Allodinia: alterazione della sensibilità

L’allodinia è, per definizione dell’International Association for the Study of Pain (IASP, 1994), un dolore suscitato da uno stimolo che normalmente non è in grado di provocare una sensazione dolorosa.

Va ben distinta dalla definizione di iperalgesia che, sempre da definizione dell’IASP, è l’aumentata percezione di uno stimolo che normalmente è percepito come doloroso.

Allodinia ed iperalgesia possono essere presenti in vari tipi di neuropatie periferiche e in central pain disorders e colpiscono il 15-50% di pazienti affetti da dolore neuropatico. Vengono di solito clinicamente testate attraverso test per la sensibilità, come il Quantitative Sensory Testing (QST), che analizza la risposta alla percezione di tocco, pressione, dolore con pinprick, caldo e freddo. [1]

La sensibilizzazione periferica e alterazioni centrali maladattive possono contribuire allo sviluppo e al mantenimento di allodinia e iperalgesia, nonostante esse siano regolate da meccanismi differenti. [1] Non sono da ricollegarsi solo al dolore neuropatico, possono essere presenti anche in situazioni di dolore cronico dato da, ad esempio, osteoartrosi, emicrania, fibromialgia.

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Che cos’è l’allodinia?

L’allodinia si classifica in base alla modalità sensoriale con la quale si elicita il dolore e può quindi essere meccanica (dinamica, puntoria e statica) e termica (caldo e freddo). [3][4]

Allodinia meccanica

L’allodinia dinamica, detta anche allodinia superficiale, è valutata con tocco leggero o light touch. E’ mediata da fibre Aβ, come dimostrato dagli studi di Gracely, in cui è stato dimostrato che un blocco anestetico in fibre Aβ post-lesionali causava una riduzione del dolore continuo e dell’allodinia da tocco leggero, con una ricomparsa sia del dolore che dell’allodinia una volta terminato l’effetto del blocco anestetico [5]. Sembrerebbero quindi le grosse fibre ad essere responsabili di questo tipo di allodinia, anche se recenti studi stanno valutando anche il coinvolgimento delle fibre di piccolo calibro.

L’allodinia puntoria viene valutata con monofilamenti di Von Frey o pinprick. In questo caso sono soprattutto le fibre Aδ, ma anche le C ad esserne responsabili.

L’allodinia statica, data dalla pressione sulla pelle o sui tessuti più profondi, è detta anche allodinia pressoria. Sembrerebbe essere causata dalla sensibilizzazione di nocicettori periferici [3].

Per quanto riguarda l’allodinia meccanica, gli studi stanno approfondendo il ruolo soprattutto del canale ionico Piezo2, in quanto una sua alterazione sembrerebbe essere spesso coinvolta nello sviluppo dell’allodinia, come hanno cercato di mostrare nello studio condotto su topi Murthy [7].

Allodinia termica

Il meccanismo di sviluppo dell’allodinia per il caldo e per il freddo non è stato ancora del tutto compreso. Sembrerebbero essere coinvolti canali ionici legati al voltaggio (Voltage Gated Ion Chiannel – VGIC) e canali ionici della famiglia dei Transient Receptor Potential (TRP), oltre che le fibre Aδ e C. Per il freddo sono state notate alterazioni soprattutto a livello del recettore TRPM8, mentre per il caldo gli studi si concentrano maggiormente sul recettore TRPV1. Sembrerebbe che entrambi abbassino la loro soglia di attivazione, permettendo a stimoli termici normalmente non nocivi di generare uno stimolo doloroso [1].

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Quali sono le cause dell’allodinia?

I meccanismi molecolari alla base dello sviluppo dell’allodinia sono davvero complessi. È causata da alterazioni strutturali e funzionali che prendono luogo sia in periferia che in sedi centrali. Dopo una lesione, citochine, fattori di crescita del nervo e altre sostanze algogeniche causano una modifica in zona lesionale dei canali ionici, soprattutto quelli riguardanti sodio e potassio. A ciò conseguono scariche ectopiche del nervo, dette anche AIGS (abnormal impulse generating sites), responsabili della presenza di dolore spontaneo, non ricollegato quindi a movimento, e dell’allodinia stessa. Quest’aumento di stimoli dalla periferia al sistema nervoso centrale causa l’inizio dei processi di sensibilizzazione centrale, che clinicamente si manifesta con widespread pain e con persistenza del dolore nonostante lo stimolo nocicettivo sia terminato o sia non proporzionale alla percezione del dolore da parte del paziente [1].

Molte molecole di segnale sono implicate in questo processo, tra cui recettori per il glutammato, sostanza P, citochine pro-infiammatorie e differenti tipi di proteinchinasi. Inoltre, anche le fibre Aβ sembrerebbero iniziare a produrre neuropeptidi come il calcitonin-gene-related peptide, sostanza P e sostanze neurotrofiche come il fattore neurotrofico cerebrale (BDNF) favorendo maggiormente il processo di modifica recettoriale e di percezione algica del paziente [6].

A livello post-sinaptico, l’anormale attivazione dei recettori NMDA e AMPA a seguito di una maggiore produzione di sostanza P, che conseguentemente attiva, fra gli atri, il suo recettore NK1, favorisce una maggiore ri-captazione del glutammato nella sinapsi, con conseguente effetto eccitotossico sulle sostanze inibitorie. Clinicamente ciò si manifesta con il fenomeno di wind-up del dolore ed iperalgesia.

Questa perdita d’inibizione segmentale è proprio alla base dello sviluppo dell’allodinia. L’aumentata presenza di glutammato nella sinapsi e la sua eccitotossicità su sostanze inibitorie come il GABA e la glicina causano una perdita di interneuroni inibitori. Quando ciò avviene a livello del corno posteriore del midollo, si perde l’inibizione tra le varie lamine di Redex e uno stimolo meccanico Aβ, normalmente processato nelle lamine più profonde, può causare stimoli a livello delle lamine più superficiali, normalmente deputate alle fibre nocicettivi Aδ e C. Ora uno stimolo meccanico può causare la percezione di uno stimolo doloroso, anche se in condizioni fisiologiche non sarebbe stato percepito come tale, attivando il tratto spino-talamico, facendo percepire al SNC dolore. Si può quindi parlare di allodinia.

L’allodinia spinale, tattile, meccanica, cutanea e tutte le sue altre presentazioni, non possono quindi definirsi solo cambiamenti funzionali o periferici, ma derivano da cambiamenti strutturali come conseguenza di una perdita di inibizione.

A livello della neuromatrice, l’arrivo di tutti questi stimoli può causare cambiamenti funzionali e/o strutturali. L’attivazione di vie nervose discendenti facilitatorie a seguito di credenze, convinzioni, pensieri ed emozioni che il paziente prova a seguito dell’esperienza dolorosa causano un’aumento di produzione di neurotrasmettitori eccitatori, come la colecistochinina (CCK), la neurotensina, il glutammato, che stimolano il grigio periacqueduttale (PAG), che a sua volta stimolerà altre fibre discendenti in senso eccitatorio. La percezione del dolore è quindi da ricollegarsi anche agli stati emotivi del paziente.

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Valutazione dell’allodinia

L’IASP definisce il dolore come un’esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta in rapporto a tale danno. Avendo assodato cos’è l’allodinia e le sue cause, è comprensibile quanto è fondamentale, ma anche difficile, cercare di oggettivare un’alterata percezione del dolore.

Durante l’esecuzione dell’esame neurologico, oltre all’analisi di forza e riflessi, è fondamentale la valutazione della sensibilità. Di grande aiuto in questo senso può essere il Quantitative Sensory Testing (QST) [8], in grado aiutare l’esaminatore a comprendere un’eventuale alterata percezione degli stimoli.

Durante l’esecuzione del Quantitative sensory testing, il paziente è sottoposto a vari stimoli e sarà la modalità di percezione degli stessi a permettere un’analisi abbastanza obiettiva dell’eventuale presenza di allodinia. Durante l’esecuzione del test, al paziente si sottopongono stimoli quali: caldo/freddo, vibrazione, pressione e il cosiddetto “light touch” o tocco leggero.  Se la percezione di questi stimoli è aumentata e il paziente avverte dolore al passaggio di un pennellino o del cotone (light touch), si può sospettare un’alterazione a livello delle fibre sovracitate [8].

Essendo fondamentale anche la valutazione della componente psicosociale, si possono sottoporre al paziente anche dei questionari, tra i quali possiamo citare la LANSS Pain Scale, il Mc Gill Pain Questionnaire.

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Conclusione

L’allodinia è un fenomeno molto complesso. Tuttavia, previo riconoscimento tramite anamnesi, esame obiettivo e valutazione fisioterapica, è possibile contrastarla.

Come dimostrato dallo studio di Belavy D., l’esercizio fisico svolge un ruolo chiave nelle sindromi dolorose croniche e anche nella cura dell’allodinia [9] e ci dimostra come la professione del fisioterapista sia di fondamentale importanza nel trattamento di pazienti con questo disturbo, anche se, come si evince da letteratura, ulteriori studi sono necessari per la valutazione e il trattamento dell’allodinia, in tutte le sue forme.