Artrite Psoriasica

Ed eccolo lì, il paziente con artrite psoriasica, quel paziente o quella paziente che arriva con dolori diffusi agli arti, al rachide o che non sa precisamente ricondurli ad un evento o cambi di abitudini. E mentre hai lì lo spettro delle patologie più funeste, inizi ad indagare con l’anamnesi tutti i sistemi:

Vascolare? No, non sembra;

Cardiopolmonare? No, non c’è nulla che potrebbe farmi sospettare;

Nervoso? Mah, attualmente non riferisce segni o sintomi correlabili;

Cutaneo? “mmm, beh niente da segnalare le direi, forse solo che da qualche anno mi si manifesta episodicamente un po’ di psoriasi, ma la sto trattando topicamente e sono seguita da un dermatologo per quello” …

Proprio a questo punto inizi a pensare vuoi vedere che mi tocca rimandarla/o dal medico per un’eventuale visita reumatologica?

Questo perché l’artrite psoriasica (PsA) è una malattia reumatica cronica che sta sotto l’ombrello delle spondiloartriti sieronegative, che può manifestarsi con dolori articolari di tipo infiammatorio precedenti, seguenti (circa il 70%) o concomitanti manifestazioni cutanee di psoriasi (circa il 30% di chi è affetto da psoriasi tende a sviluppare artrite psoriasica). I sintomi e segni di questa patologia si dividono in articolari (artrite periferica e assiale, dattilite ed entesite) ed extrarticolari/comorbilità come l’uveite, la congiuntivite, malattie infiammatorie intestinali, dismetabolismi, steatosi epatica, fibromialgia e osteoporosi. Risulta quindi ancora una volta evidente come la complessità del sistema “essere umano” richieda una presa in carico multi professionista e multi disciplina ^[1,2,3].

Tipologia di paziente

Il paziente con artrite psoriasica spesso potrà essere caratterizzato da uno stile di vita predisponente ad alterazioni metaboliche che sottendono e alimentano un’infiammazione sistemica come l’obesità, il fumo (anche se al riguardo la questione è controversa) e la depressione. Non è invece ben chiaro se la familiarità della patologia sia o no rilevante ^[4,6]. Segni e sintomi del paziente tipo sono ^[4,5]:

• Dolori articolari diffusi, spesso simmetrici, sia assiali (spesso in zona sacroiliaca o dolori glutei alternati) sia appendicolari e con caratteristica infiammatoria o senza causa apparente;
• Sinovite periferica, spesso asimmetrica e principalmente agli arti inferiori;
• Dattilite;
• Entesite;
• Presenza di psoriasi (circa il 20% degli affetti da psoriasi sviluppa artrite psoriasica entro 30anni dalla diagnosi), anche sottoforma di macchie sulle unghie o in parti nascoste della cute come il cuoio capelluto o le zone prossime ai genitali.

Le combinazioni fenotipiche di questi segni e sintomi hanno portato Moll e Wright a identificare 5 tipologie di artrite psoriasica:

• Artrite oligoarticolare quando coinvolge meno di 5 articolazioni (sembrerebbe essere la più frequente, 60%);
• Artrite poliarticolare, più di 5 articolazioni colpite in maniera solitamente simmetrica tra cui spesso le interfalangee distali;
• Artrite distale, cioè con coinvolgimento principale delle interfalangee distali;
• Artrite mutilante, caratterizzata da grandi alterazioni morfologiche a carattere distruttivo delle articolazioni di mani e piedi;
• Spondiloartrite con sacroileiti e spondilite con o senza il concomitante coinvolgimento di articolazioni periferiche.

Queste categorie, come nella maggior parte dei casi, non sono fisse, ma spesso i pazienti possono migrare da un fenotipo ad un altro ^[7].

Patofisiologia

La artrite psoriasica è una patologia autoimmune probabilmente su base genetica, è quindi l’attacco delle cellule self in seguito a mutazione genetica che determina l’infiammazione sistemica ^[6]. Cosa inneschi l’attacco o la mutazione non è ancora chiaro ma sembrerebbe legato a fattori ambientali come stress e stile di vita. Vi è una prevalenza geografica nei paesi Europei, del Nord America e in Brasile, mentre negli altri paesi dell’America del sud e del blocco asiatico la prevalenza è sensibilmente più bassa ^[6,7].

Diagnosi differenziale

• Tendinopatie o artropatie AASS;
• Low back pain specifico-aspecifico;
• Altre patologie reumatiche (non è compito nostro sapere necessariamente quale variante sia in fase diagnostica, ma dobbiamo saper riconoscere segni e sintomi di patologia sistemica per poter poi indirizzare il paziente verso la figura medica la quale si occuperà della precisa identificazione).

Elementi anamnestici

Nelle patologie sistemiche è la storia del paziente che può dare indicazioni importanti per l’identificazione della problematica di cui il soggetto è affetto. Sarà quindi importante ritrovare in anamnesi del paziente con artrite psoriasica alcuni elementi chiave^[6,7,8]:

• Un esordio insidioso dei sintomi con dolore di carattere infiammatorio diffuso a più articolazioni, di frequente in maniera simmetrica;
• Rigidità;
• Faticabilità;
• Presenza di psoriasi (anche se la manifestazione artritica può precedere in alcuni casi la manifestazione cutanea);
• Familiarità per psoriasi (pur sapendo che il peso da dare a questa informazione non è decisivo);
• Può riferire dolore oculare secondario a uveite;
• Diabete;
• Alterazioni pressorie o problematiche cardiache;
• Se il paziente ha fatto degli esami ematici può avere classici segni di flogosi come un aumento della velocità di eritrosedimentazione e/o della concentrazione di proteina-C reattiva, mentre sono di solito assenti il fattore reumatoide e gli anticorpi anti citrullina (CCP);
• Eventuali esami radiografici mostrano classici segni di degenerazione e distruzione articolare riscontrabile nel 47% dei pazienti nei primi 2 anni dalla diagnosi;

Esame obiettivo e valutazione

• Segni di flogosi articolare (rossore, calore e gonfiore) in particolare delle articolazioni interfalangee distali delle dita (dattilite);
• Lesioni cutanee tipiche della psoriasi ovvero: scaglie cutanee rosse e bianche sovrapposte che possono essere pruriginose;
• Lesioni ungueali con macchie, debolezza, rotture o persino perdita completa dell’unghia;
• Dolore alla tensione o alla palpazione delle giunzioni osteo-tendinee (entesite);
• Dolore a livello sacroiliaco prevalentemente unilaterale (differenza con la spondilite anchilosante);

Non vi sono test specifici per questa patologia, ma ancora una volta la nostra valutazione e successivamente il nostro intervento come fisioterapisti, sarà impaired base.

Trattamento

Il trattamento viene ideato e adattato in base alla fase, gravità di malattia e alle disabilità e limitazioni conseguenti. La promozione di uno stile di vita sano aiuta a ridurre l’impatto dell’infiammazione sistemica, l’astensione da fumo e alcol, alimentazione povera di cibi ultraprocessati, controllo del peso, attività fisica regolare e socialità attiva consentono di ridurre i markers infiammatori sistemici ^[2,3,9,10]. Fondamentale è il confronto con il reumatologo che si occuperà di identificare e dosare la terapia farmacologica più adeguata, basata sulla somministrazione di Antinfiammatori non steroidei (NSAIDs) per la gestione dei dolori articolari durante le fasi acute, DMARDs e/o JAKi^[8,9]. Il nostro intervento sarà invece impaired base:

• Educazione del paziente sugli effetti dell’esercizio e gestione degli inevitabili flare-up sia in termine di carico fisico ed emotivo sia di aspettative, chiarendo gli effetti a lungo termine dell’esercizio fisico;
• Esercizio terapeutico sia aerobico che ad alta intensità (intensità posologicamente adeguata allo stato del paziente) in modo da indurre una cascata endorfinica con risvolto positivo su controllo della nocicezione e stress mentali oltre che agire sulla riduzione del peso corporeo e contrastare le complicanze cardiovascolari tipiche della patologia;
• Esercizio mirato al mantenimento e recupero di ROM e forza principalmente nei distretti di mano-polso e colonna;
• Termoterapia caldo o freddo e bagni di paraffina hanno scarsa evidenza, ma vengono spesso utilizzate per il controllo del dolore e del gonfiore in fase acuta;
• Splint e ortesi possono rivelarsi utili per contenere le deformità artritiche in fasi avanzate;

Come sempre l’educazione e la comprensione del paziente sono l’elemento fondamentale affinché l’intervento riesca, di fatti compliance ed aderenza all’attività sono le barriere maggiori alla riuscita del trattamento non farmacologico. E’quindi essenziale che il/la paziente sia protagonista del processo riabilitativo ^[1,2,8,9].

Prognosi

La artrite psoriasica è una patologia degenerativa progressiva con prognosi scarsa caratterizzata da flare-up ricorrenti e un significativo impatto negativo su qualità di vita e disabilità con perdita di funzione.

Fattori prognostici negativi sono:

• coinvolgimento articolare esteso,
• entesiti croniche e ricorrenti,
• insorgenza precoce (< 40 anni),
• diagnosi tardiva,
• obesità,
• fumo,
• alcol,
• scarsa compliance,
• aderenza alla terapia.

Fattori prognostici positivi:

• Diagnosi precoce,
• buona salute generale,
• buona compliance e buona integrazione tra terapie mediche,
• stile di vita sano,
• trattamento fisioterapico.

Conclusione

In caso di artrite psoriasica la fisioterapia non è la soluzione, non siamo in grado di salvare nessuno. Ma come professionisti e come persone, possiamo forse avere un ruolo chiave nell’interpretare e concordare i bisogni del paziente, individuare obiettivi realistici e raggiungibili in modo da accompagnare e migliorare il più possibile la qualità di vita del/la paziente.