Iperalgesia: cos’è? Come trattarla?

Con il termine iperalgesia si intende una risposta dolorosa esagerata ad uno stimolo in grado di provocare dolore. Vediamone i…

Iperalgesia centrale
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Con il termine iperalgesia si intende una risposta dolorosa esagerata ad uno stimolo in grado di provocare dolore. Si distingue da un altro fenomeno di ipersensibilità, l’allodinia, la quale è invece la risposta dolorosa ad uno stimolo che di solito non è in grado di provocare dolore (1,17).


Cos’è l’iperalgesia?

Abbiamo detto che il significato di iperalgesia è la risposta dolorosa aumentata ad uno stimolo nocicettivo. L’iperalgesia è una caratteristica della sensibilizzazione del sistema nervoso, un fenomeno fisiologico transitorio tipico nell’ambito del dolore acuto o conseguenza di un maladattamento, tipico del dolore cronico. Potremmo dunque trovarci in presenza di iperalgesia sia in quadri di dolore nocicettivo, sia neuropatico, che nociplastico.


Quali sono le cause dell’iperalgesia?

L’iperalgesia può essere causata da una sensibilizzazione periferica o centrale del sistema nervoso, ma anche da un eccessivo uso di farmaci oppioidi (iperalgesia indotta da oppioidi).

Vediamo maggiormente nel dettaglio questi meccanismi di insorgenza:

  • Sensibilizzazione periferica: questo fenomeno è causa di iperalgesia nel dolore nocicettivo di natura meccanica, dove lo stimolo attiva i nocicettori, sensibilizzandoli. In presenza di danno tissutale (non del tessuto nervoso) vengono rilasciati mediatori dell’infiammazione necessari a riparare il tessuto stesso: essi eccitano e sensibilizzano i nocicettori e la membrana dei nervi periferici (sensibilizzazione periferica) creando un’area di iperalgesia primaria; si tratta di una risposta temporanea e fisiologica, in cui l’iperalgesia gioca un ruolo utile, poiché l’aumentata sensibilità agli stimoli dolorifici ci permette di proteggere la zona lesa (2,3).
  • Sensibilizzazione centrale: rispetto al dolore nocicettivo, lo stesso adattamento che si manifesta in periferia può avvenire anche a livello dei neuroni nocicettivi del sistema nervoso centrale (sensibilizzazione centrale), che divengono più reattivi rispetto alle afferenze e può portare ad un fenomeno di iperalgesia secondaria, con dolore talvolta diffuso in zone vicine al sito di lesione (3,5,7).

In alcune condizioni tale fenomeno può permanere nel tempo come maladattamento causato dalla plasticità del sistema nervoso, che continua a mantenere questo stato di ipersensibilità.

Il meccanismo di insorgenza è diverso in caso di dolore neuropatico: l’iperalgesia può essere uno dei segni positivi conseguente a danni o malattia del sistema nervoso somatosensoriale, causati da una patologia specifica (ad esempio dolore post-ictus, nevralgia del trigemino, neuropatia diabetica) o da un insulto del sistema nervoso, (per esempio una sindrome radicolare)(4,7,17). Il dolore neuropatico può persistere ben oltre la fase acuta e a distanza di molto tempo dall’evento scatenante anche a causa di meccanismi maladattivi centrali (6).

La sensibilizzazione centrale gioca un ruolo anche nel dolore nociplastico, ossia quel dolore che deriva da nocicezione alterata nonostante nessuna chiara evidenza di danno tissutale effettivo o potenziale che causa l’attivazione dei nocicettori periferici o evidenza di malattia o lesione del sistema somatosensoriale che causa il dolore (17): l’iperalgesia è un segno che ben spiega quanto il sistema nervoso sia sensibilizzato nei pazienti in cui il dolore continua a permanere anche in assenza di evidente danno ai tessuti. In tal caso sarà fondamentale indagare se fattori di natura biopsicosociale sottendano al permanere di questa ipersensibilità che potrebbe portare iperalgesia (16).

  • Iperalgesia da oppioidi:  l’uso prolungato di farmaci oppioidi, spesso utilizzati per gestire il dolore dei nostri pazienti, può paradossalmente indurre iperalgesia e per  spesso non vengono raccomandati nel trattamento del dolore cronico.  Sebbene il meccanismo molecolare non sia ancora del tutto chiaro, si pensa che l’iperalgesia da oppioidi venga causata da alterazioni neuroplastiche che portano sensibilizzazione dei nocicettori e diminuzione dei meccanismi inibitori discendenti e si pensa che il sistema glutaminergico giochi il ruolo principale (8,9).

Valutazione dell’iperalgesia

In ambito muscoloscheletrico, la presenza di iperalgesia può essere individuata tramite anamnesi ed esame obiettivo, in cui ricopre un ruolo fondamentale l’esame neurologico (11).

Per quanto riguarda l’anamnesi, essa ci permette innanzitutto di escludere la presenza di red flags e successivamente di individuare eventuali meccanismi patofisiologici alla base di un dolore di natura neuropatica o se siano presenti elementi che possano portare a persistenza di sensibilizzazione centrale, come i fattori psicosociali (false credenze, pensieri negativi ed altri) (10,15), specialmente in problematiche croniche: se, per esempio, una volta escluse red flags, la persona ci descrivesse un dolore insorto da oltre 3 mesi, di origine poco chiara, con un meccanismo di provocazione imprevedibile, la risposta a stimoli poco coerente e magari diffuso in territori non riconducibili a quelli delle radici nervose, potrebbe essere assai plausibile trovarsi in presenza di sensibilizzazione centrale, che a sua volta potrebbe associarsi ad iperalgesia.

Decisivo per individuare la presenza di iperalgesia sarà l’esame neurologico: esso ci permette innanzitutto di identificare i segni e sintomi di una sospetta radicolopatia, ossia deficit di riflessi, forza e/o sensibilità, ma anche di tipizzare il dolore mediante segni e sintomi ritenuti positivi, fra cui iperalgesia, allodinia, parestesie ed altri.

In particolare l’iperalgesia può essere valutata attraverso la rotella di Wartenberg, un semplice strumento metallico composto da uno stelo fisso ed una ruota dentata, o ancor più semplicemente potremmo utilizzare uno spillo o uno stuzzicadenti: valuteremo il dolore evocato al passaggio dello strumento sulla zona riferita dal paziente, ove possibile confrontandolo con la parte controlaterale. In caso di evidente differenza dei sintomi evocati tra i due lati o di un eccessiva reazione del paziente allo stimolo potremo dire di trovarci in presenza di iperalgesia.


Come trattare l’iperalgesia?

Qualora il paziente con sintomi riconducibili ad iperalgesia sia di competenza fisioterapica, il primo passo da fare sarà educare il paziente riguardo alla propria condizione per poterla gestire al meglio durante la vita quotidiana.

L’esercizio fisico, in particolare con la modalità dell’esposizione graduale, è considerato efficace per ridurre il dolore e migliorare l’auto-efficacia in pazienti che presentano iperalgesia e dolore cronico: questa strategia terapeutica è infatti in grado di ridurre il dolore sia tramite gli effetti fisici dell’esercizio, sia grazie ad un approccio che si pone come obiettivo la riuscita dell’esercizio stesso e l’esecuzione di un compito. Partendo da movimenti più semplici si arriverà dunque all’esecuzione di quelli più complessi e più vicini alla direzione dolorosa, oltre ad introdurre nella quotidianità del paziente le attività a cui stava rinunciando a causa dei sintomi, grazie alla riduzione degli stessi o alla loro miglior gestione da parte della persona (12,13).

Anche per quanto concerne l’iperalgesia da oppioidi l’esercizio, oltre al trattamento farmacologico, viene considerato efficace per gestire tale condizione (14).


Conclusioni

L’iperalgesia è la risposta eccessiva ad uno stimolo doloroso ed è conseguenza di una sensibilizzazione del sistema nervoso. Si tratta di una condizione fisiologica, come meccanismo protettivo dei tessuti o, qualora persistesse, di un maladattamento che può essere uno dei sintomi del paziente con dolore cronico: possiamo individuarla tramite il colloquio con il paziente e l’esame obiettivo, in particolare l’esame neurologico.

Il trattamento fisioterapico si basa principalmente sull’educare il paziente riguardo a questa condizione, per migliorarne la self efficacy, e l’esercizio terapeutico, in particolare con la graded exposure, che permette di modificare anche i meccanismi neuronali  causa della sensibilizzazione centrale.