Lesione tendine del bicipite brachiale

Il tendine del bicipite brachiale è costituito da 2 capi che originano dal processo coracoideo (capo breve) e dal tubercolo sopraglenoideo della scapola (capo lungo). Il tendine comune si inserisce nella tuberosità bicipitale del radio. Il tendine del bicipite è il più importante supinatore dell’avambraccio e funge inoltre da flessore del gomito. Secondo alcuni studi il bicipite, tramite il suo capo lungo, contribuisce alla stabilità dell’articolazione gleno-omerale. La rottura del bicipite brachiale si suddivide in lesioni a carico della porzione prossimale e lesioni a carico della porzione distale ^[1].

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Tipologia di paziente

L’incidenza della rottura del tendine del bicipite brachiale distale è di circa 2,55 per 100.000 persone.

La maggior parte dei pazienti (più del 95%) sono maschi e gli eventi di infortunio si verificano solitamente durante la mezza età (da 35 a 54 anni). La rottura del bicipite distale coinvolge principalmente l’arto dominante. Invece, la rottura del tendine del bicipite prossimale è comunemente osservata in pazienti anziani, prevalentemente femmine con più di 60 anni e la sua esatta incidenza è sconosciuta, ma è comunque più comune della rottura del bicipite distale. I fattori di rischio in entrambi i casi includono età, fumo, obesità, uso eccessivo di corticosteroidi. Altre cause più rare che possono portare alla rottura di una delle due estremità tendinee sono l’uso di chinoloni e malattie sistemiche come diabete, lupus e malattie renali croniche ^{[1,2, 3]}.

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Patofisiologia

La rottura del tendine del bicipite brachiale nella sua porzione prossimale si verifica, nella maggior parte dei casi, a livello della giunzione tra tendine e cercine glenoideo o nella porzione mio-tendinea. Le rotture del tendine distale, invece, si verificano generalmente all’inserzione sulla tuberosità radiale.

La rottura del bicipite a livello prossimale non è generalmente dovuta a un meccanismo unico di lesione, ma è altamente correlata ad una patologia degenerativa della cuffia dei rotatori ^[4].

La lesione del tendine del bicipite brachiale a livello distale è invece solitamente causata dalla eccessiva forza eccentrica nel momento in cui il braccio viene portato in estensione dalla posizione di flessione ^{[2, 4]}.

Studi di istopatologia effettuati su tendini che hanno subito rottura mostrano la presenza di un elevato quantitativo di proteoglicani, di collagene di tipo III e di metallopeptidasi-1 della matrice che sono generalmente segni comunemente riscontrabili nelle tendinopatie ^[1].

L’età, l’abuso, il fumo e l’uso di corticosteroidi, come descritto precedentemente, non fanno altro che contribuire alla degenerazione tendinea e alla successiva tendinopatia. Infine, altro fattore da tenere in considerazione è la presenza di una zona non vascolarizzata nella porzione distale del tendine del bicipite brachiale che comporta la mancanza di un sufficiente apporto di sangue che determina anch’esso un aumentato rischio di rottura tendinea.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi della rottura del tendine del bicipite non è sempre scontata. Il fisioterapista deve tenere a mente che la lesione del tendine del bicipite prossimale di solito coesiste con disturbi della cuffia dei rotatori e instabilità del cingolo scapolare. Altre possibili cause di dolore nella zona prossimale dell’omero con cui è necessario interfacciarsi nel processo di diagnosi differenziale possono essere:

• Patologia della cuffia dei rotatori
• Lussazione/instabilità della spalla
• Sindrome da conflitto della cuffia dei rotatori

Per quanto riguarda invece le problematiche distali bisogna porre attenzione alla frattura della testa omerale e radiale, che in alcuni casi, possono presentare segni e sintomi comuni alla lesione del tendine del bicipite ^{[1, 4]}.

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Elementi anamnestici

I pazienti che soffrono di rottura del tendine del bicipite possono lamentare dolore acuto e improvviso al gomito o alla spalla, a seconda del sito di rottura. Di solito, si rileva in anamnesi una storia di forza eccentrica improvvisa effettuata a gomito flesso. I pazienti possono riportare di aver udito un “pop” nel braccio colpito al momento della lesione. Il dolore può persistere per settimane o mesi, ma può diminuire se il tendine è completamente strappato, data l’assenza di recettori nocicettivi. I pazienti comunemente lamentano infine una massa nella parte superiore del braccio a causa dell’eccessiva retrazione del ventre del muscolo bicipite, nota come “deformità del Popeye“; negli individui obesi, è generalmente difficile apprezzare questa deformità ^[5].

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Esame obiettivo e valutazione

La diagnosi viene spesso effettuata clinicamente, mentre l’imaging è utile quando la diagnosi non è chiara o si vuole effettuare una stadiazione della gravità di una rottura parziale. Sono tre i criteri descritti per la diagnosi: storia di un evento traumatico, segni palpabili e visibili di retrazione del muscolo bicipite (segno di Popeye) e test provocativi positivi.

Tra questi test possiamo utilizzare:

• Hook test: l’esaminatore, tramite l’utilizzo del dito indice, si aggancia attorno al bordo laterale del tendine del bicipite mentre il paziente flette e supina attivamente l’avambraccio. Se l’esaminatore riesce ad agganciare il dito 1 cm sotto il tendine, il test è negativo e il tendine è intatto. In caso di lesioni parziali si possono riscontrare dei falsi negativi ^[5].
• Test di Ruland: viene eseguito con l’avambraccio posizionato in pronazione e il gomito in flessione tra 60 e 80 gradi. L’esaminatore stringe il ventre del muscolo bicipite distale; il test è positivo quando non si ha attivazione del muscolo e conseguente supinazione dell’avambraccio o del polso del paziente.

I segni palpabili e visibili presenti nella fossa anticubitale possono essere ecchimosi, gonfiore e dolorabilità alla digitopressione. Nei casi in cui viene coinvolta l’aponeurosi bicipitale (lacertus fibrosus), il muscolo sarà retratto alla parte superiore del braccio e sarà palpabile un difetto del tendine distale.

Nei pazienti con rottura del tendine del bicipite prossimale, sorprendentemente, potrebbero esserci pochissimi segni e sintomi oltre al dolore e la diagnosi diventa pertanto più difficile. È possibile, ma non sempre, riscontrare la presenza di ecchimosi, che a volte si estende fino al gomito. La rottura del bicipite prossimale non determina alcun cambiamento a lungo termine nella forza del gomito o della spalla, e anche il ROM risulta essere generalmente conservato. È importante controllare l’atrofia del muscolo del cingolo scapolare e l’articolarità attiva e passiva di spalla in quanto i disturbi del tendine del bicipite prossimale sono solitamente associati alla patologia della cuffia dei rotatori ^{[6, 7]}.

Le rotture parziali possono presentarsi con sintomi simili, ma di minore entità con dolore, debolezza e nessun difetto palpabile, che non essendo invalidanti possono portare ad un ritardo nella diagnosi.

Per quanto riguarda gli esami strumentali, l’ecografia è uno strumento economico e non invasivo per rivelare l’assenza del tendine, ma è altamente dipendente dall’abilità del tecnico esecutore. Le radiografie generalmente non possono aiutare nella diagnosi; occasionalmente possono mostrare un piccolo edema osseo a carico dalla tuberosità radiale nella zona della lesione. La risonanza magnetica è raramente necessaria per la diagnosi, ma è utile nel caso in cui si voglia distinguere tra uno strappo completo o parziale e il grado di retrazione ^{[1, 5]}.

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Trattamento

Il trattamento delle lesioni del bicipite brachiale dipende dalla sede della lesione:

• Rottura del tendine prossimale del bicipite: il trattamento conservativo è generalmente sufficiente per questa tipologia di rottura poiché è più comune nei pazienti anziani e con meno richieste funzionali. Tuttavia, possono persistere deformità estetiche residue e alcuni crampi muscolari intermittenti del bicipite; i pazienti più giovani che non vogliono questo genere di deformità estetiche e i pazienti atletici con frequenti crampi possono optare per un intervento chirurgico sotto forma di tenodesi del bicipite.
  Altro fattore che può far propendere per una gestione chirurgica è la concomitanza di una patologia alla cuffia dei rotatori. Tra i vari approcci chirurgici si segnalano la tenodesi sottopettorale, che può essere eseguita in concomitanza con l’intervento artroscopico alla cuffia, e gli impianti più recenti come viti ad interferenza e ancoraggi di sutura bio-riassorbibili. Tutti gli approcci sopra menzionati sono riportati per ottenere buoni risultati clinici. Tuttavia, ci sono dati limitati per dimostrare la superiorità dell’intervento chirurgico rispetto all’approccio non chirurgico ^[8].
  
• Rottura del tendine distale del bicipite:
  • Trattamento conservativo: questo approccio viene riservato a pazienti con basse esigenze fisiche e comorbidità multiple. Se l’aponeurosi bicipitale (lacertus fibrosi) è intatta, i deficit funzionali dovuti alla rottura del bicipite possono essere infatti ridotti al minimo. Qualsiasi paziente che opta per la gestione conservativa deve essere informato sui risultati con una perdita del 40% in supinazione, del 30% in flessione e di circa il 15% di perdita di forza di presa.
  • Trattamento chirurgico: questo approccio è solitamente indicato nei pazienti più giovani e attivi, con richieste funzionali più elevate, dato che permette un recupero e un ritorno allo sport più rapidi. La maggior parte dei chirurghi raccomanda un trattamento chirurgico per la rottura del tendine del bicipite distale per riguadagnare la massima forza della supinazione dell’avambraccio e alleviare efficacemente il dolore nella fossa antecubitale. Il trattamento chirurgico può essere offerto nelle rotture acute, subacute e croniche e nei casi di rotture parziali che hanno fallito la gestione conservativa. Idealmente, la tempistica dell’intervento chirurgico dovrebbe essere il più precocemente possibile per evitare la retrazione e la cicatrizzazione del tendine del bicipite distale, fattori che portano ad un intervento maggiormente invasivo e a tempi di recupero più elevati ^{[9, 10, 11]}.

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Prognosi

I pazienti con rottura del bicipite prossimale generalmente guariscono con un trattamento non chirurgico e non presentano deficit a lungo termine nella forza della spalla o del gomito, a differenza della rottura del bicipite distale può causare dolore persistente e debolezza alla supinazione dell’avambraccio quando trattata conservativamente. Inoltre, con una rottura completa del bicipite distale, il tendine può ritrarsi in modo significativo e la successiva riparazione nei casi cronici sarebbe maggiormente impegnativa.

La prognosi in entrambi i casi è comunque buona, a patto di scegliere il giusto trattamento in base alla sede della lesione e alle caratteristiche del paziente. Quello che fa la differenza è sempre una diagnosi tempestiva per poter scegliere fin da subito la strada corretta ^[1].