Claudicatio vascolare

La claudicatio intermittens, o claudicatio vascolare, rappresenta il sintomo cardine della malattia arteriosa periferica (PAD), condizione in cui c’è un’ostruzione totale o parziale dei vasi che forniscono sangue dal cuore alla periferia e ciò riduce l’afflusso di sangue agli arti inferiori. Il risultato è un dolore muscolare evocato dallo sforzo, tipicamente alla marcia, che scompare con il riposo (1,2).

Nonostante la sua apparente semplicità clinica, la claudicatio rappresenta una manifestazione visibile di una malattia sistemica piuttosto complessa, spesso associata ad aterosclerosi generalizzata (un indurimento di un’arteria dovuto alla formazione di una placca ateromasica (3)), e quindi ad un aumentato rischio di eventi cardiovascolari maggiori come infarto e ictus (4).

La PAD colpisce principalmente gli arti inferiori e interessa circa il 7% delle persone tra i 55 e i 59 anni, con un incremento progressivo legato all’età che arriva a coinvolgere quasi il 25% degli individui tra i 95 e i 99 anni (5). È, inoltre, un alto predittore di mortalità: è stato riportato che la PAD causa un aumento del 60% del rischio di mortalità per tutte le cause, del 96% dei decessi cardiovascolari, del 45% del rischio di sviluppare coronaropatie e del 35% del rischio di sviluppare una malattia cerebrovascolare (6).
Un aspetto importante da notare che dal 20 al 50% dei soggetti con PAD non presenta sintomi clinici evidenti; tuttavia, quando la perfusione non è più sufficiente a soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti, compaiono i sintomi tipici della malattia (7).

La PAD è stata classificata da Fontaine e da Rutherford in diversi stadi e gradi.

Dal punto di vista del fisioterapista e del medico, riconoscere la claudicatio precocemente è cruciale: permette di impostare un percorso diagnostico efficace, impostare un programma riabilitativo basato su esercizio mirato e prevenire complicanze invalidanti.

Tipologia di paziente

Il paziente con disturbo arterioso periferico è in genere un adulto o anziano con fattori di rischio cardiovascolare noti: storia personale o familiare di patologie cardiovascolari (8), soggetto fumatore (9) o sedentario, storia di diabete mellito (10), ipertensione, dislipidemia, insufficienza renale (7), uso di farmaci beta-bloccanti (7).

Il dolore è tipicamente localizzato al polpaccio, ma può interessare anche la coscia o i glutei in base al livello dell’occlusione arteriosa (aorto-iliaca, femorale o poplitea). Si tratta di un dolore acuto, spesso descritto come pulsante o crampiforme. Possono presentarsi anche parestesie e intorpidimento, sensazione di fatica muscolare, alterazioni cutanee (come pallore, cianosi, rossore) e del letto ungueale, cambiamenti della temperatura corporea, possibile presenza di edema, lesioni trofiche, tempo di riempimento capillare >3 secondi e polsi periferici ridotti o assenti. Per questo motivo è fondamentale confrontare sempre i due lati ed effettuare un esame accurato dell’apparato tegumentario e neurovascolare periferico (1). È importante ricordare che molti pazienti con PAD sono asintomatici, o presentano sintomi atipici come dolore diffuso, crampi notturni, debolezza, che ritardano la diagnosi (11).

In molti casi, il soggetto riferisce una progressiva riduzione della distanza di marcia nel tempo: inizialmente può camminare centinaia di metri prima dell’insorgenza del dolore, ma con l’avanzare della malattia il fastidio compare dopo pochi passi (12).

Patofisiologia

La claudicatio intermittens rappresenta la manifestazione funzionale dell’insufficienza arteriosa cronica degli arti inferiori. Il meccanismo primario è l’aterosclerosi(13,14), che causa stenosi e una progressiva riduzione del flusso ematico distale.
Durante l’attività muscolare, la richiesta di ossigeno aumenta, ma l’apporto non riesce a soddisfarla, determinando così un’ischemia relativa. Il risultato è un accumulo di metaboliti vasodilatatori e acidi, come lattato e adenosina, che stimolano i nocicettori muscolari e generano il dolore (2,15). Si tratta di una risposta adattativa, quasi “di sopravvivenza”, in cui i tessuti ischemici riducono il proprio consumo di ossigeno per far fronte alla scarsa disponibilità.

Con il tempo, il muscolo ischemico subisce alterazioni strutturali e metaboliche: riduzione delle fibre ossidative, disfunzione mitocondriale e aumentata produzione di specie reattive dell’ossigeno (15).
Questi cambiamenti spiegano perché, anche dopo una rivascolarizzazione tecnicamente efficace, molti pazienti continuano a presentare ridotta performance muscolare.

La distinzione tra una PAD asintomatica (16) e la claudicatio intermittens dipende principalmente da tre fattori: il livello di attività fisica del soggetto, l’estensione del processo aterosclerotico e la capacità del sistema vascolare di creare circoli collaterali. Come suggerisce il termine latino claudicare (“zoppicare”), i sintomi si manifestano solo durante lo sforzo e regrediscono con il riposo entro 5-10 minuti (17), rendendo la condizione “intermittente” per definizione. Paradossalmente, l’attività fisica che scatena il dolore rappresenta anche lo strumento più efficace per contrastare la progressione della malattia (18).

Diagnosi differenziale

La claudicatio vascolare va distinta da altre condizioni che possono causare dolore da sforzo agli arti inferiori, in particolare dalla claudicatio neurogena dovuta a stenosi lombare e dalle mialgie da cause ortopediche o metaboliche (14,19).

Altre patologie associate a sintomi alle gambe, come stenosi spinale, radicolopatie lombosacrali, neuropatie periferiche, artrosi, insufficienza venosa cronica e traumi ossei o legamentosi, possono mimare o anche sovrapporsi alla malattia arteriosa periferica (18,20,21). Una diagnosi differenziale accurata è fondamentale per evitare trattamenti inappropriati e indirizzare correttamente il paziente allo specialista vascolare quando necessario.

Nella pratica clinica, il fisioterapista può incontrare sia pazienti con PAD nota sia con PAD non ancora diagnosticata. Con l’evoluzione della professione verso una maggiore autonomia, diventa essenziale saper riconoscere precocemente i segni di una PAD non identificata, garantendo la sicurezza del paziente e l’invio tempestivo al medico.

Alcuni segnali d’allarme richiedono un invio urgente allo specialista vascolare sono: comparsa acuta delle “sei P”, dolore a riposo al piede da oltre due settimane, ulcere che non guariscono, presenza di cancrena. I pazienti con polsi periferici ridotti, dolore atipico o claudicatio non ancora indagata, dovrebbero invece essere indirizzati al medico di base o ai servizi territoriali.

Il fisioterapista ha inoltre un ruolo chiave nel monitorare l’evoluzione clinica del paziente e favorire una diagnosi tempestiva in caso di peggioramento clinico, oltre ad essere la figura responsabile della prescrizione e gestione dell’esercizio terapeutico nei pazienti con PAD.

Elementi anamnestici

In anamnesi bisogna indagare:

• Fattori di rischio: fumo, diabete, dislipidemia, ipertensione, patologie cardiovascolari concomitanti.
• Caratteristiche del dolore: sede, intensità, modalità d’insorgenza e regressione.
• Distanza di marcia: quanti metri riesce a percorrere prima del dolore (importante anche per monitorare i miglioramenti).
• Eventuali sintomi associati: freddo agli arti, pallore, formicolii, ulcere trofiche.

Un elemento chiave è la reversibilità del dolore con il riposo: il dolore ischemico muscolare tipicamente scompare entro 5-10 minuti dall’interruzione dello sforzo (4).

Esame obiettivo e valutazione

L’esame obiettivo si concentra sulla valutazione vascolare periferica. I principali step comprendono:

1. Ispezione: bisogna ricercare la presenza di cute secca, pallore, ridotta crescita di peli nell’area ischemica, atrofia muscolare della muscolatura coinvolta, eventuali ulcere trofiche.
2. Palpazione dei polsi periferici: possono risultare ridotti o assenti. Tra tutti i reperti clinici, questo è l’elemento più importante nella prima inquadratura del paziente. Quando i polsi femorali non sono palpabili, è più probabile che il problema riguardi il tratto aorto-iliaco, cioè la zona di afflusso del sangue. Al contrario, se il polso femorale è presente ma risultano deboli o assenti il popliteo o i polsi distali (tibiale posteriore e pedidio), il sospetto si sposta verso una malattia dell’efflusso, in particolare femoro-poplitea e/o tibiale (22–24).
3. Misurazione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca per monitorare il profilo cardiovascolare
4. Auscultazione di soffi vascolari con fonendoscopio
5. Test di Buerger: può essere eseguito o attraverso l’elevazione dell’arto a 45° fino a comparsa di pallore, seguita da iperemia reattiva; oppure mantenendo gli arti inferiori in elevazione per 2 minuti, facendoli poi penzolare oltre il bordo del letto per osservare la presenza di iperemia reattiva (25).

Dal punto di vista strumentale, la misurazione dell’ABI (Ankle-Brachial Index) rappresenta lo standard diagnostico non invasivo: viene calcolato per ciascuna gamba dividendo la pressione sistolica più elevata dell’arteria tibiale posteriore o dorsale del piede per la pressione sistolica più elevata dell’arteria brachiale destra o sinistra. Un valore < 0,9 è indicativo di PAD (18,26).

Nei centri specializzati si può ricorrere a eco-Doppler, angio-TC o angio-RM per localizzare con precisione il livello della stenosi.

Nel contesto fisioterapico, la valutazione funzionale tramite test del cammino su treadmill è utile per quantificare la distanza percorsa fino all’insorgenza del dolore e per valutare i progressi dopo l’intervento riabilitativo (2).

Trattamento

La gestione iniziale della claudicatio intermittens prevede innanzitutto una ottimizzazione della terapia medica e il controllo dei principali fattori di rischio, come ipertensione, diabete e dislipidemia, insieme alla cessazione del fumo (7,23,24,28). A questi interventi generali si affianca la gestione specifica per la PAD, che comprende l’assunzione quotidiana di aspirina e la terapia con statine, che riducono rispettivamente gli eventi cardiovascolari e la progressione dell’aterosclerosi. L’altro elemento centrale della prima linea di trattamento è l’avvio di un programma di terapia fisica supervisionata (SET) (29).

Come passo successivo, nei pazienti che lo possono assumere, si considera l’introduzione del cilostazolo e del naftidrofurile (30,31),
Infine, nei casi in cui la terapia medica sia stata ottimizzata e il programma di esercizio supervisionato completato senza miglioramento significativo dei sintomi, si può prendere in considerazione una procedura di rivascolarizzazione.

Terapia fisica supervisionata (SET)

La SET prevede sessioni di 30–45 minuti, almeno 3 volte a settimana per minimo 12 settimane, con camminate fino a dolore moderato seguite da pause di recupero (22,32); anche se per quanto riguarda il dosaggio degli esercizi ci sono differenze tra le linee guida perché molti pazienti, soprattutto nelle prime settimane, potrebbero non raggiungere questi obiettivi e il percorso riabilitativo deve essere impostato con un criterio di progressione graduale. Studi clinici mostrano che ci sono miglioramenti significativi nella distanza percorsa, nella qualità di vita, nella salute mentale e nella funzione endoteliale (31), ma non risultano variazioni significative dell’ABI.

Per favorire una diffusione più ampia della SET, la Society of Vascular Surgery ha sviluppato una applicazione per smartphone che facilita l’interazione tra pazienti, medici, fisioterapisti, allenatori e tutto il team multidisciplinare coinvolto. L’obiettivo è migliorare l’aderenza e la qualità del programma domiciliare.

L’impatto reale di questo strumento, così come i risultati a lungo termine, deve però ancora essere confermato da studi dedicati.

I programmi di SET per persone con PAD devono essere adattati alle caratteristiche individuali, considerando durata, intensità, frequenza e rapporto lavoro-riposo. La letteratura disponibile fornisce comunque indicazioni utili per definire questi parametri.

(33)
L’obiettivo è portare gradualmente il paziente a raggiungere 30–45 minuti complessivi di camminata su tapis roulant per ogni sessione. L’intensità consigliata è quella che induce un lieve dolore da claudicatio entro circa 5 minuti, e un dolore da moderato a moderatamente intenso entro 10 minuti, dopodiché si effettua una pausa finché il fastidio non scompare del tutto. I principali RCT che hanno riportato miglioramenti significativi nella capacità di cammino utilizzavano un protocollo di 3 sessioni settimanali (32).

Per quanto riguarda la scelta dell’attività, la camminata rimane l’opzione più efficace per migliorare la capacità di deambulazione, mentre modalità alternative come il ciclismo o l’esercizio aerobico per gli arti superiori sembrano favorire maggiormente il miglioramento della fitness cardiorespiratoria.

Per quanto riguarda l’intensità, l’esercizio a bassa intensità può offrire benefici simili a quello ad alta intensità, purché la durata complessiva dell’allenamento venga aumentata per garantire un’esposizione equivalente allo stimolo.
È stato osservato anche che utilizzare come obiettivo l’avvicinarsi al dolore quasi massimale, piuttosto che fermarsi ai primi segni di fastidio, determina miglioramenti più evidenti sia nella distanza alla comparsa del dolore sia nella distanza massimale.
Tuttavia, va ricordato che questi dati derivano principalmente da protocolli su tapis roulant basati sul tempo al dolore massimale, che potrebbero sottostimare i vantaggi reali nelle attività quotidiane, generalmente svolte a intensità submassimale (34,35).
Di conseguenza, è opportuno orientare il programma verso un piano personalizzato, costruito sulle esigenze e sugli obiettivi specifici del paziente (36).

Quando la terapia SET non è disponibile, si può prendere in considerazione una terapia fisica alternativa non supervisionata. Ai pazienti possono essere prescritti programmi di camminata chiari, facilmente seguibili a casa e progettati per ottenere gli stessi risultati funzionali della terapia SET tradizionale(37).

I test funzionali e questionari specifici e generali più utilizzati per la valutazione di pazienti con PAD sono:

In caso di fallimento della terapia conservativa o di ischemia critica, si ricorre a angioplastica o bypass chirurgico, preferibilmente dopo valutazione multidisciplinare. Le attuali linee guida professionali suggeriscono che i pazienti con claudicatio intermittens siano trattati con un approccio conservativo (ovvero con terapie di prima e seconda linea come descritto sopra) per un minimo di 3-6 mesi prima di prendere in considerazione la rivascolarizzazione.

Prognosi

La prognosi della claudicatio intermittens dipende principalmente dal controllo dei fattori di rischio sistemici più che dall’evoluzione locale.
Solo una minoranza dei pazienti (15–20%) progredisce verso ischemia critica o amputazione, ma il rischio di eventi cardiovascolari è 3–6 volte superiore rispetto alla popolazione generale (2,47).

Per questo motivo, la gestione deve essere multidisciplinare, coinvolgendo medico di base, angiologo, fisioterapista e, quando opportuno, lo specialista in riabilitazione vascolare.
Un percorso di riabilitazione vascolare strutturata, associata ad un’adeguata educazione sanitaria e al monitoraggio periodico dell’ABI, rappresenta la strategia più efficace per migliorare sia la prognosi sia la qualità di vita del paziente (29).