Osteocondrite astragalo: diagnosi e trattamento

Una lesione osteocondrale dell’astragalo viene definita come un danno alla sua cartilagine e alla zona subcondrale, causata principalmente da uno o più eventi traumatici. Infatti, le lesioni osteocondrali sono presenti nel più del 50% delle distorsioni. Inoltre, questa problematica può favorire l’insorgenza di quadri artrosici alla caviglia, poichè la cartilagine è una struttura avascolare e ha poche capacità di guarigione (1).

Solitamente, i maschi sono più soggetti a questa tipologia di lesione e la parte mediale dell’astragalo è la zona maggiormente coinvolta (2). La lesione del legamento peroneo-astragalico anteriore (PAA) e del legamento peroneo-calcaneare (PC) sono tra i fattori di rischio più importanti per la lesione osteocondrale (3).

Per la valutazione di questa problematica sono state proposte diverse classificazioni. La prima è stata proposta da Berndt e Hardy nel 1959 ed è basata su 4 stadi, in base alla severità della lesione valutata tramite radiografia. Ispirata a questa classificazione Hepple et al. ne hanno proposto un’altra, basata su quanto rilevato tramite RMN e suddivisa in 5 stadi: 1 lesione solo alla cartilagine articolare, 2a lesione cartilaginea con associata frattura ed edema osseo, 2b uguale al 2a ma senza edema osseo, 3 frammento totalmente distaccato ancora in sede, 4 frammento totalmente distaccato non in sede, 5 formazione cisti subcondrale.

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Meccanismi traumatici osteocondrite astragalo

In letteratura sono state proposte numerose cause per spiegare la lesione osteocondrale, ad esempio necrosi avascolare, vasculopatia sistemica, trauma acuto, microtraumi ripetuti, fattori metabolici ed endocrini e problematiche articolari degenerative. L’ipotesi che è stata più ampiamente accettata è quella di un trauma acuto, spesso una distorsione di caviglia (4). Infatti, Flick and Gould hanno riportato che il 98% delle lesioni osteocondrali laterali e il 70% di quelle mediali sono associate ad una storia di trauma (5). In particolare, le lesioni osteocondrali laterali sono causate da un movimento in inversione e dorsiflessione di caviglia, mentre quelle posteromediali avvengono principalmente in inversione e flessione plantare.

Nei pazienti che non hanno avuto invece un trauma recente, la componente metabolica e genetica possono ricoprire un ruolo importante: carenza di vitamina D, carenza di calcio e familiarità sono state riscontrate in coloro che riportavano una lesione osteocondrale dell’astragalo (4).

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Sintomatologia

Presentazione clinica

Il quadro clinico di una lesione osteocondrale dopo un trauma acuto alla caviglia non è spesso così chiaro, in quanto i sintomi riportati, come ad esempio dolore, versamento e sensazione d’instabilità, sono comuni a diverse problematiche della caviglia in seguito a una distorsione. In più, secondo Easley et al., l’assenza di questi sintomi non è nemmeno sufficiente come rule out (6).

La sintomatologia, però, è spesso esacerbata da attività prolungate in carico o attività intense come la corsa o il salto e difficilmente è associata a stiffness. Nel caso in cui il paziente riferisse questa sensazione alla caviglia, è opportuno escludere la presenza di osteoartrosi, poiché comporterebbe un alto rischio di fallimento nel caso in cui si optasse per l’intervento chirurgico (7). La presenza di versamento, blocchi articolari ed episodi di giving way che persistono oltre le 4/5 settimane dopo un trauma alla caviglia, sono elementi che indicano la necessità di indagini strumentali.

All’esame obiettivo non ci sono test specifici per la diagnosi di alterazione osteocondrale. Solitamente la caviglia si presenta gonfia, il paziente riferisce instabilità della caviglia o dell’articolazione sottoastragalica e ha dolore alla palpazione in una o più zone: zona posteromediale (palpazione posteriore del malleolo mediale con la caviglia in dorsiflessione) e anterolaterale (palpazione laterale con la caviglia in flessione plantare) compresa la zona posteromediale o anterolaterale dell’articolazione tibio-tarsica.

Esami strumentali

Solitamente i raggi sotto carico (proiezione antero-posteriore, laterale e obliqua) restano l’esame di imaging di prima linea per la valutazione dei pazienti con sospetta lesione osteocondrale, oltre ad essere utile come rule out per le fratture. La proiezione in flessione plantare di caviglia è migliore per valutare le lesioni posteromediali, mentre quella in flessione dorsale è più utile per analizzare le lesioni anteromediali o anterolaterali. Tuttavia, la radiografia può perdere più del 50% delle lesioni osteocondrali e non è capace di valutare lo stato della cartilagine (4).

La risonanza magnetica ha la capacità di individuare la presenza di edema osseo, altre lesioni dei tessuti molli e di valutare lo stato della cartilagine. Infatti, le immagini in T2 hanno una grande sensibilità nel mostrare i cambiamenti della cartilagine e sono utili per classificare la profondità della lesione. Per questo la RMN è utilizzata come gold standard tra gli esami strumentali, anche se a volte può esagerare l’entità della lesione a causa dell’edema midollare associato.

Al contrario, la TC non ha la capacità di valutare approfonditamente la cartilagine, ma può essere utile nell’ottenere informazioni dettagliate sulla lesione dell’osso e sulla necessità di eseguire un’osteotomia malleolare.

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Trattamento lesione osteocondrale astragalo (e ritorno allo sport)

Trattamento conservativo

Nelle lesioni osteocondrali il trattamento viene scelto in base alla zona e all’entità della lesione. Nei bambini le lesioni possono risolversi spontaneamente, mentre negli adulti questo evento è più raro. Canale e Belding raccomandano un trattamento riabilitativo nei pazienti con lesioni di grado I, II e III (solo nelle lesioni mediali) secondo la classificazione di Berndt e Hardy (8). In fase acuta, può essere utile l’utilizzo di un tutore o l’uso delle stampelle. Inoltre, il trattamento conservativo deve essere basato sul massimizzare il processo riparativo e ridurre la probabilità di nuove lesioni attraverso tecniche di terapia manuale, esercizi per aumentare la forza e la propriocezione, educazione del paziente, ritorno graduale all’attività.

Può essere utile nella scelta del tipo di trattamento più adatto per il paziente lo schema riportato in figura 1 di Elliot et al. (1).

Trattamento chirurgico

La riparazione della cartilagine può essere definita come il ripristino della parte subcondrale e della superficie articolare con un tessuto che è simile a quello della cartilagine ialina, in quanto contiene collagene di tipo II, protoglicani e orientamento del collagene, fornendo così al paziente una riduzione del dolore a lungo termine (9). Per le lesioni minori (inferiori ai 150 mm²) e senza la presenza di cisti viene utilizzata in artroscopia la Bone Marrow Stimulation, mentre per le lesioni più importanti viene utilizzato il trapianto osteocondrale autologo (AOT). Il primo è quello più utilizzato per il miglior rapporto costo-benefici, un basso dolore postoperatorio e per la semplicità dell’intervento (7). Il secondo, invece, è un intervento più particolare che richiede una limitazione dal carico per un periodo di 12 settimane (10).

Per quanto riguarda il return to sport, invece, le tempistiche e la percentuale di soggetti che ritorna all’attività sportiva sono diverse in base alla tipologia d’intervento scelta. Con la Bone Marrow Stimulation, circa 88% dei soggetti ritorna all’attività sportiva, tra cui il 79% al livello pre-lesionale, in un periodo compreso tra le 15 e le 26 settimane (11).

Al contrario, tra i pazienti, operati con la tecnica AOT, 86% riesce a riprendere l’attività sportiva in un tempo medio di circa 6 mesi e 81% riesce a tornare al livello di attività sportiva pre-lesionale (12).

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Conclusioni

La lesione osteocondrale dell’astragalo è una problematica molto frequente ed è spesso associata a traumi acuti della caviglia. Il quadro clinico però non è spesso così chiaro, poiché i sintomi riportati sono vari e non esistono test specifici. Il trattamento viene scelto in base all’entità della lesione: un intervento riabilitativo è raccomandato rispetto a quello chirurgico nei pazienti con lesioni di grado I, II e III (solo nelle lesioni mediali).