Lussazione acromion claveare: riabilitazione e tempi di recupero

Ecco una guida per il fisioterapista su valutazione e gestione della lussazione acromion claveare.

La Lussazione acromion claveare, o lussazione clavicola, è una delle lesioni più comuni nell’ambito degli sport da contatto ad alto impatto come ice hockey, rugby o pallamano e costituisce il 9% dei traumatismi alla spalla1. Esistono diversi gradi di lussazione o sublussazione della clavicola, che, a seconda della gravità, possono essere gestiti sia in maniera conservativa che chirurgica.

Lussazione acromion claveare: Cause

I meccanismi alla base di una lussazione di clavicola sono solitamente due, entrambi legati ad un impatto ad alta energia, diretto o indiretto sull’articolazione. La struttura osteolegamentosa di questa articolazione è molto consistente grazie ai legamenti acromion claveari e al complesso dei legamenti coraco clavicolari, del legamento conoide e del legamento trapezoide. L’intimità articolare tra queste strutture è indispensabile per la trasmissione delle forze dalla porzione appendicolare alla porzione assiale del corpo. Si può causare una lussazione acromion clavicolare con un colpo ad impatto diretto sull’articolazione, come ad esempio uno scontro nel rugby o il contraccolpo della cintura di sicurezza, o con una caduta a braccio esteso, casualità nella quale, il meccanismo di compressione assiale causato dalla risalita della testa dell’omero, comporta uno spostamento incontrollato della clavicola2.

Lussazione acromion claveare: Classificazione

La classificazione delle lussazioni di clavicola è strutturata sulla base della tipologia e della gravità della lussazione. Ad oggi la classificazione più utilizzata è la Rockwood classification, che si divide in 6 gradi di diversa entità3.

  • GRADO I: lesione parziale del legamenti acromion claveari senza distacco, assenza di lesione dei legamenti coracoclavicolari, in assenza di deformità articolare.
  • GRADO II: lesione totale dei legamenti acromion clavicolari e lesione parziale dei coracoclaveri, instabilità orizzontale del segmento.
  • GRADO III: lesione totale dei legamenti acromion claveari e coracoclavicolari, cha causa una instabilità verticale e orizzontale e una frattura a livello dell’inserzione di quest’ultimi, trapezio e deltoide non hanno più un’inserzione fissa.
  • GRADO IV: lesione totale legamentosa con dislocamento posteriore della clavicola. Deformità articolare
  • GRADO V: quadro clinico del grado III aggravato dal distacco di alcune fibre del trapezio e del deltoide anteriore.
  • GRADO VI: lussazione inferiore della clavicola, inferiormente ad acromion e a coracoide. Lesione di legamenti, deltoide anteriore e del trapezio.

Lussazione acromion claveare: Sintomi

Una patologia traumatica dell’articolazione acromion claveare può essere identificata da dolore, gonfiore, instabilità di spalla e dolorabilità alla palpazione nell’area della lesione. Se il paziente presenta un dolore sproporzionato e una deformità evidente del profilo della spalla è più probabile che alla lussazione sia associata una frattura. Solitamente il paziente mantiene il braccio addotto per diminuire la sintomatologia e spesso si presenta una limitazione della mobilità sopra i 90 gradi in abduzione e in flessione4.

Nel caso in cui il paziente presenti un’instabilità cronica i sintomi sono meno precisi e localizzati, per cui il dolore potrebbe essere riferito a braccio e collo.

Lussazione acromion claveare: Diagnosi

La diagnosi di lussazione acromion clavicolare avviene attraverso valutazione clinica ed approfondimento con esami strumentali. La storia clinica e il meccanismo di lesione sono indispensabili per una diagnosi accurata.

Il paziente deve essere valutato, se possibile, partendo dalla stazione eretta o seduta, mantenendo il braccio senza appoggio, in modo che l’eventuale deformità sia accentuata. Le prime cose in ordine di importanza sono l’esclusione di una lesione del plesso brachiale o di una compressione vascolare, svolto il rule out di queste problematiche con urgenza elevata, si può procedere con la valutazione.

All’osservazione il braccio si presenta addotto, e saranno visibili i segni dell’infiammazione, nelle lussazioni di clavicola superiore al Grado III, sarà possibile notale un abbassamento dell’acromion rispetto alla clavicola.

Alla palpazione l’articolazione risulterà dolente, e a seconda del grado di lesione, vi sarà una mobilità aumentata dell’articolazione in verticale e orizzontale. Imprimendo una pressione verticale sulla clavicola distale si noterà un abbassamento di essa, con conseguente risalita al termine della spinta, chiamato segno del “tasto del pianoforte”, reso possibile solamente con la rottura dei legamenti acromion clavicolari e del legamenti coraco acromiali.

I test clinici più frequenti sono i seguenti1:

  • Crossed-arm adduction test : braccio flesso a 90°, gomito piegato a 90°, si esegue adduzione trans toracica, ricercando il dolore a livello dell’articolazione acromion claveare. Per aumentare la specificità del test, può essere fatta un’iniezione di anestetico locale nell’articolazione, per verificare se riproducendo il test viene riprodotto il dolore.
  • Resisted extension test: nella stessa posizione di partenza del test precedente, il paziente deve opporsi alla forza impressa dal terapista in adduzione trans-toracica.
  • Active Compression Test (O’Brien): braccio flesso a 90°, gomito esteso, adduzione trans-toracica di 10°/15° e massima intrarotazione del braccio con avambraccio pronato. Da questa posizione esercitare una pressione dall’alto verso il basso distalmente all’arto
  • Paxinos Test: pressione postero-anteriore nel segmento distale dell’articolazione acromion claveare

Se il paziente arriva dopo almeno 10 giorni dall’episodio traumatico, può essere valutata la mobilità della scapola, la sua posizione di riposo e se siano presenti discinesie di scapola. Per verificare l’impatto della discinesia di scapola sul dolore del paziente è possibile eseguire lo “Scapular Assistance Test” e lo “Scapular Retraction Test”.

L’esame gold standard per la lussazione di clavicola è la radiografia. La vista anteroposteriore potrebbe non essere sempre sufficiente, per cui viene consigliata una vista ascellare e la vista Zanca svolta in carico. La RMN non è considerata l’indagine di elezione ma può essere necessaria per analizzare più in dettagli le strutture coinvolte5.

Lussazione clavicola: Quando operare e quando riabilitare

Nelle lussazioni di primo e secondo grado la strategia più indicata è la via conservativa, la quale prevedere un periodo di immobilizzazione di 3-7 giorni per le lussazioni di grado uno e di due settimane per le lussazioni di grado due. È consigliata la chirurgia in questi primi due gradi solamente nel caso in cui tra i 3 e i 6 mesi post lesionali la lussazione sia ancora sintomatica o sia impossibile il return to sport.  Nelle lussazioni di grado superiore al quarto invece è solitamente raccomandata la via chirurgica per l’instabilità della lesione, a meno che non vi siano controindicazioni alla chirurgia, come possibilità di infezioni, sanguinamenti incontrollati, non tolleranza all’anestesia e altre.

La gestione delle lussazioni di terzo grado è la più dibattuta. La stabilità della lesione deve essere definita in base ai referti radiografici, alla sintomatologia e alla richiesta funzionale del paziente. Un’ampiezza di lussazione inferiore di 2 cm e, dopo 3-4 settimane dall’evento, l’assenza di dolore, un rom di movimento quasi completo e una minima discinesia scapolare sono fattori prognostici positivi per la riuscita del trattamento conservativo. Qui in seguito un breve schema della gestione della lussazione acromion clavicolare4.

Lussazione acromion claveare: Esercizi

Il trattamento riabilitativo per le lussazioni acromion-clavicolari varia a seconda del grado di lesione e della sintomatologia del paziente.

GRADO 1

  • Immobilizzazione con tutore per 3-7 giorni, decidere lo svezzamento in base alla scomparsa del dolore con arm at side6.
  • Recupero della mobilità totale fin dalla prima settimana. Gestione del dolore con terapia manuale, esercizio terapeutico, al bisogno, su indicazione medica FANS. Approcciare con cautela ai movimenti più evocativi come: adduzione trans-toracica, elevazione, intrarotazione a 0°.
  • Gestire prima con esercizi a Catena Cinetica Chiusa (CCC) ed esercizi di controllo scapolare. Se la sintomatologia lo permette, inserire esercizi in Catena Cinetica Aperta (CCA) ed esercizi di rinforzo.7
  • Il Return To Sport (RTS) è previsto dopo circa 2 settimane dall’infortunio.

GRADO 2

  • 0-2 week: Immobilizzazione con tutore 3-10 gg, gestione del dolore, esercizi isometrici e in CCC. Recupero della mobilità sulla base del dolore del paziente, per facilitare la riparazione tissutale. Esercizi scapolari.
  • 2-4 week: lavorare attivamente sul 65-75% del ROM, esercizi di forza 4/5 di deltoide e trapezio.  Rinforzo isotonico.
  • 4-6 week: esercizio sviluppato sul ROM completo, allenamento della forza e dell’endurance progressivo.
  • 6-8 week: Return To Sport/activity
Figura 3. Isotonic 3-level rowing.

GRADO 3 – CONSERVATIVO

  • 0-2 week: Immobilizzazione con tutore per 7-14 giorni. ROM attivo-assistito, esercizi in isometria e in CCC.
  • 2-4 week: Raggiungimento passivamente del ROM totale, esercizi di propriocezione/stabilizzazione scapolare e di attivazione della cuffia. Rinforzo isotonico. IR e ER solamente a 0°
  • 4-6 week: raggiungimento del ROM completo senza dolore. Allenamento contro resistenza  al 70-75% della forza e dell’endurance. IR e ER permessi a 90°
  • 5-8 week: pianificazione del RTP. Inserimento dei gesti tecnici Sport Specifici nella gestione fisioterapica.

RIABILITAZIONE POST-OPERATORIA

  • 6-8 Settimane di immobilizzazione con tutore di Lerman, il quale evita le riduzioni di mobilità grazie alla posizione in rotazione esterna.
  • Iniziare la mobilizzazione passiva il prima possibile in rispetto del dolore del paziente e della riparazione tissutale. Si possono iniziare esercizi in catena cinetica chiusa già all’8° settimana, ponendo particolamente attenzione per i movimenti in intrarotazione, adduzione trans-toracica e l’elevazione a end range.
  • 10° settimana: il range di movimento attivo completo a eccezione dell’intrarotazione. Esercizi di controllo scapolare
  • 12° settimana: iniziare con il rinforzo isotonico fino alla 18° settimana, in questo periodo vengono inseriti esercizi a catena cinetica aperta, per la cuffia dei rotatori, per la muscolatura scapolare e toracica.

Lussazione acromion claveare: tempi di recupero

La lussazione di clavicola ha tempi di recupero differenti a seconda della gravità della lesione e della sintomatologia del paziente. Con sintomi lievi si può auspicare a un Return To Sport in 2 settimane, mentre con lussazioni di 2°-3° grado stabili si può allungare il percorso riabilitativo fino a 8 settimane prima di reinserire l’atleta in campo. Nel caso in cui il paziente manifestasse sintomi e inabilità alle attività ancora dopo 6 mesi dall’inizio del percorso riabilitativo è da considerare la via chirurgica. Sono invece più lunghi i tempi riabilitativi post chirurgici, i quali si estendono per almeno 18 settimane.

Conclusione

La lussazione della clavicola è una lesione frequente nella popolazione sportiva e una accurata diagnosi e classificazione permette di suggerire al nostro paziente la via terapeutica più opportuna. La figura del fisioterapista gioca un ruolo fondamentale nel processo di screening in particolar modo delle lussazioni acromion clavicolari di grado 1 e 2, in quanto danno meno frequentemente riscontri oggettivabili alla sola osservazione.