Test di Neer: come si esegue?

Il test di Neer, o neer test, – così come il test di Hawkins, il test di Yocum e il painful arc – è una manovra valutativa volta ad identificare la presenza di conflitto subacromiale; quindi è considerato uno dei test di spalla più utilizzati in ambito medico riabilitativo. 

Altri test, quali empty can, full can, lift off, patte test e rotazione esterna resistita, sono proposti da alcuni autori per individuare l’impingement subacromiale^1–3, nonostante vengano normalmente classificati in letteratura come procedure cliniche per valutare i tendini della cuffia dei rotatori^4,5. Effettivamente, varie teorie sostengono la diretta relazione tra problematiche di cuffia ed impingement^6–8, tuttavia tra queste c’è discordanza e si è visto che il conflitto subacromiale non è l’unica causa di disturbi alla cuffia dei rotatori, così come lesioni o tendinopatie di tali muscoli non sono indicatori specifici di impingement^4,5,9.

Test di Neer: cos’è?

Il test di Neer è un test ortopedico di spalla ideato dal medico Charles S. Neer per rilevare la presenza di conflitto subacromiale. La sua teoria sostiene che l’impingement si verifichi durante l’elevazione di spalla per il contatto tra la grande tuberosità dell’omero, il bordo anteriore dell’acromion e il legamento coraco-acromiale¹⁰. Perciò la manovra clinica che ha preso il suo nome riproduce tale movimento: mentre una mano del clinico stabilizza la scapola del paziente, l’altra porta l’omero in elevazione passiva sul piano scapolare, mantenendo la spalla ruotata internamente (pollice verso il basso) e il gomito esteso¹¹. Comparsa di dolore tra 60 e 120 gradi di flessione anteriore indica positività, ossia presenza di conflitto subacromiale¹¹. Ma è davvero così?

I dati di una revisione della letteratura abbastanza recente ci dicono che i valori di sensibilità e di specificità del Neer test sono, rispettivamente, 72% e 60%¹. In tale sintesi sono stati inclusi studi che valutassero l’affidabilità di numerosi test clinici di spalla, in svariate patologie ed utilizzando reference standard diversi per verificare l’esito del test¹. Quindi, nonostante i dati siano risultato di una metanalisi, vanno letti ed interpretati con cautela. In uno dei trial inclusi in tale revisione, effettuato su pazienti con dolore di spalla successivamente sottoposti a chirurgia, la sensibilità del test di Neer è risultata 81% e la specificità 54%³. All’artroscopia la prevalenza di impingement era del 29%, mentre la restante parte di soggetti presentava altre patologie di spalla: instabilità gleno-omerale, lesioni del cercine glenoideo, lesioni della cuffia dei rotatori, artrite acromion-claveare, capsulite adesiva³.  Tale risultato rispecchia quanto osservato da Macdonald e colleghi, i quali, confrontando l’esito del test con l’artroscopia, hanno osservato una correlazione tra la positività del Neer test e altre problematiche di spalla (artrosi, lesione SLAP, frattura di Bankart)¹². Ciò significa che questa manovra diagnostica è risultata positiva anche in assenza di conflitto subacromiale. Tali informazioni dovrebbero metterci in guardia relativamente all’affidabilità del test: un esito positivo non conferma la presenza di impingement mentre un risultato negativo non ci permette di escludere questa sindrome.

La riproducibilità inter-operatore del test di Neer risulta bassa: Kappa Coefficient 0.40³. Questo vuol dire che il risultato della manovra eseguita da un clinico è spesso (nel 60% dei casi) diverso da quello ottenuto da un suo collega.

Test di Neer: utile come test diagnostico?

Le scarse proprietà psicometriche messe in luce rendono questa procedura valutativa poco affidabile. Ciò vale anche per altri test ortopedici di spalla, nella fattispecie quelli che richiedono una tecnica di esecuzione precisa e un’interpretazione soggettiva – come il test di Neer, test di Hawkins, test di Yocum – per la possibile sostanziale variabilità inter-operatore dei risultati¹³. 

Se la teoria del dottor Neer – e la sua tradizionale interpretazione clinica – sosteneva che durante l’esecuzione della manovra da lui ideata si andasse ad evocare il dolore del paziente riproducendo il segno di conflitto esterno tra la grande tuberosità dell’omero e la superficie antero-inferiore dell’acromion^10,14, studi successivi negano tale meccanismo. Anzi, secondo alcuni, se durante l’elevazione di spalla si verificasse un contatto tra acromion e testa dell’omero, questo avverrebbe internamente, attraverso la glena¹⁵. Altri ritengono che la flessione anteriore, quando eseguita sul piano scapolare, non causi contatto tra acromion e cuffia dei rotatori¹⁶, e ai gradi completi di movimento difficilmente porti alla compressione della cuffia dei rotatori sotto l’acromion¹⁷. Tale contatto non viene provocato dal Neer test in soggetti con spalle sane¹⁵ e, più in generale, non c’è evidenza che questa manovra diminuisca lo spazio tra acromion e tendini della cuffia, al contrario sembrerebbe che ne aumenti la distanza¹⁵. Pare, dunque, che il costrutto patoanatomico alla base del test di Neer non sia solido, o almeno che ci sia poca chiarezza relativamente a quali strutture siano coinvolte nell’impingement subacromiale, e come. 

Anche per quanto riguarda la sindrome da conflitto subacromiale – che il Neer test vorrebbe individuare – c’è discordanza in letteratura. La forma dell’acromion influisce sull’insorgenza di impingement? L’irritazione data dallo sfregamento contro l’acromion porta a tendinite e/o borsite? Quale area del tendine è maggiormente interessata? Come evolve la patologia? A tutte queste domande si trovano risposte disparate, non ancora concordi, tuttavia le evidenze scientifiche più recenti sembrano non supportare il modello patoanatomico della sindrome da conflitto subacromiale^18,19.

Conclusioni

Il livello di affidabilità del test di Neer si è dimostrato non essere accettabile²⁰, e le basi anatomiche su cui è stato costruito non valide²¹. Allo stesso tempo, la patologia di spalla che tale manovra valutativa dovrebbe diagnosticare probabilmente non esiste, oppure l’etichetta diagnostica con cui viene definita non è corretta, dal momento che non siamo sicuri si realizzi un vero conflitto subacromiale¹⁹. 

Per comprendere, quindi, la problematica di spalla a cui siamo di fronte dovremmo incentrare la nostra valutazione non tanto sui test ortopedici, quanto su un’anamnesi approfondita ed un attento esame obiettivo. Le informazioni raccolte in questi momenti ci permetteranno, infatti, di riconoscere innanzitutto la presenza – o l’assenza – di patologie gravi e successivamente di individuare, per esclusione, il disturbo del paziente.