Test di Neer: come si esegue?

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Test di Neer
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Il test di Neer, o neer test, – così come il test di Hawkins, il test di Yocum e il painful arc – è una manovra valutativa volta ad identificare la presenza di conflitto subacromiale; quindi è considerato uno dei test di spalla più utilizzati in ambito medico riabilitativo. 

Altri test, quali empty canfull canlift offpatte test e rotazione esterna resistita, sono proposti da alcuni autori per individuare l’impingement subacromiale1–3, nonostante vengano normalmente classificati in letteratura come procedure cliniche per valutare i tendini della cuffia dei rotatori4,5. Effettivamente, varie teorie sostengono la diretta relazione tra problematiche di cuffia ed impingement6–8, tuttavia tra queste c’è discordanza e si è visto che il conflitto subacromiale non è l’unica causa di disturbi alla cuffia dei rotatori, così come lesioni o tendinopatie di tali muscoli non sono indicatori specifici di impingement4,5,9.

Test di Neer: cos’è?

Il test di Neer è un test ortopedico di spalla ideato dal medico Charles S. Neer per rilevare la presenza di conflitto subacromiale. La sua teoria sostiene che l’impingement si verifichi durante l’elevazione di spalla per il contatto tra la grande tuberosità dell’omero, il bordo anteriore dell’acromion e il legamento coraco-acromiale10. Perciò la manovra clinica che ha preso il suo nome riproduce tale movimento: mentre una mano del clinico stabilizza la scapola del paziente, l’altra porta l’omero in elevazione passiva sul piano scapolare, mantenendo la spalla ruotata internamente (pollice verso il basso) e il gomito esteso11. Comparsa di dolore tra 60 e 120 gradi di flessione anteriore indica positività, ossia presenza di conflitto subacromiale11. Ma è davvero così?

I dati di una revisione della letteratura abbastanza recente ci dicono che i valori di sensibilità e di specificità del Neer test sono, rispettivamente, 72% e 60%1. In tale sintesi sono stati inclusi studi che valutassero l’affidabilità di numerosi test clinici di spalla, in svariate patologie ed utilizzando reference standard diversi per verificare l’esito del test1. Quindi, nonostante i dati siano risultato di una metanalisi, vanno letti ed interpretati con cautela. In uno dei trial inclusi in tale revisione, effettuato su pazienti con dolore di spalla successivamente sottoposti a chirurgia, la sensibilità del test di Neer è risultata 81% e la specificità 54%3. All’artroscopia la prevalenza di impingement era del 29%, mentre la restante parte di soggetti presentava altre patologie di spalla: instabilità gleno-omerale, lesioni del cercine glenoideo, lesioni della cuffia dei rotatori, artrite acromion-claveare, capsulite adesiva3.  Tale risultato rispecchia quanto osservato da Macdonald e colleghi, i quali, confrontando l’esito del test con l’artroscopia, hanno osservato una correlazione tra la positività del Neer test e altre problematiche di spalla (artrosi, lesione SLAP, frattura di Bankart)12. Ciò significa che questa manovra diagnostica è risultata positiva anche in assenza di conflitto subacromiale. Tali informazioni dovrebbero metterci in guardia relativamente all’affidabilità del test: un esito positivo non conferma la presenza di impingement mentre un risultato negativo non ci permette di escludere questa sindrome.

La riproducibilità inter-operatore del test di Neer risulta bassaKappa Coefficient 0.403. Questo vuol dire che il risultato della manovra eseguita da un clinico è spesso (nel 60% dei casi) diverso da quello ottenuto da un suo collega.

Test di Neer: utile come test diagnostico?

Le scarse proprietà psicometriche messe in luce rendono questa procedura valutativa poco affidabile. Ciò vale anche per altri test ortopedici di spalla, nella fattispecie quelli che richiedono una tecnica di esecuzione precisa e un’interpretazione soggettiva – come il test di Neer, test di Hawkins, test di Yocum – per la possibile sostanziale variabilità inter-operatore dei risultati13

Se la teoria del dottor Neer – e la sua tradizionale interpretazione clinica – sosteneva che durante l’esecuzione della manovra da lui ideata si andasse ad evocare il dolore del paziente riproducendo il segno di conflitto esterno tra la grande tuberosità dell’omero e la superficie antero-inferiore dell’acromion10,14, studi successivi negano tale meccanismo. Anzi, secondo alcuni, se durante l’elevazione di spalla si verificasse un contatto tra acromion e testa dell’omero, questo avverrebbe internamente, attraverso la glena15. Altri ritengono che la flessione anteriore, quando eseguita sul piano scapolare, non causi contatto tra acromion e cuffia dei rotatori16, e ai gradi completi di movimento difficilmente porti alla compressione della cuffia dei rotatori sotto l’acromion17. Tale contatto non viene provocato dal Neer test in soggetti con spalle sane15 e, più in generale, non c’è evidenza che questa manovra diminuisca lo spazio tra acromion e tendini della cuffia, al contrario sembrerebbe che ne aumenti la distanza15. Pare, dunque, che il costrutto patoanatomico alla base del test di Neer non sia solido, o almeno che ci sia poca chiarezza relativamente a quali strutture siano coinvolte nell’impingement subacromiale, e come. 

Anche per quanto riguarda la sindrome da conflitto subacromiale – che il Neer test vorrebbe individuare – c’è discordanza in letteratura. La forma dell’acromion influisce sull’insorgenza di impingement? L’irritazione data dallo sfregamento contro l’acromion porta a tendinite e/o borsite? Quale area del tendine è maggiormente interessata? Come evolve la patologia? A tutte queste domande si trovano risposte disparate, non ancora concordi, tuttavia le evidenze scientifiche più recenti sembrano non supportare il modello patoanatomico della sindrome da conflitto subacromiale18,19.

Conclusioni

Il livello di affidabilità del test di Neer si è dimostrato non essere accettabile20, e le basi anatomiche su cui è stato costruito non valide21. Allo stesso tempo, la patologia di spalla che tale manovra valutativa dovrebbe diagnosticare probabilmente non esiste, oppure l’etichetta diagnostica con cui viene definita non è corretta, dal momento che non siamo sicuri si realizzi un vero conflitto subacromiale19

Per comprendere, quindi, la problematica di spalla a cui siamo di fronte dovremmo incentrare la nostra valutazione non tanto sui test ortopedici, quanto su un’anamnesi approfondita ed un attento esame obiettivo. Le informazioni raccolte in questi momenti ci permetteranno, infatti, di riconoscere innanzitutto la presenza – o l’assenza – di patologie gravi e successivamente di individuare, per esclusione, il disturbo del paziente.

Bibliografia

1.        Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual testsBr J Sports Med. 2012;46(14):964-978. doi:10.1136/bjsports-2012-091066

2.        Johansson K, Ivarson S. Intra- and interexaminer reliability of four manual shoulder maneuvers used to identify subacromial painMan Ther. 2009;14(2):231-239. doi:10.1016/j.math.2008.03.003

3.        Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Reliability and Diagnostic Accuracy of 5 Physical Examination Tests and Combination of Tests for Subacromial ImpingementArch Phys Med Rehabil. 2009;90(11):1898-1903. doi:10.1016/j.apmr.2009.05.015

4.        Ferenczi A, Ostertag A, Lasbleiz S, et al. Reproducibility of sub-acromial impingement tests, including a new clinical manoeuverAnn Phys Rehabil Med. 2018;61(3):151-155. doi:10.1016/j.rehab.2018.01.005

5.        Beaudreuil J, Nizard R, Thomas T, et al. Contribution of clinical tests to the diagnosis of rotator cuff disease: A systematic literature reviewJt Bone Spine. 2009;76(1):15-19. doi:10.1016/j.jbspin.2008.04.015

6.        Bigliani LU, Levine WN. Subacromial impingement syndromeJ Bone Jt Surg Am. 1997;79:1854-1868.

7.        Thigpen CA, Padua DA, Morgan N, Al. E. Scapular kinematics during supraspinatus rehabilitation exercise: a comparison of full-can versus empty-can techniquesAm J Sport Med. 2006;34:644-652.

8.        Nho SJ, Yadav H, Shindle MK. Rotator cuff degeneration: etiology and pathogenesisAm J Sports Med. 2008;36:987-993.

9.        Beaudreuil J. Reply to the letter by Silva about the review entitled “Contri- bution ofclinical tests to the diagnosis ofrotator cuffdisease: A systematic literature review.” Jt Bone Spine. 2009;76(5):577. doi:10.1016/j.jbspin.2009.05.010

10.      Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulderJ Bone Jt Surg. 1972;54:41-50.

11.      Neer CS. Impingement lesionsClin Orthop Relat Res. 1983;173:70-77.

12.      Macdonald PB, Clark P, Sutherland K. An analysis of the diagnostic accuracy of the Hawkins and Neer subacromial impingement signsJ Shoulder Elb Surg. 2000;9(4):299-301. doi:10.1067/mse.2000.106918

13.      de Winter AF, Jans MP, Scholten RJ, et al. Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of disagreementAnn Rheum Dis. 1999;58:272e7. doi:10.11817/j.issn.1672-7347.2020.190276

14.      Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletesAm J Sports Med. 1980;8(3):151-158. doi:10.1016/S0278-5919(05)70265-9

15.      Roberts CS, Davila JN, Hushek SG, Tillett ED, Corrigan TM. Magnetic resonance imaging analysis of the subacromial space in the impingement sign positions. J Shoulder Elb Surg. 2002;11(6):595-599. doi:10.1067/mse.2002.127095

16.      Edelson G, Teitz C. Internal impingement in the shoulderJ Shoulder Elb Surg. 2000;9(4):308-315. doi:10.1067/mse.2000.105449

17.      Flatow E, Soslowsky LJ, Ticker JB, et al. Excursion of the rotator cuff under the acromionAm J Sport Med. 1994;22:779-788.

18.      Papadonikolakis A, McKenna M, Warme W, Martin BI, Matsen FA. Published evidence relevant to the diagnosis of impingement syndrome of the shoulderJ Bone Jt Surg Am. 2011;93(19):1827-1832.

19.      Lewis JS. Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion? Phys Ther Rev. 2011;16(5):388-398. doi:10.1179/1743288X11Y.0000000027

20.      May S, Chance-Larsen K, Littlewood C, Lomas D, Saad M. Reliability of physical examination tests used in the assessment of patients with shoulder problems: A systematic reviewPhysiotherapy. 2010;96(3):179-190. doi:10.1016/j.physio.2009.12.002

21.      Green R, Shanley K, Taylor NF, Perrott M. The anatomical basis for clinical tests assessing musculoskeletal function of the shoulderPhys Ther Rev. 2008;13(1):17-24. doi:10.1179/174328808X251966