Protesi di caviglia

Immaginate un paziente con dolore alla caviglia ricorrente durante l’anno. Immaginate che questo dolore sia talmente invalidante da non permettere lui/lei la deambulazione e quindi le attività sociali. Immaginatelo poi con una storia di trauma o pluritrauma tibio-tarsico con conseguente sviluppo di impingement o alterazioni dell’equilibrio metabolico osseo in favore di un rimaneggiamento osseo non funzionale e conseguente grave situazione artrosica. Quando l’approccio conservativa non ottiene beneficio, l’opzione chirurgica potrebbe essere l’unica soluzione per fare in modo che il paziente si riappropri della propria quotidianità. Si aprono quindi 2 vie principali, la strada dell’artrodesi e quella della protesi totale di caviglia (Total Ankle Replacement-TAR).

L’artrodesi è stata per anni la scelta di elezioni in casi di grave alterazione del tessuto osseo articolare e periarticolare della caviglia. In poche parole, la soluzione al dolore articolare è stata quella di togliere l’articolazione: “non posso mica avere dolore articolare se non ho più l’articolazione!“. Questo è senza dubbio corretto ed ha consentito a tanti pazienti di riappropriarsi, seppur con degli adattamenti, delle proprie attività. Tale intervento aveva ed ha comunque delle possibili complicanze post-operatorie^[1,2]:

• Malunioni/nonunioni;
• Alterazioni della biomeccanica del passo con conseguente sovraccarico delle articolazioni limitrofe a monte e valle;
• Riduzione della velocità e ampiezza del passo;
• Alterazione dello schema di salita e discesa dalle scale;
• Probabile sviluppo di artrosi precoce a ginocchia e articolazioni distali del piede.

È evidente come, l’idea di preservare il movimento e quindi la possibilità di limitare/evitare parte di queste complicanze, unitariamente alla possibilità di garantire una migliore funzionalità articolare, abbia portato negli anni a implementare sia le tecniche chirurgiche sia il design protesico.

In base al grado di alterazione ossea e delle caratteristiche anamnestiche del/della paziente, sarà il chirurgo a proporre un tipo di approccio piuttosto che l’altro, per noi terapisti invece la sfida sarà quella di capire in che modo guidare il percorso di recupero funzionale in un ambito carente di protocolli d’intervento validati.

Tipologia di paziente

I pazienti candidati per la protesi di caviglia sono solitamente soggetti relativamente giovani con un’età compresa tra i 50 e i 70 anni. Il range d’età è preferenziale e non esclusivo in quanto figlio della storia dei materiali protesici utilizzati^[2]: se fino a qualche anno fa le indicazioni per l’età ottimale individuavano soggetti compresi tra i 50 e i 70 con basse richieste funzionali in modo da ridurre la probabilità di usura delle componenti in polietilene e la successiva revisione della protesi stessa, studi più recenti hanno evidenziato come protesi di III e IV generazione abbiano outcome favorevoli anche in soggetti <50 anni e con richieste funzionali moderate dando così un’alternativa all’artrodesi anche in pazienti più giovani^[3]. C’è però da sottolineare come alcuni autori prediligano comunque l’artrodesi in soggetti giovani in modo da lasciare aperta la possibilità di convertirla in artroprotesi se dovessero sopraggiungere complicanze o necessità di revisioni dell’intervento negli anni, questo perché le complicanze sono molto frequenti in entrambe le operazioni (circa il 20%) se paragonate agli interventi di artroprotesi di anca o ginocchio (circa l’8%) ^[4,5,6,7]. Oltre l’età, i criteri di eleggibilità per la protesi di caviglia sono il dolore al carico invalidante e conseguente ad artrosi/artrite in stadio avanzato la cui unica alternativa è l’artrodesi, avere una deformità osseo che consente comunque il raggiungimento della posizione neutra di caviglia, presenza di deformità sul piano frontale (varo-valgo) correggibile, avere i legamenti integri per garantire stabilità all’impianto. Le controindicazioni all’intervento sono invece: infezioni attive, neuropatie periferiche, gravi alterazioni del circolo periferico, scarsa densità ossea che può ritardare o non consentire l’impianto protesico, elevate deformità in varo o valgo (può provocare mal allineamento protesico e quindi impingement dei tessuti molli o ossei) ^[8].

Tipologia d’impianto e d’intervento

Perché per noi fisioterapisti è utile conoscere per sommi capi le modalità e le caratteristiche degli interventi a cui vengono sottoposti i nostri pazienti? Per 2 ragioni principali:

1. Avere un terreno di dialogo comune con il medico specialista, utilizzare lo stesso alfabeto per confrontarsi e comprendere le difficoltà che anche l’operatore chirurgico può inevitabilmente incontrare e quindi essere preparati a comprendere ciò che è “normale decorso” o “complicanza intra-postoperatoria;
2. Conoscere quali tessuti vengono coinvolti e in che maniera (lacerati, distratti, preservati, isolati) e cosa aspettarci dalla protesi (quanto range può concedermi e che tipi di movimento) in modo da poter dirigere al meglio l’intervento riabilitativo.

Attualmente le tipologie di protesi di caviglia più diffuse sono fisse a 2 elementi o mobili a 3 elementi^[9]:

• 2 elementi: un elemento tibiale in metallo e polietilene, un elemento astragalico metallico, sembrano essere più stabili rispetto alle mobili, ma sono soggette a forze di taglio sull’impianto tibiale maggiori. Consente movimenti solo sul piano sagittale.
• 3 elementi: elementi tibiale e astragalico in metallo a cui è interposto un cuscinetto in polietilene, più mobili con ridotte forze di taglio, ma più suscettibili a sublussazioni della componente in polietilene che può generare impingement malleolare. Consente movimenti sul piano sagittale e qualche grado di rotazione.

Da questi tipi di protesi, possiamo attenderci nel migliore dei casi una mobilità in dorsiflessione tra i 5°-10° e in flessione plantare di 20°-25°.

La tecnica operatoria più comune è quella dell’accesso anteriore^[9,10,11]:

1. Taglio longitudinale tra i tendini del tibiale anteriore e dell’estensore lungo dell’alluce recidendo anche retinacolo degli estensori e capsula anteriore;
2. Pulizia articolare da aderenze e osteofiti;
3. Distrazione articolare;
4. Resezione e asportazione delle superfici articolari e ossee di tibia e domo astragalico;
5. Verifica dell’allineamento tramite l’installazione di impianti di prova;
6. Se vi è meno di 5° di flessione dorsale, viene eseguito l’allungamento del tendine d’achille;
7. A volte può essere necessario incidere anche a livello distale del perone per praticare una fusione dell’articolazione tibio-peroneale distale in modo da garantire una superficie più ampia per l’innesto protesico tibiale;
8. Se c’è deformità sottoastragalica è possibile effettuare una fusione anche di quest’ultima;
9. Inserimento degli impianti definitivi;
10. Se vi è instabilità per lesione dei legamenti questi vengono ricostruiti;
11. Riparazione e sutura dei tessuti;
12. Medicazione compressiva di piede e caviglia per controllo dell’edema articolare e periferico;

Possibili complicanze intra e post-operatorie

• Malposizionamento dell’impianto, può provocare instabilità con usura precoce dell’impianto o impingement e possibile dolore;
• Frattura malleolare durante l’impianto, ciò porta all’aumento dei tempi d’immobilizzazione post-operatoria;
• Resezione tendinea durante l’incisione;
• Infezione;
• Lesione del nervo peroneo superficiale o profondo;
• Ritardo guarigione cutanea della ferita e conseguente aumento del periodo di mobilità limitata;
• Ritardo di consolidamento o malunione che portano all’aumento del periodo d’immobilità o a carico limitato;
• Sindrome del tunnel tarsale;
• Sindrome regionale complessa;
• Degenerazione precoce sottoastragalica con dolore al carico;
• Formazioni ossee eterotopiche che possono limitare il ROM.

Come già scritto in precedenza, le complicanze che pendono sull’intervento di protesi di caviglia o artrodesi sembrano essere sovrapponibili, ma in entrambi i casi sono più frequenti rispetto agli interventi di artroprotesi di anca o ginocchio, 20%VS 8% ^[7,12]. E’ quindi cruciale che il paziente sia più idoneo possibile all’intervento per minimizzare il rischio^[13] e confrontarsi con l’ortopedico di riferimento per gestire al meglio gli imprevisti e la ricaduta che questo può avere sul paziente.

Obiettivi pre e post intervento

• Eliminare il dolore articolare al carico e al movimento;
• Correzione delle deformità secondarie a trauma/patologia;
• Ottenere un’articolazione stabile e funzionale;
• Miglioramento della forza e resistenza muscolare in gesti funzionali

Trattamento riabilitativo

Prognosi

La prognosi successiva ad una protesi di caviglia non è mai certa ed è influenzata da diversi fattori quali la situazione pre intervento, il tipo di intervento scelto, la compliance del paziente, l’insorgenza o meno dele frequenti complicanze intra o post operatorie. I protocolli riabilitativi completi non sono comunque mai inferiori all’anno, ma questi, come già detto, servono solo come indicazione, un canovaccio da adattare al singolo paziente a seconda della sua risposta all’intervento, un intervento che è in progressiva espansione ed evoluzione e sul quale non si hanno ancora certezze consolidate.