Discinesia Scapolare: è davvero un problema?

Ecco una guida per il fisioterapista su valutazione e gestione della Discinesia Scapolare.

La discinesia scapolare è comunemente intesa come una disfunzione in cui la scapola segue una cinetica impropria durante l’esecuzione di movimenti dell’articolazione-gleno omerale. Nell’arco del tempo è stata associata a condizioni dolorose di spalla in un’ottica di approccio clinico puramente biomeccanico, si è sostenuto inoltre potesse incidere sull’efficienza del complesso articolare spalla.

Cosa si intende quando si parla di discinesia scapolare?

La discinesia scapolare si definisce come un’alterazione della normale posizione o del movimento della scapola durante i movimenti dell’articolazione gleno omerale [1].

Difatti Dis (alterazione di) cinesia (movimento) si riferisce ad una perdita del normale controllo motorio che annovera molteplici cause strutturali, come frattura di clavicola, cifosi toracica o instabilità articolare relativa all’acromion-claveare o cause neurologiche, quali ad esempio le paralisi del nervo accessorio spinale o toracico lungo. La discinesia scapolo toracica include tra i fattori eziologici anche i tessuti molli, con particolare attenzione a “stiffness” di piccolo pettorale e capo breve del bicipite, che potrebbero accentuare un tilt anteriore e protrazione, o ancora può essere presente in soggetti che mostrano un GIRD (gleno internal rotation deficit).

In letteratura si è parlato anche di “SICK” scapular syndrome [3], che è l’acronimo di Scapular malposition, Inferior medial border prominence, Coracoid pain and malposition e dysKinesis of scapular movement, come una condizione che potesse causare problematiche di spalla.

Bene! Ora la domanda sorge spontanea: cosa intendiamo quando parliamo di “normale posizione della scapola”?

E che posizione o movimento dovrebbe seguire la scapola in condizioni cosiddette “normali”?

Per rispondere a queste domande Kibler et al. [4] hanno provato a classificare in 4 patterns principali la discinesia. Discinesia scapolare, classificazione secondo Kibler:

  • Tipo 1: identificata come una prominenza dell’angolo infero-mediale di scapola con perdita di controllo scapolare su un asse orizzontale parallelo alla spina scapolare;
  • Tipo 2: rappresentata dalla prominenza dell’intero margine mediale della scapola;
  • Tipo 3: situazione in cui il bordo superiore della scapola resta elevato e si associa un’anteriorizzazione;
  • Tipo 4: condizione di simmetria scapolare in cui anche durante i movimenti viene osservata una rotazione simmetrica [4].

Sulla posizione scapolare a riposo non esiste un consensus ad oggi che stabilisca una posizione definita “normale”.

Discinesia scapolo toracica: come la valutiamo clinicamente?

La valutazione clinica può essere basata sulla misurazione su un singolo piano con inclinometro, su alcuni criteri osservazionali o su manovre di modifica manuale come il SAT (scapular assistance test) o attiva come lo SRT (scapular retractionreposition test). Questi test di valutazione clinica però, dopo essere stati studiati in termini di precisione e affidabilità inter-esaminatore, sembrano non aver raggiunto dei risultati soddisfacenti. Di conseguenza ad oggi il metodo consigliato dal Consensus Meeting in pratica clinica per la valutazione della discinesia scapolo toracica è quello del “Yes or No”, relativo allo Scapular Dyskinesis Test (SDTs), in cui si evidenzia o meno la presenza di un’alterazione senza far conto delle classificazioni proposte negli anni precedenti. Questo metodo rende migliore l’affidabilità inter-esaminatore e probabilmente è anche più funzionale in pratica clinica, difatti con l’utilizzo di questa modalità il professionista interessato dovrà semplicemente capire se risulta presente o meno un’alterazione di movimento o posizione, senza far riferimento ad una classificazione specifica in quanto non affidabile clinicamente. Ad oggi, il razionale dei test per valutare una discinesia scapolare pare limitarsi al valutare la presenza o meno della stessa discinesia scapolo omerale.

Esecuzione del scapular retraction test

Dunque, una volta che sappiamo per certo che è presente una discinesia scapolo toracica sarà sicuramente una condizione correlata al dolore?

Si è fortemente sostenuto durante gli anni che la discinesia potesse essere causa di dolore di spalla, ad oggi però facendo riferimento alle evidenze presenti in letteratura come la revisione sistematica di E. Ratcliffe del 2014 [8], si rimettono in discussione le affermazioni sulla causalità di dolore. Difatti prendendo in analisi più trials clinici che comprendono soggetti sia sintomatici che asintomatici, lo studio non riesce a riscontare prove sufficienti sulla correlazione tra posizione scapolare e dolore nella sindrome da conflitto subacromiale, perché anche soggetti asintomatici mostravano alterazioni nel movimento scapolo omerale.

Questo perché ogni paziente si adatta in ottica multiplanare in modo il più possibile funzionale per se stesso e l’adattamento sui movimenti scapolari è influenzato da fattori come età, sesso, piano di movimento, fatica, braccio dominante ecc… (Infatti, se si pensa ai soggetti con GIRD come i lanciatori professionisti nel baseball, si può notare come in realtà essi non sviluppino per forza dolore, ma come l’alterazione resti un adattamento del distretto spalla ad un task specifico). Inoltre in uno studio osservazionale su nuotatori senza dolore di spalla valutando prima e durante dell’allenamento il movimento scapolo toracico si è osservato come con l’insorgere della fatica fisica, la scapola si adattava in maniera “anormale” durante il movimento pur in assenza di dolore [9].

Ad oggi la letteratura ci dice che la discinesia scapolo omerale si riscontra in correlazione a molte patologie, ma “ancora non conosciamo la precisa relazione tra patologia e discinesia scapolo toracica perché. a seconda della patologia, potrebbe essere causa o conseguenza” [10]. In caso di paralisi del nervo probabilmente sarà una conseguenza, in caso di problematiche di cuffia dei rotatori o instabilità multidirezionale di spalla può essere sia causa sia conseguenza, ma non è possibile definire una correlazione diretta.

Anche se si pensa al dolore, si sa con certezza che ci si riferisce ad “un’esperienza multisensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno” (definizione IASP), in una visione sempre più biopsicosociale del paziente. Pertanto, risulta limitante e non idoneo associare il dolore ad una sola alterazione di movimento o posizione in mancanza di evidenze.

Dobbiamo correggere la discinesia scapolare?

Molti autori si sono chiesti se avesse senso trattare la discinesia scapolo toracica, alcuni studi riportano come in condizioni di spalla dolorosa lavorando con un programma di esercizio rivolto al controllo motorio scapolare ne conseguono degli ottimi risultati in termini di dolore ma “non sono apprezzabili differenze nella cinematica scapolare” [11]. Cosa significa? Al momento non sono presenti evidenze che dimostrino una capacità di cambiare il posizionamento scapolare o un’alterazione di movimento, restano però evidenti i risultati positivi su outcome come dolore o funzione di un programma di esercizio focalizzato sul controllo motorio scapolare.

È importante sottolineare, inoltre, come clinicamente l’utilizzo dei test mirati a valutare il coinvolgimento del movimento scapolare nella condizione clinica del paziente, ad esempio attraverso una modifica del sintomo, sia una pratica utile che indica la necessità di includere la scapola nel percorso terapeutico!

Conclusione

Stando alle evidenze presenti ad oggi, essere in presenza di discinesia scapolare non è sinonimo di patologia ma può rappresentare un adattamento funzionale. Nella pratica clinica ha senso concentrarsi sulla discinesia scapolo omerale e programmare esercizi terapeutici rivolti al miglioramento del controllo motorio se dai test risulta essere coinvolta nella sintomatologia dolorosa.