Dolore neuropatico: come riconoscerlo?

Il dolore neuropatico è quel dolore conseguente una lesione primaria o una patologia che colpisce il sistema somatosensitivo.

dolore neuropatico

Il dolore neuropatico è definito come quel dolore conseguente una lesione primaria o una patologia che colpisce il sistema somatosensitivo (1). La definizione più aggiornata ci è fornita dalla IAPS (International Association for the Study of Pain), ovvero l’associazione di specialisti nello studio e nella gestione delle diverse forme di dolore.

Il dolore neuropatico è classificato come centrale, ovvero secondario ad un danno a livello corticale o al midollo spinale, e periferico, ovvero originato da un danno al nervo periferico, al plesso, al ganglio della radice dorsale o alla radice stessa (1). Il dolore neuropatico può essere classificato anche in base all’eziologia dell’insulto al sistema nervoso tra cui trauma, ischemia o emorraggia, neurotossico, neurodegenerativo, neoplastico, metabolico o da deficit vitaminico (2). Il dolore neuropatico può derivare da un danno o da un insulto alle vie nervose in qualsiasi punto: dai terminali dei nocicettori periferici ai neuroni corticali nel cervello. Nel dolore neuropatico il danno tissutale colpisce direttamente il sistema nervoso, causando la generazione di scariche ectopiche che aggirano la trasduzione e presenza di attività residua anche a stimolo cessato (3). Le scariche ectopiche possono provenire dal ganglio della radice dorsale, da altri punti lungo un nervo lesionato o persino da fibre adiacenti non lese come risultato del cosiddetto “cross talk non sinaptico” (4) Il nervo quindi diventa stimolo spontaneo di dolore. Diversi sono i fattori che intervengono nella percezione del dolore neuropatico e spesso sono compresenti e si influenzano a vicenda. Quando abbiamo una lesione o compressione nervosa si avvia la liberazione nel sito di tutti i mediatori dell’infiammazione e si avvia la cascata infiammatoria, la quale crea in un primo momento una sensibilizzazione periferica, in risposta alla quale il nostro corpo libera anche altri mediatori dell’infiammazione che possono quindi sensibilizzare anche le fibre adiacenti e aumentare lo stato infiammatorio.

Uno dei fattori che contribuisce all’attivazione spontanea delle fibre nervose dopo una lesione è la maggiore espressione dei canali del sodio nei gangli della radice dorsale e intorno al sito di lesione terminale degli assoni danneggiati (5). Dopo una lesione del nervo l’espressione di alcuni di questi canali aumenta ex novo, l’espressione di altri diminuisce e alcuni si traslocano in diversi compartimenti cellulari (6). Anche alcuni tipi di canali del calcio, e in misura minore i canali del potassio, contribuiscono al dolore neuropatico (7). Inoltre, dopo una lesione del nervo, centinaia di geni che influenzano la funzione del nervo stesso sono sovraregolati o sottoregolati, e questo può influire sull’eccitabilità, nonché sulle proprietà di trasduzione e trasmissione. Poiché l’espressione genica influenza le caratteristiche cellulari, ciò può provocare un cambiamento nel fenotipo della fibra nervosa (8). Dopo una lesione a un nervo sensoriale, i cambiamenti atrofici, come nel caso della “degenerazione Walleriana”, causano una diminuzione delle dimensioni del corpo cellulare e del diametro degli assoni e, infine, la morte neuronale. A seconda del tipo di lesione del nervo, ciò può causare perdita di sensibilità o, paradossalmente, iperalgesia e aumento del dolore (9).

Il dolore neuropatico non è da confondere con il dolore nocicettivo oppure con il dolore persistente da sensibilizzazione centrale, trattati in precedenti articoli.

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Dolore neuropatico: sintomi

Nella pratica clinica è importante saper riconoscere i sintomi e i segni tipici del dolore neuropatico al fine di intervenire, il più tempestivamente possibile, garantendo al paziente un trattamento adeguato e, se necessario, un consulto da un professionista medico.

Il dolore neuropatico è un dolore molto intenso, sono spesso riportati dai pazienti punteggi alla scala NPRS (Numeric Pain Rating Scale) elevati (3). Le qualità che lo contraddistinguono sono:

  • sensazione di bruciore;
  • dolore urente, lancinante e pungente,
  • sensazione di “tirare”;
  • dolore come una morsa o un morso di un cane;
  • sensazione di “stilettata” come la punta di un coltello.

La sensazione maggiormente riportata è quella di scosse elettriche che “scaricano” casualmente, spesso indipendentemente dalla posizione in cui ci si trova o dal movimento eseguito. Le riacutizzazioni del dolore sono comuni e spesso imprevedibili. I pazienti solitamente riferiscono una netta demarcazione dermatomerica del dolore quindi una localizzazione ben precisa del dolore. (3)

dolore neuropatico periferico
Una mappa dermatomerica, seppur non sempre così precisa, aiuta nel demarcare il territorio di dolore neuropatico.

Il paziente solitamente mostra una riduzione dei movimenti passivi e attivi, nella speranza di trovare sollievo dal dolore, e si presenta con delle posture antalgiche, basti pensare, ad esempio, allo “Shift Pelvico” nel paziente con radicolopatia lombare, ovvero la deviazione sul piano frontale delle spalle rispetto al bacino (D.J. Magee, 2007)

Il dolore inoltre spesso peggiora con la posizione seduta o sdraiata mantenuta: il momento peggiore, per il paziente con dolore neuropatico, è infatti la notte in cui non riesce a dormire a causa del forte dolore e dei sintomi associati. Il dolore inoltre può peggiorare in seguito a sforzi come tosse, starnuti o una risata (10).

Tipicamente associate al dolore neuropatico sono alterazioni sensoriali come intorpidimento, formicolio, sensazione di arto freddo, sensazione di gonfiore o pesantezza o pizzicore. Queste sensazioni vengono raggruppate sotto il nome di parestesie, sensazione anormale e strana evocata spontaneamente, e disestesia, sensazione spiacevole evocata anch’essa spontaneamente (3). Particolare attenzione è da prestare nei casi di ipoestesia e iperestesia che delineano, rispettivamente, un quadro di ridotta o aumentata sensibilità agli stimoli tattili e meccanici (11). Quando la parte motoria del nervo è interessata possono essere presenti anche sintomi motori come debolezza muscolare e perdita della forza mentre distonia e spasticità possono essere associate più spesso a lesioni del sistema nervoso centrale, ma non sono da escludere come conseguenze di lesioni periferiche (3). Due segni tipici del dolore neuropatico sono l’iperalgesia (12) e l’allodinia (13), con la prima ci riferiamo ad una risposta esagerata a stimoli dolorosi mentre con la seconda ci riferiamo al dolore evocato da stimolo di natura non dolorosa.

Secondo il modello clinico proposto dall’autore Smart, tre criteri sono predittivi di dolore neuropatico:

  • Storia di lesioni nervose, patologia o compromissione meccanica;
  • Dolore riferito in una distribuzione dermatomerica plausibile;
  • Provocazione di dolore con specifici test attivi e passivi di neurodinamica che agiscono direttamente sul tessuto neurale.

Di questi il predittore più forte è il secondo criterio che suggerisce che i pazienti con “dolore riferito in una distribuzione dermatomerica plausibile”, hanno una probabilità 24 volte maggiore di essere classificati con un dominio di PNP (24).

Dal punto di vista fisiopatologico, si ritiene che il dolore dermatomerico derivi da scariche ectopiche provenienti radice dorsale o dal suo ganglio (15), un meccanismo del tutto coerente con quelli che si ritiene siano alla base del dolore neuropatico (16). Tuttavia, la validità della distribuzione strettamente dermatomerica del come predittore del dolore neuropatico potrebbe essere minata dalla variazione nelle mappe dermatomiche (14). Coerentemente con questa affermazione, alcune prove recenti hanno suggerito che il dolore neuropatico potrebbe non necessariamente presentarsi secondo i modelli di dolore dermatomerico accettati (17). Un altro importante predittore è “la provocazione del sintomo con test meccanici/di movimento (ad esempio il Straight Leg Raise, o SLR) (18). che muovono, caricano o comprimono il tessuto neurale. La provocazione del dolore e dei sintomi in risposta a test neurodinamici, in quanto predittore di dolore neuropatico è in linea con alcune delle conseguenze fisiopatologiche note associate a lesioni nervose e irritazione o compressione della radice del nervo spinale in particolare. La compressione meccanica delle radici nervose o l’azione dei mediatori infiammatori in risposta a lesioni o degenerazione del disco intervertebrale possono alterare la sensibilità della radice nervosa in modo tale che carichi meccanici o stress, come quelli che accompagnano i test neurodinamici, può provocare o esacerbare il dolore (14).

Nella valutazione e inquadramento del paziente con dolore neuropatico risulta di fondamentale importanza l’esame neurologico, il quale ci fornisce informazioni in merito alla conduzione del nervo. L’esame neurologico è composto da:

  • Valutazione della sensibilità, profonda, tra cui pallestesica, vibratoria, batiestesica e chinestesica, e superficiale, ovvero tattile e dolorifica;
  • Valutazione della forza;
  • Valutazione dei riflessi osteo-tendinei (ROT).

Quello che possiamo riscontrare all’esame neurologico è la presenza di segni positivi o negativi. Segni e sintomi prognosticamente negativi come gravi e/o ingravescenti deficit di forza, ipoestesia o perdita sensibilità e perdita dei riflessi riflessi rappresentano un campanello d’allarme per il trattamento fisioterapico: in questo caso è necessario un referral da un professionista sanitario più adeguato. Segni positivi, invece, come iperalgesia, spasmo muscolare e disestesia sono indici di una radice probabilmente irritata ma senza deficit della conduzione nervosa e sono pazienti che possiamo gestire con un trattamento basato sul miglioramento del sintomo e, se necessario, con un supporto farmacologico adeguatamente consigliato e prescritto dal medico (19).

Oltre l’esame neurologico esistono test e questionari specifici per il dolore neuropatico, tutti con una specificità e sensibilità di circa l’80%. Questi strumenti, tuttavia, non possono sostituire l’esame neurologico, ma può essere usato ad esempio per valutare il miglioramento (20). Esempi ne sono la scala LANSS, “Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs”, la quale è stata il primo strumento ad essere sviluppato e contiene 5 voci per i sintomi e 2 voci per l’esame clinico; è facile da utilizzare all’interno di comuni contesti clinici (21). Un altro esempio è l’NPQ, “Neuropathic Pain Questionnaire, il quale è composto da 12 elementi che includono 10 relativi a sensazioni o risposte sensoriali e 2 relativi agli affetti (22). Per valutare la risposta del nervo a stimoli meccanici sono utili i test di neurodinamica, movimenti che, proprio per la loro dinamica, producono nel sistema nervoso periferico eventi meccanici e fisiologici che possono portare alla rievocazione dei sintomi familiari al paziente.

Un altro strumento utile è il sistema di classificazione proposto da Finnerup e colleghi nel 2016 ha l’obiettivo di determinare il livello di certezza con cui il dolore in questione è effettivamente di tipo neuropatico. L’indagine inzia con l’anamnesi del paziente: se già in anamnesi non trovo indicatori che possono coincidere con un dolore di tipo neuropatico allora probabilmente lo posso escludere. In anamnesi andrò a ricercare i descrittori tipici del dolore neuropatico come la presenza di sintomi sensoriali non dolorosi, intensità e qualità del dolore, fattori aggravanti e attenuanti e se saranno presenti nel paziente considero “Possibile” la presenza di dolore neuropatico. In seguito è necessario indagare la relazione temporale e spaziale rappresentativa della condizione: la distribuzione del dolore riportata dal paziente dovrebbe essere anatomicamente coerente con la sospetta lesione o patologia, sia essa a livello del sistema nervoso somatosensoriale periferico che centrale. Il livello successivo di certezza richiede prove a supporto ottenute dall’ esame clinico. Grazie all’esame neurologico posso indagare la presenza di segni e sintomi, sia positivi che negativi, sensoriali, come disestesie, parestesie o allodinia, e se sono presenti considero “Probabile” la presenza di dolore neuropatico. Nonostante ciò per definire “Certo” il dolore neuropatico necessito di esami strumentali come Risonanza magnetica o elettromiografia (23).


Conclusione

Un’anamnesi accurata e un esame clinico approfondito, comprensivo di esame neurologico, questionari specifici e test di neurodinamica, sono pilastri fondamentali nell’inquadramento e nella gestione del paziente con dolore neuropatico periferico. Di fronte a questo tipo di paziente dobbiamo essere consci che potremmo necessitare del consulto o di un appoggio di un altro professionista per una visita specialistica o per un supporto farmacologico data l’elevata intensità e notevole ripercussione sulla qualità della vita della sintomatologia dolorosa.

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    1. Diagnosis and Classification of Neuropathic Pain, IASP, 2010, Vol. XVIII, Issue 7
    2. Attal, N., Fermanian, C., Fermanian, J., Lanteri-Minet, M., Alchaar, H., & Bouhassira, D. (2008). Neuropathic pain: Are there distinct subtypes depending on the aetiology or anatomical lesion?: Pain, 138(2), 343–353. https://doi.org/10.1016/j.pain.2008.01.006 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18289791/
    3. Cohen, S. P., & Mao, J. (s.d.). Neuropathic pain: Mechanisms and their clinical implications. . https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24500412/
    4. Wall, P. D., & Devor, M. (1983). Sensory afferent impulses originate from dorsal root ganglia as well as from the periphery in normal and nerve injured rats: Pain, 17(4), 321–339. https://doi.org/10.1016/0304-3959(83)90164-1 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6664680/
    5. Devor, M., Keller, Clifford. H., Deerinck, T. J., Levinson, S. R., & Ellisman, M. H. (1989). Na+ channel accumulation on axolemma of afferent endings in nerve end neuromas in Apteronotus. Neuroscience Letters, 102(2–3), 149–154. https://doi.org/10.1016/0304-3940(89)90070-0 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2554205/
    6. Levinson, S. R., Luo, S., & Henry, M. A. (2012). The role of sodium channels in chronic pain. Muscle & Nerve, 46(2), 155–165. https://doi.org/10.1002/mus.23314 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3400058/
    7. Luo, Z. D., Chaplan, S. R., Higuera, E. S., Sorkin, L. S., Stauderman, K. A., Williams, M. E., & Yaksh, T. L. (s.d.). Upregulation of Dorsal Root Ganglion ␣2␦ Calcium Channel Subunit and Its Correlation with Allodynia in Spinal Nerve-Injured Rats. 8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11245671/
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    9. Schüning, J., Scherens, A., Haussleiter, I. S., Schwenkreis, P., Krumova, E. K., Richter, H., & Maier, C. (2009). Sensory Changes and Loss of Intraepidermal Nerve Fibers in Painful Unilateral Nerve Injury: The Clinical Journal of Pain, 25(8), 683–690. https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e3181a1260e https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19920717/
    10. Verwoerd, A. J. H., Mens, J., el Barzouhi, A., Peul, W. C., Koes, B. W., & Verhagen, A. P. (2016). A diagnostic study in patients with sciatica establishing the importance of localization of worsening of pain during coughing, sneezing and straining to assess nerve root compression on MRI. European Spine Journal, 25(5), 1389–1392. https://doi.org/10.1007/s00586-016-4393-8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26842881/
    11. Campbell, J. N., & Meyer, R. A. (2007). Mechanisms of Neuropathic Pain. 31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1810425/
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    13. Lolignier, S., Eijkelkamp, N., & Wood, J. N. (2015). Mechanical allodynia. Pflügers Archiv – European Journal of Physiology, 467(1), 133–139. https://doi.org/10.1007/s00424-014-1532-0 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24846747/
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    20. Bennett, M. I., Attal, N., Backonja, M. M., Baron, R., Bouhassira, D., Freynhagen, R., Scholz, J., Tölle, T. R., Wittchen, H.-U., & Jensen, T. S. (2007). Using screening tools to identify neuropathic pain: Pain, 127(3), 199–203. https://doi.org/10.1016/j.pain.2006.10.034 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17182186/
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    22. Krause, S. J., & Backonja, M.-M. (2003). Development of a Neuropathic Pain Questionnaire: The Clinical Journal of Pain, 19(5), 306–314. https://doi.org/10.1097/00002508-200309000-00004 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12966256/
    23. Finnerup, N. B., Haroutounian, S., Kamerman, P., Baron, R., Bennett, D. L. H., Bouhassira, D., Cruccu, G., Freeman, R., Hansson, P., Nurmikko, T., Raja, S. N., Rice, A. S. C., Serra, J., Smith, B. H., Treede, R.-D., & Jensen, T. S. (2016). Neuropathic pain: An updated grading system for research and clinical practice. PAIN, 157(8), 1599–1606. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000492 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27115670/
    24. Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2011). The Discriminative Validity of “Nociceptive,” “Peripheral Neuropathic,” and “Central Sensitization” as Mechanisms-based Classifications of Musculoskeletal Pain: The Clinical Journal of Pain, 27(8), 655–663. https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e318215f16a https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21471812/