Esame obiettivo della spalla

Numerosi sono gli infortuni e i disturbi che possono colpire la spalla, spesso manifestandosi con sintomi e disabilità simili, il che può rendere difficile la diagnosi per il clinico. Per questo motivo, un esame obiettivo della spalla accurato è essenziale per comprendere a fondo la causa del problema e per strutturare un piano di trattamento efficace e mirato. L’esame obiettivo deve essere guidato dalle informazioni raccolte durante l’anamnesi iniziale con il paziente. È fondamentale, ad esempio, determinare se il dolore alla spalla è comparso a seguito di un evento traumatico, come un infortunio sportivo, o se è insorto gradualmente nel corso di mesi o anni. Altrettanto importante è conoscere l’occupazione del paziente, le esigenze funzionali dell’articolazione e altri dettagli rilevanti.

A completamento della anamnesi, possono essere somministrati al paziente anche dei questionari autoriportati (PROMs Patients Reported Outcome Measures) come:  ASESm¹ (The American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment), SST² (Simple Shoulder Test), OSS³ (Oxford Shoulder Score), WORC⁴ (Western Ontario Rotator Cuff Index), SPADI⁵ (Shoulder Pain and Disability Index), DASH⁶ (Disability of the Arm, Shoulder and Hand). La particolarità di questi strumenti è che sono facilmente somministrabili, e indagano diversi domini quali: dolore, funzionalità e qualità della vita. Esistono poi questionari più complessi come il Costant Murley Score ⁷ (CMS) e The University of California and Los Angeles Shoulder Score (UCLA) ⁸ che richiedono la presenza dell’operatore.

In questo articolo, tuttavia, ci concentreremo in particolare sull’esame obiettivo che si suddivide in: ispezione, palpazione, valutazione della mobilità articolare, test per la valutazione della forza e test speciali funzionali. Verranno presentati i principali test speciali che si possono eseguire su un paziente con dolore alla spalla, pur tenendo conto che dovranno essere integrati e adattati sulla base dei dati raccolti nella fase iniziale.

Esame obiettivo della spalla

Ispezione

L’ispezione è utile per valutare lesioni cutanee, cicatrici chirurgiche o asimmetrie posizionali. La presenza o meno di atrofie (lesione del n. ascellare con atrofia del deltoide o del piccolo rotondo; fossa sovraspinato o sottospinato), ipertrofie, scapole alate (lesione del nervo toracico lungo), tumefazioni, deformità.

La lesione di Popeye, segno di rottura prossimale del capo lungo del bicipite forma una prominenza a braccio di ferro verso la porzione distale dell’omero. Altre deformità della spalla possono essere indice di frattura o di lussazioni.

Palpazione

La palpazione delle aree dolenti aiuta il clinico a comprendere l’esatta localizzazione e la tipologia del dolore (nocicettivo o neuropatico). Inoltre, è possibile valutare la rigidità e la densità delle cicatrici, versamenti articolari, edemi, instabilità articolari, lassità legamentose.

Si può valutare, attraverso la palpazione, la stabilità e la diastasi dell’articolazione acromion claveare (se di un grado sopra il 2 visibile anche all’ispezione).⁹

Mobilità articolare

La limitazione del movimento, insieme al dolore, è uno dei disturbi più frequenti quando l’articolazione coinvolta è la spalla. Per questo sarà importante testare l’escursione di movimento passivo (PROM) e attivo (AROM) in tutti i piani dello spazio.

Misurazione della flessione: il paziente è seduto o coricato supino sul lettino. L’asse del goniometro viene posto lateralmente rispetto al centro della testa dell’omero, circa 2,5 cm sotto la porzione laterale dell’acromion. Il braccio fisso è parallelo alla linea laterale del tronco. Il braccio mobile è parallelo all’asse longitudinale dell’omero. Per misurare l’articolarità passiva l’operatore afferra il terzo distale dell’omero e lo mobilizza fino alla massima escursione, per misurare quella attiva chiede al paziente di compiere il movimento autonomamente.

Misurazione dell’estensione: il paziente è seduto o coricato prono sul lettino. L’asse, il braccio fisso e quello mobile del goniometro sono nella stessa posizione del precedente test. In questo caso l’operatore porterà il braccio verso l’estensione (a gomito semi flesso) e richiederà lo stesso movimento al paziente per misurare l’AROM.

Misurazione dell’abduzione: il paziente è seduto o coricato supino sul lettino. L’asse del goniometro viene posto al centro della parte anteriore dell’articolazione glenomerale, approssimativamente 1,3 cm sotto e lateralmente al processo coracoideo. Il braccio fisso è parallelo all’asse centrale dello sterno, il braccio mobile è parallelo all’asse longitudinale dell’omero. L’operatore mobilizza l’omero verso l’abduzione (sempre in completa extrarotazione) e chiederà lo stesso movimento al paziente per misurare l’articolarità attiva.

Si possono misurare anche l’abduzione e l’adduzione della spalla sul piano orizzontale. Il paziente si posizionerà seduto con il braccio abdotto a 90° con gomito flesso a 90°, l’asse del goniometro si posiziona sull’acromion, il braccio fisso perpendicolare al tronco e il braccio mobile parallelo all’asse longitudinale dell’omero.

La rotazione interna ed esterna della spalla si misura con il paziente in posizione prona o supina, con l’omero posizionato a 90° rispetto il tronco e il gomito flesso a 90°. L’asse del goniometro sarà posizionato sul processo olecranico dell’ulna, il braccio fisso sarà perpendicolare al tronco e il braccio mobile sarà parallelo all’asse longitudinale dell’avambraccio.

Forza muscolare

La forza muscolare può essere valutata assegnando un punteggio da 0 a 5 della scala MRC ai muscoli interessati oppure attraverso l’utilizzo di dinamometri portatili.

Test speciali funzionali

Test speciali per una SLAP lesion

• Test di Speed: il braccio del paziente è flesso di 60° e abdotto di 45° con gomito in completa estensione. L’operatore resiste ad una flessione forzata del paziente, se il paziente lamenta dolore il test è positivo per un coinvolgimento della porzione prossimale del tendine del bicipite brachiale. Possibile indice anche di lesione a SLAP.¹⁰
• Test di Yergason: il paziente mantiene il gomito flesso a 90° e il polso è pronato. Il test è positivo se il paziente avverte dolore in prossimità del solco bicipitale nel tentativo di supinare la mano contro la resistenza dell’operatore. ¹⁰

• Test di O’Brien: il paziente è in piedi con il braccio elevato anteriormente a 90°, leggermente addotto verso l’asse sagitale del corpo (15°) con il gomito disteso in completa intrarotazione con il pollice rivolto verso il basso. L’operatore applica una pressione verso il basso e il paziente deve resistere. Se rifacendo la stessa manovra ma con l’arto in completa extrarotazione (pollice rivolto verso l’alto) il paziente non ha più dolore, il test è positivo per una probabile lesione a SLAP. Inizialmente è stato concepito come un test per valutare la AC; infatti, nella adduzione del braccio passiva davanti al petto può riprodurre un dolore di quest’articolazione. Poi invece è stato utilizzato per valutare le lesioni del cercine e le lesioni a SLAP. ¹¹
• Dynamic labral shear: il paziente è in piedi o seduto, l’operatore si pone alle sue spalle. Con una mano il fisioterapista imprime una forza verso l’anteriorità della testa omerale, con l’altra porta l’arto superiore da una posizione iniziale di flessione di gomito ed extrarotazione totale verso una elevazione circa di 150°. Il test risulta positivo per una lesione a SLAP se evoca dolore o si avverte un click durante il movimento.^{12 13}
• Crank Test: il paziente è in posizione supina sul lettino, l’operatore è posizionato a fianco della spalla affetta. Con una mano impugna il gomito e induce una flessione producendo una spinta l’ungo l’asse omerale, con l’altra induce delle rotazioni interne/esterne di omero. Se il movimento induce dolore o dei click articolari bisogna sospettare una SLAP lesion. ¹⁴

La sensibilità e la specificità dei test aumentano notevolmente se i test vengono utilizzati in serie nella valutazione di una possibile SLAP lesion. Non può esistere quindi un unico test Gold Standard che li sostituisca tutti. ^15,16

Test speciali per l’instabilità

• Test del solco: Il paziente siede sul lettino con il braccio lungo il fianco, l’operatore applica una forza dall’avambraccio lungo l’asse longitudinale del braccio. Il test si ripete in tutte e due le braccia, se compare un solco di due o più centimetri sotto l’acromion è un segno positivo per una sublussazione inferiore o di lassità legamentosa (congenita o inseguito a trauma).
• Test del cassetto anteriore e posteriore: il paziente è supino sul lettino l’operatore con la mano esterna impugna la testa dell’omero e mantenendo fissa la scapola con la mano interna. L’operatore può avvertire una eccessiva escursione articolare frutto di una lassità legamentosa.
• Test dell’apprensione: il paziente è supino con la spalla sul bordo del lettino, il braccio a 90° di abduzione, il gomito viene afferrato dall’operatore che porta in extrarotazione l’omero. L’altra mano dell’operatore viene posta posteriormente alla testa dell’omero e induce uno leggero scivolamento anteriore della testa dell’omero. Il test viene considerato positivo per un’instabilità anteriore se il paziente manifesta apprensione con una contrazione riflessa dei muscoli del braccio.
• Jerk Test: è un test utilizzato per valutare l’instabilità postero-inferiore di spalla. Il paziente si pone seduto, l’operatore con una mano stabilizza la scapola, con l’latra intraruota e abduce il braccio di 90° e imprime una forza prossimale e verso la posteriorità della testa dell’omero. Infine, la spalla viene addotta sul piano trasversale. Se durante questo ultimo movimento si avvertisse un click, potrebbe essere indice di uno scivolamento eccessivo della testa dell’omero nella glenoide. Se presente anche dolore potrebbe essere indice di lesione legamentosa. ¹⁷

Test speciali per la cuffia dei rotatori

• Test Lift-off: test utile per valutare la forza del sottoscapolare ma anche se è presente un dolore durante l’attivazione isolata di questo muscolo. Il paziente è in piedi, porta la mano dietro la schiena e si chiede al paziente di staccare la mano dal corpo spingendo contro la mano dell’operatore.

• Drop arm test (test della caduta dell’arto): l’operatore porta il braccio del paziente in abduzione a 90° e chiede al paziente di riportalo in posizione naturale lentamente. Una caduta rapida dell’arto può suggerire una lesione completa della cuffia dei rotatori.
• Test della resistenza alla rotazione esterna: il paziente è seduto o in piedi, con il gomito flesso a 90° aderente al fianco. Il paziente spinge contro la resistenza dell’operatore verso la rotazione esterna. Test utile per valutare la forza dell’sottospinoso. In presenza di lesione possibile sintomatologia dolorosa all’attivazione muscolare.
• Test di Neer: l’esaminatore effettua un’elevazione dell’omero ruotato internamente. Un dolore in questo test indica un conflitto o un’infiammazione della cuffia dei rotatori. ¹⁸

• Test di Hawkins: consiste in un’adduzione davanti al torace dell’arto ruotato internamente e flesso, il dolore può indicare un conflitto del tetto acromioclaveare con la cuffia dei rotatori.¹⁹

• Test di Jobe: utile per indagare una lesione del sovraspinato. Il paziente pone le braccia in elevazione a 90° con il tronco sul piano scapolare, in completa intra-rotazione (con i pollici rivolti verso il basso). L’operatore, davanti al paziente, esercita una pressione verso il basso, richiedendo al paziente una contro resistenza verso il soffitto, richiamando un’attivazione isolata del muscolo sovraspinato. A differenza di precedenti teorie che sostenevano che il test potesse ritenersi positivo in caso di sintomatologia dolorosa da parte del paziente; in un ottica più attuale la positività del test è data da una marcato deficit di forza da un lato rispetto al controlaterale. ^20,21

Le ipotesi anatomiche su chi si fondano i test che valutano le sindromi da conflitto SIS (SubAcromial Impingment Syndrome) come il Test di Hawkins, Neer e Jobe sono provate come non valide dalla letteratura. Quindi è necessario valutare questi test in ottica moderna non tanto come strumenti di diagnosi ma come importanti test di monitoraggio del percorso riabilitativo del paziente. ^22–24

La spalla può essere coinvolta in sintomatologie a carico del sistema nervoso periferico. In questo caso è possibile eseguire un esame neurologico completo a tutto l’arto superiore andando a valutare i riflessi, la forza e la sensibilità.  Si può completare con alcuni test speciali che vadano ad escludere la sindrome dello stretto toracico (SST) come:

• Test di Addson; per escludere una sindrome dello stretto toracico. L’operatore palpa il polso radiale del paziente prima di eseguire il test, in seguito abduce passivamente l’arto superiore del paziente di 30° e lo ruota esternamente. Il paziente ruota la testa dal lato dell’arto sintomatico e inspira trattenendo il fiato, se cambia la qualità (riducendosi o scomparendo) del polso radiale si può sospettare una SST.
• Test di Wright: similare al test di Addson, mantenendo il braccio abdotto di 90° e non di 30°.
• Test di Roos: il paziente abduce la spalla di 90° e flette il gomito di 90°. Si chiede di aprire e chiudere la mano per minimo 3 minuti e un massimo di 15 minuti, se compare crampi, ipostenia e impossibilità a completare le ripetizioni si può sospettare una SST.
• Test di Spurling: rivela un impegno di una radice nervosa cervicale (radicolopatia cervicale). Si chiede al paziente di estendere e ruotare il capo dal lato del sintomo mentre l’operatore applica una pressione assiale. Questa manovra riduce lo spazio del foro di coniugazione provocando, in caso di positività, un dolore irradiato lungo il dermatomero di competenza.

L’esame obiettivo continua a rivestire un ruolo cruciale nella valutazione del paziente, sebbene la sua efficacia dipenda da una corretta interpretazione dei dati raccolti. Molte delle teorie che hanno supportato i test speciali funzionali descritti in precedenza non sono attualmente confermate dalla letteratura scientifica, rendendo necessaria una rivalutazione della loro utilità. Inoltre, i valori psicometrici dei test indicano che il rischio di ottenere falsi positivi o falsi negativi è tutt’altro che trascurabile. In questo contesto, l’utilizzo combinato di più test potrebbe contribuire a migliorare la sensibilità e la specificità diagnostica.¹⁶

Nonostante la risonanza magnetica e l’artroscopia rappresentino il gold standard per la diagnosi della maggior parte delle patologie della spalla, è importante sottolineare che non possono essere considerati strumenti diagnostici unici, poiché spesso i risultati non coincidono con la presentazione clinica del paziente. ^16,23 Pertanto, la diagnosi funzionale deve derivare dall’integrazione di dati provenienti dall’anamnesi, dall’esame obiettivo e dalle indagini strumentali. La presentazione clinica e i risultati dei test speciali possono inoltre fornire un valido strumento per monitorare l’evoluzione del programma riabilitativo e il processo di guarigione del paziente.