Cartella Fisioterapica

Il paziente, come ben sappiamo, è un sistema complesso biologico e psicologico che interagisce con un sistema ben assai più complesso rappresentato dall’ambiente fisico e sociale in cui è immerso. Dalla somma di queste due complessità nascono delle interazioni peculiari per ogni individuo e che condizionano il suo modo di vivere, interpretare la realtà, la saluta e la malattia. In quest’ultima eventualità, cioè quando il paziente si ammala, sarà nostro compito quello di ordinare questo caos per avere delle coordinate sulle quali orientare il nostro ragionamento clinico e conseguentemente il nostro trattamento. La cartella riabilitativa è il modo che abbiamo di scorporare la complessità del paziente per analizzarlo nelle sue singole parti, dando così dei punti di riferimento che possano condurre la rotta del nostro ragionamento clinico.

La cartella clinica fisioterapica è quindi lo strumento frutto degli studi ed esperienze della nostra carriera, che consente al professionista di dare un ordine mentale alle informazioni che riceve dal paziente sia direttamente (da lui riferite) che indirettamente (frutto dell’osservazione del suo modo di muoversi, prossemica e tutto ciò che compone il non verbale). Questa scheda di valutazione è altresì uno strumento per organizzare e rendere visibile il ragionamento clinico ed eventualmente cercarne gli errori quando qualcosa non ci torna. Possiamo quindi vederla sia come resoconto del nostro ragionamento che come mezzo per controllare l’effetto dei bias a cui siamo immancabilmente sottoposti.

Essendo la cartella riabilitativa fisioterapica uno strumento clinico, è strettamente correlato alle nostre conoscenze e agli studi/corsi che abbiamo come bagaglio. Ciò implica che questa sarà uno strumento che muterà durante la nostra carriera e che tenderemo a personalizzare sempre di più fino a cucircela addosso come un vestito di sartoria che, in base alla nostra taglia, dovremo allargare o stringere.

Memore delle ore spese a cercare in rete un PDF riassuntivo e dei giorni impiegati a costruire il mio modello personale; lo scopo di questo mio articolo sarà quello di esplicitare il razionale dietro la costruzione della cartella clinica riabilitativa e proporvi un paio di modelli (uno più analitico e uno più narrativo) nel tentativo di esservi utile nella personalizzazione del vostro strumento di lavoro personale.

Capi Saldi della scheda riabilitativa:

• Anamnesi
• Esame Obiettivo
• Diagnosi/valutazione fisioterapica
• Obiettivi e outcome
• Condotte
• Esiti
• Note

Queste voci che eviscereremo una a una, nella pratica clinica, non sempre saranno compilate in sequenza. Le nostre interviste dovrebbero essere caratterizzate il più possibile da domande aperte in modo da non condizionare le risposte della persona e questo porta spesso il paziente a una narrazione non lineare o a omettere particolari che salteranno fuori qua e là durante la conversazione. Come dicevamo all’inizio, ordine nel caos.

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Anamnesi

Nella scheda del paziente che accede al nostro servizio di fisioterapia, l’anamnesi occupa il primo posto. La persona arriverà a noi e sarà importante ricavare:

• Anamnesi Fisiologica: tutti i dati biometrici quali genere, età, altezza, peso (meglio BMI), occupazione, sport praticati e dieta eseguita (varia, sregolata in tempi, quantità) e qualità del sonno. Questo ci serve non per farci i fatti del paziente, ma per iniziare a raccogliere quei dati che incrociati con segni e sintomi del paziente possono riscontrarsi con prevalenza e incidenza di alcune patologie (che ricordiamo o che ci andremo a rivedere) guidando così il nostro ragionamento verso ciò che potrebbe essere più probabile. Per quanto riguarda la dieta tengo a precisare che non siamo né dietologi né nutrizionisti (al netto che qualcuno non abbia la doppia laurea), quando chiediamo della dieta lo facciamo per ipotizzare come potranno rispondere i tessuti ad eventuali traumi: se un sistema ha tutti i nutrienti di cui ha bisogno grazie a una dieta varia, sarà più pronto a reagire ai traumi a cui è sottoposto; viceversa se ad esempio, abbiamo una dieta scarsa di calcio e proteine potrò aspettarmi una probabilità maggiore che una frattura o una lesione muscolare avrà dei ritardi o delle difficoltà nella guarigione.
• Anamnesi familiare: Familiarità di patologie cardiache, dermatologiche, reumatologiche e sistemiche in generale (solitamente la frattura di femore in giovane età del padre del paziente non correla per familiarità, ma vi capiterà di sentire anche quello);
• Anamnesi Patologica remota: s’intendono comorbilità e storia dei traumi precedenti con loro esiti (risoluzione/menomazione strutturale e/o funzionale) ed eventuale assunzione di farmaci. Per i farmaci non ci basta sapere quale farmaco, ma dobbiamo sapere il motivo per cui lo assumono. Farmaci nati per uno scopo vengono utilizzati anche per altri loro effetti in differenti patologie.
• Anamnesi Patologica Prossima: motivo per cui il paziente si rivolge a voi. Sarà importante indagare esordio e progressione della problematica, variazione nella giornata, movimenti allevianti e provocativi se presenti, come questo problema incide sulla quotidianità della persona e che strategie ha messo in atto per fronteggiare la situazione (Coping adeguato o non adeguato). Durante il racconto, cerchiamo di analizzare anche la scelta lessicale del paziente, in che maniera racconta di questo problema perché può darci informazioni essenziali riguardo a eventuali fattori prognostici negativi quali catastrofismo, eccessiva intraprendenza, kinesifobia e tutti quegli atteggiamenti che caratterizzano un coping inadeguato e che rischiano di ridurre drasticamente sia l’efficacia del nostro intervento sia le autonomie della persona oltre che darci indicazione per l’eventuale prevalenza del meccanismo di dolore.
• Dolore: sede e caratteristiche

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Esame obiettivo

A questo punto dovremmo essere arrivati con più ipotesi diagnostiche funzionali possibili, l’esame obiettivo ci darà quindi la possibilità di scremarle tramite test e mobilizzazioni (l’esame si chiama obiettivo, non soggettivo quindi se ho un’impressione o una sensazione al limite la metto in note, ma non può essere predominante e condizionare i miei dati oggettivi).

• Quick test: sono quei test rapidi (posizione di un distretto rispetto a quello della problematica principale) che valutano l’interdipendenza regionale. Banalmente quanto c’entra il tratto cervicale in un dolore alla spalla? Utilizzo dei test rapidi sulla cervicale per valutare se modifica la problematica di spalla riferita. A quel punto la mia indagine si allargherà ai distretti limitrofi o si restringerà sul distretto indicato dal paziente;
• Osservazione di cute, vasi arteriosi/venosi/linfatici e tutte quelle strutture che possono farci ipotizzare una patologia sistemica o il coinvolgimenti di altri sistemi oltre al muscoloscheletrico;
• Movimenti provocativi/allevianti
• Movimenti attivi
• Movimenti passivi
• Movimenti resistiti: questi effettuati in range di movimento differenti
• Palpazione

Questi ultimi 5 punti possono darci indicazioni sulla più probabile implicazione di strutture articolari (passive) o muscolari (attive) o meglio sulla probabilità della prevalenza di una struttura rispetto a un’altra.

• Test neurologico: ci dà informazioni riguardo allo stato del tessuto nervoso irritato (aumento della conduzione per sensibilizzazione), con riduzione della conduzione o uno stato misto. L’esame neurologico, data la natura di convergenza ed embricazione dei nervi, non dà indicazioni sul livello o sito della problematica. L’esame neurologico viene anticipato a subito dopo l’anamnesi nel momento in cui tra le mie ipotesi principali ci sia una problematica del sistema nervoso. Questo perché eventuali movimenti attivi, passivi e resistiti potrebbero essere falsati dallo stato di conduzione del nervo.
• Special test: sono quei test specifici per le varie alterazioni o patologie che abbiamo ipotizzato (ex. Test del cassetto per i crociati o il palm-up per il capo lungo del bicipite). Occhio che “a test-no test”, un test non testa nulla, sono i cluster correlati con l’anamnesi che ci possono indirizzare verso una o l’altra ipotesi diagnostica funzionale.
• Joint/segmental play: grado di mobilità delle articolazioni, dove è possibilie ipotizzarlo, in ipo o iper mobili (non per forza questo è correlato alla problematica del paziente, ma è un dato che insieme agli altri può essere essenziale).
• Esami di laboratorio: cerchiamo di guardarli dopo l’esame in modo da non farci condizionare, anche inconsciamente, da ciò che abbiamo letto nel referto.

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Diagnosi funzionale fisioterapica

Qui è dove si tirano le somme di tutti i dati raccolti

• Meccanismo prevalente del dolore: nocicettivo, neuropatico o nociplastico;
• Menomazioni strutturali: alterazioni strutturali che abbiamo rilevato all’esame obbiettivo e che correlano con
• Menomazioni funzionali: cioè alterazioni nella funzione come può essere una lesione della cuffia che altera la funzione del sollevamento dell’arto superiore per il raggiungimento;
• Limitazioni dell’attività e partecipazione: Le menomazioni strutturali che portano alla menomazione della funzione comportano per il paziente una limitazione nelle attività (azioni svolte in ambiente protetto o meno in autonomia) e nella partecipazione sociale (ex. La lesione della cuffia non mi permette di alzare il braccio per cui ho rinunciato agli incontri di beach volley con gli amici ciò mi ha fatto allontanare da loro perché li vedo meno con conseguente deflessione dell’umore).
• Fattori prognostici positivi: elementi che possono favorire il recupero come un’alimentazione varia, un coping appropriato, giovane età, supporto familiare
• Fattori prognostici negativi: elementi che possono compromettere il recupero come scorretta alimentazione, kinesifobia, meccanismo di dolore prevalentemente nociplastico, età avanzata, uso di fumo, alcol, demenze o problematiche cognitive, credenze errate sulla problematica e il recupero.

Obiettivi

Dove voglio arrivare con il mio percorso riabilitativo? Questi devono essere condivisi con il paziente e soprattutto misurabili scegliendo delle misure di outcome. Per tale motivo può essere utile dividerli in breve, medio e lungo termine. Un esempio può essere come obiettivo a breve termine la riduzione del dolore di 3 punti NRPS, ciò può portare al raggiungimento dell’obbiettivo a medio termine che potrebbe essere riuscire ad implementare il movimento di Tot gradi o per X tempo e questo può portarmi al restaurare la funzione completa o tornare alla condivisione sociale ovvero il mio obbiettivo a lungo termine.

Condotte

Strategie che metto in atto per raggiungere gli obbiettivi: terapia manuale + esercizio, educazione del paziente; che tipo di esercizio con che carico, ripetizioni, serie.

Esiti

Una volta effettuati gli esercizi e/o terapia manuale che risposta ha avuto il paziente? Nessun problema, ho progredito troppo velocemente con i carichi o l’intensità del trattamento e questo ha causato un flear up? Non sono stato sufficientemente chiaro con l’educazione o troppo complicato?

Note

Qui si segna l’andamento, novità o particolarità varie. Io la uso anche per segnarmi tutte quelle caratteristi della persona che possono essermi utili nell’aspetto della relazione in modo da non fare figuracce la volta successiva che lo incontro chiedendogli com’è andato il fine settimana di arrampicata con i figli mentre in realtà lui era il paziente sedentario che ha passato il fine settimana sul divano a mangiare patatine. Quindi tutti quei fattori di contesto e caratteristiche della persona che comprendono la sfera relazionale per poterli far sentire a loro agio.

Se avete letto tutto fino a questo punto mi congratulo con voi e spero di essere riuscito a darvi degli strumenti per personalizzare al meglio la vostra scheda paziente fisioterapica o almeno di avervi trasmesso quali sono i capi saldi imprescindibili e parte del razionale alla loro base. Vi lascio di seguito due esempi di cartella riabilitativa in PDF certo che possa essere un’impalcatura da montare e smontare dandogli la forma più adatta alla struttura delle vostre conoscenze.