una mano sulla rotula esercitando una leggera pressione mentre con l’altra mano esegue una flessione di ginocchio. Il test è positivo se durante la flessione compare uno scricchiolio, segno di una crepitazione femoro-rotulea.  Poiché il test passivo può risultare molto doloroso si può optare per il test dello sfregamento attivo della rotula. Il paziente è seduto a bordo lettino che termina all’incavo popliteo ed esegue una estensione della gamba mentre l’esaminatore esercita una leggera pressione sulla rotula. Poiché l’attivazione è attiva in caso di dolore il paziente può interrompere il test:
  • Se la crepitazione avviene negli ultimi gradi di estensione potrebbe essere presente una sofferenza inferiore della rotula o superiore della troclea femorale.
  • Se la crepitazione avviene negli ultimi gradi di flessione, invece, la lesione è spesso nella porzione superiore della rotula e nella porzione inferiore della troclea femorale.

• Test del saliscendi

Il test del saliscendi è un test di semplice esecuzione. Ci si serve di un piccolo sgabello. Il paziente, all’impiedi, viene invitato a salire con la gamba del ginocchio che si vuole valutare sullo sgabello come se salisse uno scalino, per poi fare un passo indietro, quindi, scendere mentre l’esaminatore ricerca segni di crepitazione appoggiando il palmo della sua mano sulla regione rotulea.

• Traiettoria dinamica della rotula

Il paziente è seduto sul bordo del lettino, appoggiando fino all’incavo popliteo. Il ginocchio è flesso a 90°. L’esaminatore pone indice e pollice ai lati della rotula e chiede al paziente una estensione completa della gamba sulla coscia. Normalmente la traiettoria che compie la rotula sulla troclea femorale è leggermente deviata lateralmente sul fine corsa. Il test è positivo se si presenta una instabilità laterale marcata o nei casi più gravi quando lussa rispetto alla troclea femorale ad ogni estensione attiva della gamba sulla coscia (lussazione abituale della rotula).

• Test dello scorrimento della rotula

Il test dello scorrimento della rotula consente di misurare la mobilità passiva della rotula. Si esegue a estensione completa del ginocchio o a leggera flessione del ginocchio. L’esaminatore con indice e pollice spinge la rotula prima medialmente, poi lateralmente valutando l’escursione in entrambe le direzioni rispetto al femore distale. Nel caso in cui lo scorrimento risulta assai scarso il test è positivo. Occorre sempre effettuare un test comparativo con il ginocchio controlaterale.

• Test rotuleo dell’apprensione

Il test rotuleo dell’apprensione o t. di Fairbanks consente di valutare con un alto grado di attendibilità le condizioni di instabilità rotulea sintomatica (sublussazione e lussazione ricorrente). Il test è eseguito con il paziente sdraiato supino. L’esaminatore afferra la caviglia dell’arto preso in considerazione compiendo una abduzione e quando il ginocchio oltrepassa il bordo del lettino effettua una sua flessione. Con il pollice e l’indice dell’altra mano l’esaminatore esegue uno scorrimento laterale della rotula mentre flette il ginocchio. Se il paziente manifesta comportamenti di ansia, contrae il m. quadricipite e blocca in questo modo la flessione il test è positivo.

Test per il menisco

• Test di Childress o della camminata anserina

In questo test si chiede al paziente di camminare a papera, ovvero accasciato. Le problematiche meniscali specie quelle che colpiscono il terzo posteriore dei menischi danno una sintomatologia dolorosa quando il paziente sollevando l’arto sano, appoggia sull’arto sintomatico.

• Test di McMurray

Il test di McMurray si esegue con il paziente supino. Si chiede al paziente di flettere il ginocchio. Per valutare il menisco mediale l’esaminatore impugna il retropiede con la mano caudale ed extraruota il piede, applicando nel contempo un varo stress al ginocchio per comprimere il menisco mediale, con la mano craniale.  Il ginocchio viene quindi esteso passivamente mentre l’esaminatore palpa con l’indice della mano craniale la rima articolare mediale. Il test è positivo se il paziente lamenta un dolore localizzato alla rima articolare mediale e se l’esaminatore avverte uno scatto, o click,  in questa localizzazione, anche se questo segno risulta essere non sempre elicitabile e non sempre presente. Per valutare il menisco laterale, invece, l’esaminatore applica una forza in intrarotazione e valgismo con il ginocchio in iperflessione. In presenza di una rottura del menisco laterale, il paziente riferisce un dolore localizzato dalla rima articolare laterale, mentre il ginocchio viene esteso passivamente.

• Test di Apley

Il test di Apley si esegue con paziente in posizione prona con il ginocchio flesso a 90°. L’esaminatore appoggia il suo ginocchio a livello dell’incavo popliteo della gamba da esaminare per effettuare la distrazione del ginocchio mentre tiene con le mani la caviglia portandola in intra ed extrarotazione.  La seconda parte del test viene fatta in compressione, spingendo in basso il piede mentre l’esaminatore effettua l’intrarotazione e l’extrarotazione. Se il dolore è localizzato a livello mediale durante l’extrarotazione il menisco mediale sarà meritevole di approfondimento diagnostico circa una eventuale rottura. Se durante l’intrarotazione il dolore si localizza sulla rima articolare laterale bisognerà indagare, invece, una eventuale rottura del menisco laterale.

• Test dell’estensione passiva

Il test dell’estensione passiva, anche noto come test del rimbalzo, è capace di rilevare le rotture scomposte a manico di secchio che avvengono soprattutto a livello mediale. Il paziente in questo caso non riuscirà ed estendere completamente il ginocchio. Si chiede al paziente l’estensione attiva del ginocchio per poi forzare delicatamente e lentamente un altro po’ l’estensione.

• Test di Wilson

Il test di Wilson è un segno obiettivo di osteocondrite dissecante. Il paziente giace supino. L’esaminatore chiede al paziente di flettere il ginocchio. L’esaminatore intraruota passivamente il piede e poi estende completamente il ginocchio. Questa manovra è effettuata per spingere il legamento crociato anteriore contro la classica lesione dell’osteocondrite che è localizzata nella gola intercondiloidea sul versante laterale del condilo mediale femorale. Se positivo, il dolore è lamentato dal paziente fino a quando non viene allentata l’intrarotazione.