Sindrome del piccolo pettorale

La sindrome del piccolo pettorale (SPP) è una condizione clinica caratterizzata dalla compressione delle strutture neurovascolari, in particolare i cordoni del plesso brachiale, l’arteria succlavia e la vena ascellare, al di sotto del muscolo piccolo pettorale^1,2. Negli ultimi anni, la SPP ha acquisito crescente rilevanza in ambito clinico e riabilitativo poiché rappresenta una causa frequente ma spesso sottodiagnosticata di sintomi sensitivi, motori e vascolari all’arto superiore³. La sua presentazione può mimare altre condizioni, tra cui la sindrome dello stretto toracico (TOS), generando diagnosi tardive e percorsi terapeutici non appropriati⁴. La compressione può avere natura dinamica (correlata a posture protratte o movimenti overhead), oppure statica, dovuta a retrazione cronica del piccolo pettorale¹. Questo spiega perché la SPP non interessa solo sportivi overhead, ma anche soggetti sedentari con disfunzioni posturali e scapolo-toraciche². La diagnosi precoce è determinante per agire sul meccanismo causale, ottimizzare i tempi di recupero e ridurre la probabilità di cronicizzazione. Una corretta gestione clinica si basa su:

• identificazione dei pattern sintomatologici tipici
• accurata diagnosi differenziale rispetto ad altre neuropatie e sindromi compressive
• valutazione funzionale dettagliata
• pianificazione di un trattamento multimodale che integri terapia manuale, esercizio terapeutico, educazione posturale e, se indicato, supporto farmacologico

Tipologia di pazienti

I pazienti che sviluppano la sindrome del piccolo pettorale presentano caratteristiche ricorrenti, che aiutano nella predisposizione, nel sospetto diagnostico e nella selezione del trattamento. Le principali tipologie includono:

• Sportivi con attività overhead o che praticano sport come nuoto, pallavolo, baseball, canottaggio, pallamano. Queste attività richiedono elevata flessibilità, mobilità dell’articolazione scapolo-toracica e abduzione/rotazione esterna ripetute dell’arto superiore⁵
• Individui con accentuata cifosi dorsale o spalle anteposte (“rounded shoulders”) che mantengono il piccolo pettorale in posizione accorciata⁶
• Pazienti che hanno subito traumi al cingolo scapolare e alla spalla, o danni da stiramento del plesso brachiale. Tali eventi possono innescare fibrosi, retrazione o infiammazione del piccolo pettorale⁵
• Pazienti con sintomi neurovascolari (parestesie, formicolii, debolezza, pesantezza all’arto superiore), che peggiorano con l’elevazione dell’arto, con attività overhead o con posture mantenute.

Patofisiologia

La sindrome del piccolo pettorale è causata da una compressione neurovascolare sub-coracoidea a carico del plesso brachiale, dell’arteria succlavia/ascellare e della vena ascellare, determinata dall’accorciamento, dall’ipertono o dall’ispessimento del muscolo piccolo pettorale. Questo meccanismo patogenetico è distinto, ma spesso associato, alla sindrome dello stretto toracico (TOS), che interessa invece la regione sovraclaveare^1-2. Il piccolo pettorale è un muscolo che origina dalla terza, quarta e quinta costa e si inserisce sul processo coracoideo della scapola. Quando è retratto o iperattivo genera compressione meccanica e irritazione delle strutture sottostanti. I meccanismi di compressione sono essenzialmente due:

• Compressione dinamica, che si verifica durante movimenti di elevazione, abduzione o rotazione esterna dell’arto superiore, soprattutto nei soggetti che praticano sport overhead. L’iperattivazione del piccolo pettorale, in combinazione con un pattern di scapola protratta, riduce lo spazio neurovascolare subcoracoideo⁷.
• Compressione statica, che si verifica in individui sedentari che mantengono posture protratte nel tempo, causando l’accorciamento cronico del muscolo e determinando un’irritazione progressiva delle strutture neurovascolari anche in condizioni di riposo⁹.

La retrazione del piccolo pettorale altera la cinematica scapolare, favorendo:

• tilt anteriore della scapola
• protrazione e rotazione interna
• riduzione dello spazio subacromiale
• disfunzione scapolo-toracica e gleno-omerale secondaria⁷

Questi adattamenti possono mantenere e amplificare la compressione, instaurando un circolo vizioso di dolore, alterazione motoria, irritazione neurogena e stasi venosa. Il paziente presenterà parestesie, formicolii, deficit di forza o sensibilità, sensazione di pesantezza all’arto, edema e gonfiore^1,2 . La SPP può presentarsi:

• in forma isolata (isolated NPMS), compressione localizzata sotto il piccolo pettorale²;
• associata a TOS neurogena (double crush syndrome), compressione multipla sovraclaveare e retro-pettorale, che amplifica i sintomi⁹.

Diagnosi

La diagnosi della sindrome del piccolo pettorale è principalmente clinica e si basa su:

• anamnesi mirata
• identificazione di pattern sintomatologici caratteristici
• esame obiettivo e test provocativi specifici
• imaging e indagini neurovascolari (solo in specifici casi)

La SPP, infatti, è una diagnosi di esclusione e precisione, che richiede una valutazione sistematica per differenziarla da altre sindromi compressive (come ad esempio la TOS neurogena), patologie del tratto cervicale o della spalla^1,2. Essa deve essere funzionale e integrata, al fine di identificare pattern biomeccanici e posturali che contribuiscono alla compressione, correlare sintomi e segni alla regione subcoracoidea, escludere compressioni sovraclaveari o distali ed individuare fattori aggravanti e modulabili con intervento fisioterapico. I pazienti con SPP riferiscono tipicamente:

• dolore anteriore di spalla o regione pettorale, irradiato a braccio e avambraccio
• parestesie, formicolii e sensazione di pesantezza all’arto superiore
• peggioramento dei sintomi con posture protratte o movimenti overhead
• miglioramento in posizione di riposo con spalle retratte o braccio in adduzione^3,4

La localizzazione dei sintomi più distale rispetto alla TOS classica e la latenza all’insorgenza durante attività overhead possono essere indizi utili per orientare la diagnosi differenziale.

L’esame obiettivo deve includere:

• valutazione posturale
• valutazione della lunghezza e tensione del piccolo pettorale, attraverso il Pectoralis Minor Length Test
• valutazione scapolo-toracica dinamica
• test neurovascolari provocativi mirati

I test clinici più utilizzati per la diagnosi includono^7,10:

È importante ricordare che nessun test è patognomonico da solo, bensì è l’insieme dei segni positivi a sostenere la diagnosi.

La diagnosi strumentale non è sempre necessaria, ma può supportare la valutazione nei casi dubbi, severi o refrattari. Le principali tecniche di imaging includono^11,12:

• EcocolorDoppler dinamico, che può mostrare compressione vascolare con movimenti di abduzione
• Elettromiografia, utile per escludere neuropatie cervicali o distali
• Risonanza magnetica, che evidenzia ipertrofia o retrazione del piccolo pettorale e alterazioni dei tessuti molli

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale rappresenta un passaggio cruciale per una corretta gestione clinica. Il ragionamento clinico deve quindi basarsi su:

• analisi della topografia dei sintomi
• valutazione funzionale scapolo-toracica e cervicale
• risposta ai test clinici specifici
• eventuali indagini strumentali di supporto

La sintomatologia neurovascolare dell’arto superiore (parestesie, dolore, pesantezza, peggioramento con attività overhead) può infatti sovrapporsi a quella di altre condizioni^1,4, tra cui:

• Sindrome dello stretto toracico (TOS), la quale coinvolge la fessura interscalenica e lo stretto toracico superiore. I sintomi sono più prossimali (collo-spalla) e il dolore è localizzato nella regione sovraclaveare.

• Radicolopatie cervicali, (C5–T1), nonostante i sintomi neurologici sono spesso sovrapponibili (parestesie, dolore irradiato, debolezza), il pattern dermatomico è più preciso e vi è la presenza di segni cervicali (Spurling test positivo e dolore cervicale associato). Nella SPP, inoltre, i sintomi peggiorano tipicamente con movimenti dell’arto, non con movimenti cervicali^3,12.

• Neuropatie periferiche localizzate, (come ad esempio la compressione del nervo ulnare o mediano), in questi casi la sintomatologia è distale e localizzata (formicolio a mano, polso, avambraccio). Nei pazienti con SPP, i sintomi si irradiano dall’ascella verso la periferia, peggiorano con l’elevazione e non seguono un singolo territorio nervoso^3,13. La diagnosi differenziale può essere confermata con Elettromiografia o Elettroneurografia.

• Impingement subacromiale e instabilità scapolo–omerale, può coesistere con la SPP, ma l’impingement presenta dolore più localizzato in sede subacromiale e positivo ai test classici (test di Neer e test di Hawkins). Nella SPP prevalgono sintomi neurogeni e disfunzione scapolare primaria, non secondaria^4,14.

• Patologie vascolari o compressioni multiple (double crush), sono raramente isolate, ma da considerare in presenza di edema, variazioni di temperatura cutanea, pallore, o cianosi. L’ecocolorDoppler dinamico può aiutare a distinguere una compressione vascolare pura da una neurovascolare mista¹¹.

Elementi anamestici

L’anamnesi rappresenta uno degli strumenti diagnostici più rilevanti nella sospetta sindrome del piccolo pettorale, poiché consente di riconoscere pattern sintomatologici tipici, fattori predisponenti e contesto clinico. A differenza di altre neuropatie o compressioni prossimali, la SPP presenta caratteristiche anamnesticamente riconoscibili, spesso correlate ad attività ripetitive o posture mantenute^1,3. Il paziente riferirà:

• Sintomi ad esordio graduale e insidioso, spesso associati ad attività ripetitive dell’arto superiore (come ad esempio sport overhead o attività lavorative manuali). Inizialmente sono transitori, ma tendono a peggiorare progressivamente nel tempo, soprattutto con attività prolungate. Posture protratte o abduzione prolungata dell’arto superiore determinano un peggioramento, mentre la posizione neutra o la retrazione scapolare tende a migliorare i sintomi^4,5
• Dolore anteriore di spalla o a livello toracico, che si irradia lungo l’arto superiore
• Formicolio, parestesie o sensazione di peso/bruciore che si estendono spesso a braccio e avambraccio (meno frequentemente alla mano)
• Disturbi notturni, soprattutto in posizione supina con arto superiore abdotto¹

Esame obiettivo e valutazione

L’esame obiettivo ha l’obiettivo di:

• identificare segni clinici diretti di compressione neurovascolare subcoracoidea
• valutare pattern posturali e disfunzioni scapolari associate
• riprodurre i sintomi in maniera controllata per confermare l’ipotesi diagnostica

Un esame accurato, integrato con anamnesi e diagnosi differenziale, è spesso sufficiente per porre un sospetto clinico forte.

La postura, come detto prima, è un elemento chiave. Una protrazione scapolare a riposo, tilt anteriore e rotazione interna della scapola sono indicativi per la SPP. A ciò si aggiunge una posizione elevata della spalla e asimmetrie tra i due cingoli scapolari. In questi pazienti è spesso presente una disfunzione scapolo-toracica⁷, pertanto è possibile osservare la presenza di un ritardo o alterazione nel ritmo scapolo-omerale, un tilt anteriore e protrazione durante flessione/abduzione e una scarsa attivazione dei retrattori scapolari e del serrato anteriore. A tal proposito possono essere utili due test clinici¹⁰:

• Scapular Assistance Test (SAT), al fine di esaminare se la stabilizzazione scapolare sotto forma di retrazione scapolare è in grado di ridurre i disturbi della spalla del paziente
• Scapular Retraction Test (SRT), al fine di valutare un miglioramento della forza della cuffia dei rotatori con retrazione scapolare.

La palpazione del piccolo pettorale, sotto il processo coracoideo, può evocare dolore locale, può riprodurre parestesie irradiate a braccio e avambraccio e si può apprezzare tensione, ispessimento o iperattivazione muscolare¹.

Infine anche una valutazione neurovascolare risulta essere molto importante². Valutare il polso radiale e osservare cambiamenti di colore, temperatura e gonfiore durante i test provocativi può essere indice di una compromissione vascolare e nervosa.

Trattamento

La gestione della sindrome del piccolo pettorale si basa su un approccio multimodale e personalizzato, mirato a:

• ridurre la compressione neurovascolare
• migliorare la lunghezza e la compliance del piccolo pettorale
• ottimizzare la cinematica scapolo-toracica e scapolo-omerale
• controllare dolore e sintomi sensitivi
• ripristinare la funzionalità e prevenire recidive

La maggior parte dei pazienti risponde favorevolmente a un trattamento conservativo ben strutturato^1,3, con la chirurgia riservata a casi refrattari.

Approccio farmacologico

Non esiste una terapia farmacologica specifica per la SPP. Tuttavia, nei pazienti sintomatici, FANS e miorilassanti, possono essere impiegati a breve termine per ridurre dolore e infiammazione muscolare reattiva¹. In letteratura sono documentati anche casi di utilizzo di tossina botulinica per ridurre il tono e favorire l’allungamento del muscolo, in pazienti selezionati e sotto guida ecografica¹⁵.

Terapie fisiche

Le terapie fisiche possono essere utilizzate come supporto, ma non come trattamento esclusivo. TECAR, TENS ad alta frequenza e laser ad alta potenza (HILT) possono aiutare a migliorare il dolore, modulare i sintomi sensitivi e favorire il rilassamento miofasciale¹⁶.

Terapia manuale

La terapia manuale mirata è uno degli strumenti principali nel trattamento conservativo della SPP, con obiettivi specifici¹⁷:

• Rilascio miofasciale del piccolo pettorale e muscoli accessori
• Tecniche di allungamento passivo e attivo-assistito
• Mobilizzazione scapolo-toracica e toraco-costale
• Tecniche di neurodinamica

Esercizio terapeutico

L’esercizio terapeutico è il cardine del trattamento conservativo della sindrome del piccolo pettorale. L’obiettivo è:

• allungare progressivamente il muscolo piccolo pettorale
• migliorare il controllo scapolare e la mobilità toracica
• decomprimere in modo attivo la regione subcoracoidea
• ridurre il rischio di recidiva

Alcune proposte di esercizi possono essere^10,18:

• Stretching specifico del piccolo pettorale (doorway stretch)
• Rinforzo dei retrattori e degli stabilizzatori scapolari (trapezio medio e inferiore, romboidi e serrato anteriore), con progressione da isometrico a dinamico, con attenzione al controllo scapolare e al ritmo scapolo-omerale
• Rinforzo della catena cinetica posteriore per ridurre compensi anteriori
• Esercizi di estensione toracica per contrastare postura protratta, training posturale e respirazione costo-diaframmatica per ridurre rigidità anteriore e iperattivazione accessoria.
• Ritorno graduale a sport o attività overhead → con enfasi su stabilità scapolare e endurance.

Prognosi

La prognosi è generalmente favorevole, soprattutto nei pazienti diagnosticati precocemente e gestiti con approccio conservativo multimodale. Il decorso clinico e il tempo di recupero dipendono da:

• la durata e la gravità della sintomatologia
• fattori biomeccanici e posturali individuali
• l’eventuale presenza di altre condizioni patologiche o comorbilità

Nei pazienti trattati in modo tempestivo con terapia manuale ed esercizio terapeutico, si osserva una riduzione significativa dei sintomi entro 6-12 settimane^1,4.

I pazienti che mantengono un programma di esercizi di mantenimento e correggono i fattori predisponenti (postura protratta, movimenti ripetitivi overhead, rigidità toracica) presentano un’elevata probabilità di risoluzione stabile e duratura dei sintomi^2,3. In atleti overhead, il ritorno allo sport è possibile nel 90% dei casi entro 3-4 mesi, purché sia completata la progressione funzionale e il controllo scapolare sia ottimale³.

Alcuni elementi possono allungare i tempi di recupero o aumentare il rischio di cronicizzazione¹:

• Ritardo nella diagnosi o diagnosi differenziale mancata
• Presenza di compressioni multiple
• Persistenza di posture scorrette o esposizione a fattori aggravanti
• Dolore cronico con sensibilizzazione centrale

In questi casi, la prognosi resta buona, ma il tempo di recupero può superare i 6 mesi e richiedere un approccio interdisciplinare.

Nei casi refrattari al trattamento conservativo, la tenotomia del piccolo pettorale può offrire buoni risultati.

Gli studi indicano tassi di miglioramento dei sintomi nel 80-90% dei pazienti sottoposti a chirurgia, con ritorno alle attività in 3-6 mesi¹⁹.