Dolore post-operatorio: gestione fisioterapica

La gestione del dolore post-operatorio rappresenta una priorità indiscutibile ed imprescindibile nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico.

L’evoluzione farmacologica e gli sviluppi nel campo medico-sanitario hanno conseguito, negli anni,

notevoli progressi in merito a questo aspetto. Allo stesso tempo, nonostante siano ancora presenti alcuni dubbi sulla scelta del trattamento ideale, le evidenze sembrano essere concordi sull’importanza di un adeguato approccio multidisciplinare ai fini di una efficace riduzione del sintomo doloroso.

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Il dolore post-operatorio

Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, diversa ed unica per ogni paziente. Le differenze nella percezione del dolore sono dipendenti dalla risposta biologica; dai fattori psicologici e dal contesto sociale (1–3).

In merito all’eziologia del dolore postoperatorio acuto, non possiamo ricercare le cause in un unico elemento, ma la caratteristica chiave alla base della genesi di questo fenomeno  è la multifattorialità. Le tecniche chirurgiche inevitabilmente causano lesioni ai tessuti, che possono determinare numerose risposte nella matrice del dolore: dalla sensibilizzazione delle vie del dolore periferico e centrale, fino ad agire nella sfera emozionale per provocare sentimenti negativi come la paura, l’ansia o la frustrazione (4). Sebbene nella maggior parte dei pazienti il dolore diminuisca nei primi giorni dopo l’intervento chirurgico, taluni, viceversa, subiscono un andamento costante o persino ascendente del sintomo e, quindi, del fabbisogno analgesico (5).

La gestione del dolore è una priorità per medici e professionisti sanitari nel decorso post operatorio del paziente e risulta essere tra delle principali preoccupazioni dei pazienti medesimi, la maggior parte dei quali interrogano i sanitari circa il livello di dolore che possono provare in seguito all’intervento chirurgico, prima di subirlo (6). 

Il dolore postoperatorio non solo può influenzare l’esito della chirurgia, il benessere e la soddisfazione dei pazienti, ma può incidere direttamente su alcuni parametri fisiologici come, ad esempio, la tachicardia, le problematiche respiratorie e l’insonnia, condizioni che possono avere un impatto negativo sugli outcomes del paziente (7-9). Infatti, insieme alla sonnolenza e ai disturbi gastro-intestinali, il dolore è la causa più comune del rinvio delle dimissioni per pazienti operati. Ciò, insieme al progressivo aumento degli interventi chirurgici, rende di essenziale importanza la gestione del dolore peri e post-operatorio (4-8). Nell’ultimo decennio sono numerosi i progressi medici nella gestione del dolore post-chirurgico, comprendono, in ambito farmacologico: il riconoscimento del target molecolare, periferico o centrale, per inibire i sintomi del dolore; lo sviluppo di farmaci funzionali che influiscono sul target molecolare; la determinazione delle vie e modalità di somministrazione dell’analgesico; lo sviluppo di nuovi metodi farmacologici di analgesia (6). Comunque, nonostante i numerosi progressi scientifici, purtroppo, non tutti i pazienti conseguono un’adeguata diminuzione del sintomo doloroso post operatorio (8, 10, 11). 

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Gestione del dolore post-operatorio

La gestione del dolore post-operatorio si caratterizza in due diverse modalità: farmacologica e non farmacologica. La prima risulta la più utilizzata ed è quella oggetto di studi ricorrenti, implica l’utilizzo di farmaci di diverso genere, somministrati al paziente con dolore, attraverso diverse vie e procedure. La seconda modalità invece impiega la fisioterapia, con l’utilizzo di tecniche, esercizi, strategie e strumenti volti a ridurre la sintomatologia dolorosa (5-6).

La natura nocicettiva del dolore postoperatorio risulta complessa nella sua gestione perché può portare a condizioni nelle quali aumenta la sensibilità centrale ad alcuni stimoli, come iperalgesia e allodinia (12-15). Ciò determina la necessità di prestare la dovuta attenzione alle vie centrali del dolore nel corso della terapia analgesica.

I progressi nella individuazione dei bersagli utili a bloccare il manifestarsi del dolore hanno condotto allo sviluppo di un ampio elenco di protocolli farmacologici che impiegano, anche combinandoli, diversi prodotti analgesici, con meccanismi d’azione differenti e diverse modalità di somministrazione (16). Tuttavia, la scelta di un protocollo appropriato di gestione del dolore da parte dei medici e degli operatori sanitari non può prescindere dalle caratteristiche proprie del paziente, considerando fattori come la comorbidità; la condizione psico-sociale; l’intervento di chirurgia subìto e il sito di accesso operatorio (6). Per questi motivi, nella gestione del dolore con approccio multimodale, l’adozione di un protocollo terapeutico adatto al paziente è il primo importante elemento. Le opzioni per la gestione farmacologica del dolore sono classificate sulla base delle vie di somministrazione, dei meccanismi d’azione e dei tipi di farmaci. Nei paragrafi seguenti descriverò brevemente i criteri di classificazione sopra citati (6, 12, 16-18).

Percorso di somministrazione

Le vie di somministrazione più comuni sono la via orale, endovenosa, intramuscolare, sottocutanea, rettale, transdermica, intratecale ed epidurale. Altre opzioni includono blocchi nervosi come blocchi neuro-assiali e blocchi nervosi periferici. Alcune delle tecniche avanzate per la gestione del dolore includono l’analgesia epidurale (efficace ma difficile da gestire perché comporta la somministrazione di blocchi nervosi periferici tramite cateteri) e l’analgesia di lunga durata (che può anche essere somministrata a domicilio) (19).

Meccanismo di azione

Gli agenti utilizzati per la gestione del dolore possono essere suddivisi, sulla base del loro meccanismo d’azione, nelle seguenti categorie: analgesici (oppioidi e paracetamolo) o agenti antinfiammatori (farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS]) (19).

Tipi di farmaci

I diversi tipi di farmaci includono sostanze convenzionali e di accesso comune, ad esempio il paracetamolo, i FANS e gli oppioidi (che sono solitamente i farmaci più utilizzati nel trattamento del dolore post chirurgico); e farmaci non tradizionali, come la ketamina (che è un ottimo analgesico a dosi molto basse), la gabapentina (che è sia un agente analgesico che ansiolitico indicato principalmente per il dolore di tipo neuropatico e utilizzato frequentemente nei pazienti sottoposti ad amputazione); farmaci per via endovenosa come, ad esempio, la morfina e il fentanil (19).

Analgesia multimodale

Sebbene l’uso della terapia combinata per la gestione del dolore sia un approccio relativamente nuovo e ancora non del tutto standardizzato, frequentemente sono utilizzate diverse combinazioni di farmaci nel trattamento del dolore post chirurgico (19). Infatti, anche a fronte di un numero in progressivo aumento di pazienti sottoposti a interventi chirurgici, gli analgesici “aggiuntivi”, inclusi gli analgesici locali e non oppioidi, vengono sempre più utilizzati per la gestione del dolore (20, 21). Quando un farmaco può avere effetti collaterali avversi a dosi elevate, l’utilizzo della terapia combinata e, quindi, di un farmaco aggiuntivo, può evitare tali effetti o ridurre l’intollerabilità (22-25). Recenti studi affermano, nello specifico, che l’adozione di protocolli terapeutici che coinvolgono farmaci ad azione centrale e periferica, ridurrebbe il manifestarsi di effetti collaterali avversi nei pazienti sottoposti a chirurgia (17).

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Cosa può fare il fisioterapista?

La comprensione tradizionale del dolore, incluso quello acuto e post-chirurgico è stata negli ultimi anni messa in discussione alla luce delle prove a sostegno di un ruolo chiave di un approccio precoce e dei fattori psico-sociali. Anche il dolore post-chirurgico infatti può dipendere, per ogni individuo, da fattori di natura diversa: biologica, psicologica o sociale. Questa è la ragione per cui la recente letteratura scientifica in fisioterapia incoraggia a trovare un equilibrio tra interventi diretti alla sfera fisico-biologica e interventi che agiscano maggiormente sugli aspetti psicologici e sociali del dolore e che migliorino le capacità cognitive e comportamentali del paziente nella gestione del dolore e nel miglioramento della loro percezione del controllo sul dolore (19-22).
L’utilizzo di terapie come l’educazione terapeutica sul dolore o il pain coping skills associata all’applicazione di tecniche fisioterapiche più classiche come la termoterapia, l’esercizio e la terapia manuale consente ai pazienti di diventare più attivi nella gestione del dolore (23-24).

Intrecciato in questo approccio c’è il rafforzamento dell’idea che anche il paziente sottoposto a chirurgia non deve essere una vittima passiva del dolore e che i cambiamenti nel comportamento, nei pensieri e nell’umore possono esercitare un effetto significativo, aumentando così la propria auto-efficacia e quindi l’esperienza dolorosa e ospedaliera (20, 21, 23, 24).
In letteratura viene sottolineata l’importanza di incorporare questi interventi come parte di un piano di trattamento precoce, intensivo, ampio e che includa più figure professionali (20-21). L’approccio multidisciplinare infatti comprende diverse modalità terapeutiche e, secondo le recenti evidenti scientifiche, risulta il più efficace nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico (18-19).

Un trattamento basato esclusivamente su un’unica modalità terapeutica, ad esempio esclusivo sull’approccio farmacologico o strumentale, potrebbe essere insufficiente o poco efficace per migliorare la situazione del paziente. Nei trattamenti multidisciplinari devono essere affrontati anche gli aspetti legati alle conseguenze (temporanee o permanenti) che lo stato di malattia produce nella vita del paziente. Per questo motivo, l’inclusione di molteplici specialisti come psicologi, nutrizionisti, fisioterapisti, medici, terapisti occupazionali e assistenti sociali, nel trattamento globale del paziente con dolore post-chirurgico, ha maggiori possibilità di successo (18-19).

La letteratura scientifica ed il metodo bio-psico-sociale obbligano quindi a considerare, oltre all’ambito di origine fisico-organica del dolore, anche l’eventuale sussistenza di fattori psicologici quali ansia, depressione e stress, frequentemente presenti nei soggetti sottoposti a ricovero per operazione chirurgica (19-22).

Conclusione

La gestione del dolore post-operatorio è una priorità nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico. Gli sviluppi nel campo medico-sanitario hanno ottenuto, negli anni, notevoli progressi. Ciononostante risulta necessario un adeguato approccio multidisciplinare ai fini di una efficace riduzione del sintomo doloroso. La gestione alla cura del dolore post-operatorio deve essere precoce, intensiva ed individualizzata. Non deve essere un percorso generalizzato per ogni persona, con il ricorso esclusivo a terapie passive indirizzate unicamente agli aspetti fisico-biologici, ma occorre, innanzitutto, esplorare la persona nella sua specificità, indagando molteplici aspetti, non solo di natura fisica, biologica, perchè le cause del dolore sono diversificate e uniche per ogni individuo.