Instabilità spalla: come trattarla?

L’instabilità di spalla, patologia spesso misconosciuta, è uno dei quadri clinici che sono alla base della spalla dolorosa, come la tendinopatia calcifica di spalla¹. La terminologia “spalla instabile” viene utilizzata per la definizione di problematiche di origine differente, le quali vengono suddivise per eziologia traumatica, atraumatica o da microtraumi ripetuti e per direzione di instabilità unidirezionale, bidirezionale o multidirezionale ² .

Instabilità spalla: cos’è?

L’instabilità gleno-omerale è una condizione clinica nella quale un’indesiderata traslazione della testa omerale sulla glenoide compromette il comfort e la funzionalità della spalla. Si può parlare di instabilità quando nel paziente vi è una manifestazione sintomatica di un movimento patologico di una superficie articolare rispetto ad un’altra adiacente, è importante porre l’accento sulla parola sintomatica in quanto spesso la presenza di una biomeccanica non fisiologica nel movimento articolare, non è necessariamente associata alla presenza di instabilità della spalla³. 

Prima di approfondire il concetto di instabilità nella spalla è necessario fare un passo indietro e approfondire meglio cosa determini la sua stabilità. Il rapporto articolare osseo tra la glenoide e la testa omerale è molto sfavorevole⁴, solitamente di 1:4, per cui la sola superficie ossea non predispone un grande contatto tra le due strutture articolari, il che rende la spalla l’articolazione con più gradi di movimento di tutto il corpo. La stabilità della spalla è quindi determinata da un complesso equilibrio tra stabilizzatori statici, stabilizzatori dinamici e la loro interazione con il sistema nervoso centrale, che coordina afferenze ed afferenze sensomotorie provenienti da queste strutture.

Gli stabilizzatori statici sono strutture volte a evitare eccessive traslazioni della testa omerale e come tali hanno maggiore importanza nei gradi estremi di movimento, per evitare che ogni talvolta avvenga un movimento a end-range vi sia una lussazione⁵. Le strutture che comportano questa tipologia di stabilità sono le seguenti:

• Buona concavità della superficie glenoidea, determinata dall’estensione del labbro glenoideo. Questa conformazione determina un effetto “a ventosa o “suction cup”, che permette di attirare la testa omerale verso la superficie articolare.
• Legamento coraco-omerale. Rinforza la parte superiore della capsula articolare e stabilizza la porzione intrarticolare del capo lungo del bicipite in congiunzione con il legamento gleno-omerale superiore.
• Legamento gleno-omerali inferiore, medio, superiore. Essendo tra loro contigui e avendo superfici di inserzione differenti, permettono, attraverso la loro messa in tensione di limitare l’escursione rispettivamente in posizione ABER, l’extrarotazione e a 45° e la traslazione ad arto addotto.

Stabilizzatori dinamici hanno invece il compito di coattare, attraverso la loro attivazione, la testa omerale verso il centro di rotazione articolare, nei vari gradi di movimento. Gli stabilizzatori dinamici hanno una maggiore funzione nei movimenti a mid-range, dove appunto vi è una maggiore attivazione muscolo-tendinea ⁶. Le strutture che rientrano in questa categoria sono le seguenti:

• Cuffia dei rotatori: Queste strutture contribuiscono alla stabilità, con la loro attivazione, attraverso un meccanismo di “risucchio” della testa omerale verso la glena chiamato “concavity compression”. La stabilità è garantita anche nel caso in cui vi sia una lesione della cuffia, in quanto il meccanismo di coattazione viene compromesso con una lesione maggiore del 50% delle fibre.
• Muscolatura scapolo-toracica: Asseconda il movimento delle strutture gleno-omerali ottimizzandone l’espressione della forza nello spazio. Ruolo importante è giocato dal deltoide, soprattutto nella fase di elevazione a mid-range.
• Capo lungo del Bicipite: Si oppone alla traslazione superiore della testa dell’omero e comporta la sua depressione durante il movimento di abduzione. Contribuisce a limitare anche la traslazione anteroposteriore.
• Complesso capsulo-labrale: È un insieme di strutture che, essendo ricco di recettori gioca un ruolo predominante nella propriocezione della spalla.

Ora che abbiamo descritto cosa possa contribuire alla stabilità di spalla, cerchiamo di comprendere le cause della sua instabilità.

Instabilità di Spalla: cause e sintomi

L’instabilità di spalla è causata dalla combinazione di problematiche strutturali (traumatiche e a-traumatiche) e del sistema di controllo sensomotorio, legate ad alterazioni del sistema nervoso centrale o periferico, per cui non vi è una suddivisione netta tra le varie tipologie di instabilità, ma bensì una classificazione elastica basata su un continuum di patologie che possono variare nel tempo⁷. Per mettere chiarezza tra le tipologie differenti di instabilità di spalla è stato fatto un simposio nel 2004, a cura di Lewis e collaboratori⁸, nel quale sono stati individuati gli elementi da considerare nella valutazione di una spalla instabile:

• Eziologia traumatica o atraumatica
• Direzione di instabilità monodirezionale, bidirezionale o multidirezionale
• Grado di instabilità
• Cronicità dell’instabilità
• Volontarietà di lussazione o sublussazione

La classificazione di Stanmore è il sistema che più tiene conto dell’origine multifattoriale dell’instabilità di spalla, comprendendo sia fenotipi caratterizzati da solamente un’alterazione del pattern di attivazione muscolare, che instabilità traumatiche franche. 

Secondo questa classificazione i pazienti sono suddivisi in 3 categorie, posizionate ai poli del triangolo. 

Type I -True TUBS : in questo sottogruppo sono inclusi i soggetti che, in seguito ad un evento traumatico come una lussazione, hanno riportato un’instabilità franca, con reperti riscontrabili con imaging. Qui sotto l’acronimo del significato di TUBS.

Traumatic

Unidirectional

Bankart lesion

Surgery

Type II- True AMBRI: in questa categoria rientrano i soggetti che non hanno avuto traumatismi dichiarati, ma nei quali vi sono delle alterazioni strutturali spesso riscontrabili con imaging, accompagnati da alterazioni nella coordinazione muscolare. Qui sotto l’acronimo del significato di AMBRI.

Atraumatic

Multidirectional

Unidirectional 

Bilateral

treated with Rehabilitation

if surgery is required Inferior capsular shift

Type III: I pazienti di questo sottogruppo non presentano alterazioni strutturali direttamente correlate all’instabilità, ma presentano un pattern di attivazione muscolare alterato rilevabile all’elettromiografo. 

Considerando le tre categorie, più si sale verso l’apice della piramide, meno ha importanza il pattern muscolare nell’eziologia della patologia, più si va verso il polo III, più acquisisce importanza a discapito dell’alterazione strutturale.

Quali sono i sintomi di una spalla instabile? Spesso la presentazione clinica di un’instabilità è molto variegata, e spazio da presentazione di lussazioni ricorrenti a bassa energia, come il semplice girarsi sul letto, a sintomi molto più lievi e confondibili con un’aspecific sholder pain. 

È necessario quindi indagare bene la storia clinica del paziente, chiedendogli se abbia avuto lussazioni in passato alla spalla o ad altre articolazioni, se abbia avuto traumi alla spalla, se abbia un Beighton score elevato, sinonimo di una lassità congenita, se abbia svolto sport o lavori ripetitivi overhead. 

Indagheremo poi il comportamento nel tempo del dolore del paziente, i gesti più evocativi e le posizioni allevianti. In un’instabilità anteriore la posizione ABER molto spesso esacerba i sintomi. Si proseguirà all’analisi della presenza di sintomi associati come scrosci articolari, la sensazione di apprensione nello svolgere determinati gesti e l’eventuale presenza di formicolii, che possono essere dati dalla compressione periferica di qualche struttura nervosa a causa dell’instabilità.

Durante l’esame obiettivo prestare attenzione già nella fase osservatoria, con lo scopo di ricercare:

• Anomalie nel profilo articolare
• Ipotrofia/ipertrofia muscolare selettiva
• Osservazione scapola a riposo: scapola alata, prominenza del polo inferiore, anteposizione
• Alterazioni accentuate del rachide, come scoliosi o ipercifosi⁹

I test speciali che ci possono venire in aiuto sono il Sulcus Sign, per ricercare la lassità della spalla, in particolare riferito alla traslazione inferiore; l’anterior and posterior drawer test e per l’instabilità anteriore l’anterior apprehension test.

Instabilità di spalla: trattamento chirurgico

Vi è indicazione di chirurgia quando l’alterazione strutturale, traumatica o atraumatica che sia, compromette gravemente la stabilità dell’articolazione nella sua funzione e quando vi è il fallimento del trattamento conservativo. La categoria delle Type I è quella più sottoposta ad intervento chirurgico, La stabilizzazione chirurgica può essere suddivisa in riparazione anatomica, come la Bankart repair, e in riparazioni non anatomiche, come la Bristow -Latarjet, la Putti -Platt e la Magnuson-Stack.

Coloro che si sottopongono alla chirurgia dopo una singola lussazione, sono dei candidati all’operazione artroscopica di Bankart repair e alla plicatura capsulare per gestire eventuali ridondanze.

I lussatori ricorrenti invece verranno sottoposti molti più probabilmente all’operazione di Bristow-Latarjet e a interventi diretti al capo lungo del bicipite, a causa dell’usura di quest’ultimo nel tentativo di stabilizzazione¹⁰.

Riabilitazione nell’instabilità di spalla

Dolore, Paura, apprensione ed evitamento sono le sensazioni che spesso si associano all’instabilità di spalla a prescindere dalla gravità del quadro clinico e sono le caratteristiche del paziente con le quali ci dovremo confrontare nel nostro iter riabilitativo.

Il trattamento dovrà quindi iniziare con la rassicurazione del paziente con l’educazione sul decorso della sua patologia e con la pain education, con lo scopo di poter gestire i fattori psicosociali sopracitati. In un secondo momento è indispensabile, sulla base della nostra valutazione, iniziare la riabilitazione partendo dalla “safe zone” nella quale il paziente si sente sicuro nel muovere la spalla, ossia molto probabilmente l’area di movimento contraria alla situazione che gli genera instabilità⁹. L’attivazione precoce della cuffia dei rotatori e della muscolatura scapolare possono aiutare a diminuire il dolore e ad evitare l’insorgere di movimenti aberranti.

Nella spalla instabile acquisisce un peso importante la consapevolezza dell’uso di esercizi a catena cinetica chiusa o aperta.

In linea generale, gli esercizi a catena cinetica chiusa (CCC) generano un elevato stimolo propriocettivo e una co-contrazione di muscoli della cuffia e deltoide, facilitando la stabilità articolare.

Gli esercizi a catena cinetica aperta (CCA) invece permettono di aumentare il carico sulla spalla, per cui la progressione di carico dovrà tenere conto della tollerabilità del soggetto, sfruttando l’utilizzo di appoggi su tavolo, muro o pavimento per caricare l’articolazione mantenendo un pattern di attivazione scapolo-omerale corretto.

Vediamo ora insieme due esempi di proposte riabilitative per instabilità di spalla atraumatica e traumatica.

Instabilità atraumatica

Per l’instabilità atraumatica vi proponiamo il Derby Shoulder¹¹. Gli esercizi di ognuna delle due sezioni sono scritti in progressione di difficoltà. Il protocollo di studio prevede che venga assegnato solamente un esercizio per ognuna delle sezioni, il paziente può progredire all’esercizio successivo solo dopo aver raggiunto il target.

Sezione 1 – velocità di attivazione muscolare, pliometria e decelerazione da movimenti veloci

Sezione due: esercita propriocezione, coordinazione muscolare e controllo del tronco

Instabilità traumatica

Per quanto riguarda l’instabilità traumatica vi proponiamo alcuni esercizi tratti dal protocollo di Eshoj e colleghi del 2020¹² per le instabilità traumatiche unidirezionali senza lesioni massive o bisogno di ricorrere alla chirurgia. Tutti I soggetti compresi sono stati sottoposti a immobilizzazione di almeno 7 gg dopo il trauma. 

Il protocollo si sviluppa su 7 categorie di esercizio, ognuna delle quali presenta gradi diversi di difficoltà.

Conclusione

L’instabilità di spalla è una patologia complessa, per la quale il fisioterapista ricopre un ruolo indispensabile nella gestione di dolore, apprensione e fear avoidance, tutte caratteristiche che impattano negativamnete sull’outcome di una spalla instabile. Una corretta valutazione degli impairment del nostro paziente è quindi indispensabile per delineare un iter riabilitativo efficace.