Epicondilalgia – Dolore Laterale di Gomito

L’epicondilalgia più comunemente nota come “gomito del tennista”, rappresenta un disturbo muscoloscheletrico estremamente comune che colpisce la regione laterale del gomito. Nel dettaglio, l’epicondilalgia è associata a tendinopatia dei muscoli estensori del polso. Studi epidemiologici mostrano l’incidenza della patologia tra l’1% e il 3% della popolazione, con una maggiore frequenza nella fascia d’età tra i 35 e 54 anni (1). Entrando nell’aspetto socioeconomico, la tendinopatia laterale del gomito porta ad una significativa disabilità funzionale sul lavoro, allo sport e alle attività ricreative, oltre a costi elevati dovuti alla perdita di produttività e all’uso dell’assistenza sanitaria (2).

Nella gestione dell’epicondilalgia non esiste un approccio universale valido per tutti i pazienti, ma la riabilitazione dovrebbe essere personalizzata in base alla presentazione clinica della patologia. Per questo, la conoscenza dei fattori determinanti della malattia è di fondamentale importanza per i clinici nella gestione e cura dei pazienti con dolore laterale del gomito.

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Tipologia di paziente

Per lo sviluppo dell’epicondilalgia occorre tener conto delle variabilità individuali, tuttavia, è possibile identificare i principali fattori di rischio tipici della patologia: il sesso, attività/lavoro e stile di vita. Tra le popolazioni più colpite troviamo il genere femminile rispetto a quello maschile, invece, a riguardo delle attività e sport più a rischio, ci sono le occupazioni manuali, sport di racchetta e di lancio, dato che i partecipanti svolgono movimenti ripetitivi del braccio e del polso (3). Ad esempio, il 50% dei giocatori di tennis sviluppa dolore al gomito, di cui il 75%-80% attribuibile all’epicondilalgia (4). Inoltre, la concomitante patologia della cuffia dei rotatori sembra essere un fattore determinante per lo sviluppo della patologia. Infine, tra i fattori correlati allo stile di vita, il fumo di sigaretta e l’obesità sono associabili a sviluppo di tendinopatie degli arti superiori.

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Patofisiologia

La patofisiologia del dolore laterale del gomito è multidimensionale, ma caratterizzata principalmente da un sovraccarico, stress ripetitivo o anche trauma diretto delle strutture tendinee. Nel dettaglio, il tendine maggiormente colpito è l’estensore radiale breve del Carpo (ECRB), componente del tendine estensore comune del Carpo. Oltre agli stress in varo, anche la posizione anatomica dell’ECRB contro l’aspetto laterale del capitello radiale mette il tendine in condizioni di abrasione e compressione durante l’estensione del gomito.

Di conseguenza, i traumi porteranno a dolore, riduzione della tolleranza all’esercizio e della funzione. Inoltre, troveremo cambiamenti caratteristici che si verificano nella struttura del tendine in base alle diverse fasi della patologia:

• Nella fase reattiva della patologia, troveremo una risposta proliferativa non infiammatoria nella cellula e nella matrice tendinea, causata dall’acuto sovraccarico di tipo tensile o compressivo. La risposta reattiva è caratterizzata da un adattamento a breve termine al sovraccarico che ispessisce il tendine, riduce lo stress e aumenta la rigidità. Il tendine ha la possibilità di tornare alla normalità se il sovraccarico è sufficientemente ridotto o se c’è un di riposo sufficiente tra le varie sessioni di allenamento
• Nella fase di disripazione del tendine, segnalata nei tendini cronicamente sovraccaricati, c’è un tentativo di guarigione del tessuto, caratterizzato da un aumento della cellularità (condrocitiche e miofibroblasti), che attraverso alla secrezione di alcune proteine (proteoglicani e collagene), porta ad una separazione del collagene e alla disorganizzazione della matrice. Altra caratteristica evidenziata in questa fase è la crescita neuro-vascolare.
• Nella fase degenerativa, troviamo un deterioramento progressivo della matrice, al livello strutturale si evidenziano aree disorganizzate, piene di vasi e con poco collagene. Mentre a livello cellulare c’è la presenza di evidenti aree a-cellulari, ovvero morte cellulare, dovute ad apoptosi.  Se la degenerazione è particolarmente estesa su gran parte del tessuto tendineo può andare incontro a micro-lacerazioni o rottura (5). Questo stadio della patologia è noto principalmente nei soggetti anziani o negli atleti con tendini cronicamente sovraccaricati con storia di ripetuti attacchi di dolore tendineo.

Studi mostrano il collegamento tra le strutture dell’ECRB e il legamento collaterale laterale, che a sua volta si fonde con il legamento anulare dell’articolazione radio-ulnare prossimale. Quindi, questa relazione tra le strutture può spiegare il coinvolgimento del legamento collaterale laterale nelle forme piè gravi di epicondilalgia (1).

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Diagnosi differenziale

• Artrite locale
• Patologia intra-articolare
• Patologia radio-capitellare
• Sindrome del tunnel radiale
• Intrappolamento del nervo interosseo posteriore
• Dolori radicolare riferiti dalla cervicale
• Instabilità rotatoria posterolaterale
• Dolore aspecifico al braccio

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Elementi anamnestici

• Dolore al livello dell’epicondilo laterale, che può irradiare distalmente al braccio (VAS o NPRS)
• Forza di presa debole e dolorosa
• Peggioramento del dolore durante l’estensione del polso
• Peggioramento del dolore durante attività di presa

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Esame obiettivo

• ROM gomito, polso e movimenti accessori radio-ulnare, omero-radiale e omero-ulnare
• Utilizzo del Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PTREE), è progettato per misurare il dolore e la disabilità dell’avambraccio nei pazienti con epicondilalgia laterale. Il questionario è composto da 15 elementi, suddiviso in 2 sotto-scale: 5 domande per il dolore e 10 relative alla limitazione funzionale durante le attività quotidiane, il lavoro e lo sport. Il punteggio totale del questionario va da 0 (nessun dolore e disabilità) a 100 (peggior dolore e disabilità). L’utilizzo del questionario può essere utilizzato durante il percorso riabilitativo per valutare il decorso della patologia
• Test della forza di presa con HHD, per valutare la baseline del paziente impostando dei carichi di lavoro tollerati dal paziente
• Test di Cozen o Test dell’estensione del polso resistito, si esegue con il paziente seduto con la massima pronazione dell’avambraccio e gomito esteso, con il polso in deviazione radiale, viene chiesto al paziente di portare il polso in flessione dorsale mentre il terapista pone una resistenza. Il test è positivo se provoca dolore al livello dell’epicondilo laterale. Il test ha una elevata sensibilità.

• Test di Maudsley, la tecnica di esecuzione è simile al test di Cozen, ma la resistenza viene posta al livello del 3° dito. Il test è positivo se provoca dolore al livello dell’epicondilo laterale.

• Test di Mill, si esegue con il paziente in posizione seduta il terapista palpa l’epicondilo laterale con una mano, mentre con l’altra prona l’avambraccio del paziente flettendo completamente il polso con il gomito esteso. Il test è positivo se provoca dolore al livello dell’inserzione dell’epicondilo laterale.

• Valutazione distretto cervicale e toracico, per escludere l’influenza di altri distretti corporei
• Test neuro-dinamico del nervo radiale, per escludere la patologia neurale. Il test viene eseguito mettendo l’arto superiore nella seguente posizione: leggera depressione del cingolo scapolare, estensione del gomito, rotazione interna della spalla, pronazione dell’avambraccio, flessione del polso e delle dita, abduzione della spalla.
• Test instabilità di gomito, per escludere l’instabilità di gomito
• Analisi dell’intera catena cinetica, per valutare possibili deficit all’interno della catena cinetica

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Trattamento

Nel trattamento dell’epicondilalgia, la gestione conservativa è raccomandata come prima linea di trattamento (3). Mentre, la gestione chirurgica dovrebbe essere presa in considerazione solo nei pazienti che non rispondo al trattamento conservativo. Inoltre, l’incertezza sull’efficacia delle procedure chirurgiche dovrebbe essere ben spiegata al paziente.

Secondo lo studio di Cook e Purdam suggeriscono che la riabilitazione conservativa dovrebbe differire in base allo stadio della patologia, anche se risultano delle limitazioni nella differenziazione clinica (5).

Tra la opzioni di trattamenti conservativi proposti in ambito clinico troviamo:

• Educazione del dolore attraverso la Pain Neuroscience Education (PNE), consiste in sessioni di educative, durante le quali vengono spiegate nel dettaglio i processi di elaborazione del dolore. L’obiettivo primario è quello di modificare le credenze del paziente.
• Modifiche delle attività e dei carichi di lavoro/allenamento, gestendo i parametri di volume, frequenza e intensità dell’allenamento.
• Terapia manuale, esistono moderate evidenze per l’utilizzo della terapia manuale nel breve termine se utilizzate in combinazione all’esercizio graduato, tra le varie tecniche utilizzate troviamo:
  • Mobilizzazione laterale del gomito con movimento, l’obiettivo della tecnica è quello di favorire lo scivolamento accessorio omero-ulnare (Figura 1).
  • Mobilizzazione postero-anteriore della testa radiale con movimento (Figura 2).

• L’esercizio terapeutico è fondamentale nella gestione della tendinopatia laterale del gomito. L’esercizio ha mostrato una rapida regressione dal dolore ed una maggiore capacità lavorativa soprattutto negli stadi più cronici della patologia. Le linee guide raccomandano una progressione graduale e crescente dell’esercizio, durante l’esercizio è consentito un dolore di 5/10 nella scala VAS.

• Contrazioni isometriche 20°-30° di estensione del polso per 30-60”, nella fase di alta irritabilità per favorire l’analgesia
  • Contrazione isotoniche, cominciando con il gomito in flessione per ridurre la compressione sul tendine, la progressione può essere ottenuta con un aumento del carico o eseguendo gli esercizi con una maggiore estensione di gomito
  • Esercizi di controllo motorio, come la dissociazione del polso e delle dita in estensione
  • Esercizi di rafforzamento della cuffia dei rotatori e della scapola, in base ai deficit trovati durante l’esame dalla catena cinetica
  • Utilizzo del FlexBar®, è un apparecchio utilizzato per gli esercizi di resistenza. L’esercizio viene eseguito per 3 serie da 15, con un tempo sotto tensione di 4 secondi e 30 secondi di riposo tra le serie. Una volta che i pazienti riescono a tollerare la sequenza di 3 serie da 15, passano a un altro colore FlexBar®, che indica una maggiore intensità di resistenza. 
• Farmacoterapia
  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), è stato ipotizzato che l’utilizzo dell’ingestione orale del naprossene e indometacina sembra essere più appropriato nella fase reattiva della tendinopatia piuttosto che in quella degenerativa
  • Farmaci corticosteroidei, hanno una buona efficacia nella riduzione del dolore nel breve termine, ma portano risultati peggiori a 6-12 mesi rispetto ad un approccio attendista o alla gestione della terapia fisica, con elevati tassi di recidiva
  • Proloterapia ed i cerotti all’ossido nitrico hanno dimostrato una buona efficacia a lungo termine (maggiore di 3 mesi), invece, si evidenzia una mancanza di effetto quando i cerotti venivano combinati al solo stretching
  • Iniezioni di sangue autologo o emoderivati ricchi di piastrine, nonostante l’elevato interesse clinico nei confronti di questo trattamento non ci sono evidenze che raccomandano il loro utilizzo nella gestione dell’epicondilalgia
• L’utilizzo del tutore per l’avambraccio può offrire supporto durante le attività. Anche se ci sono prove di bassa qualità che sostengono miglioramenti nell’utilizzo del tutore (6)
• L’utilizzo del Taping diamantato nella gestione del dolore nei pazienti con elevata irritabilità. Viene posto un nastro rigido, all’origine del tendine estensore comune, che ha l’obiettivo di scaricare i tessuti dolenti (Figura 3).

• Utilizzo delle Onde d’urto extra corporee (ESWT) nella gestione dell’epicondilalgia: in letteratura c’è un numero crescente di prove che dimostrano la mancanza di effetti di questo trattamento a breve e lungo termine. I risultati evidenziano un effetto nullo sul dolore e sul miglioramento globale, l’utilizzo delle onde d’urto extra corporee non dovrebbe essere utilizzato nella gestione dell’epicondilalgia (4).

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Prognosi

Il decorso naturale dell’epicondilalgia, descritto da Cyriax, è compreso tra i 6 mesi ed i 2 anni, anche se altri studi mostrano la persistenza dei sintomi per molti anni. Infatti, oltre il 50% dei pazienti con dolore laterale di gomito riferisce di non essere guarito in 12 mesi (3); mentre un 20% dei pazienti riferisce dolore dopo 3-5 anni indipendentemente dal trattamento ricevuto. Ci sono forti evidenze di prognosi sfavorevole in pazienti che mostrano maggiore dolore e disabilità all’insorgenza della patologia. Infatti, pazienti con un punteggio PRTEE maggiore di 54 mostravamo dolore e disabilità gravi, associati anche a disturbi sensoriali più elevati, mentre, punteggi inferiori a 33 riflettevano dolore e disabilità più lievi (1).  Altro fattore prognostico negativo è la sensibilizzazione centrale del sistema nervoso, è dimostrato che i pazienti mostrano un’iperalgesia diffusa. Tanto è vero che l’iperalgesia al freddo può essere un indicatore di prognosi sfavorevole, poiché una soglia del dolore da freddo superiore ai 13°C è stata collegata ad un rischio di dolore persistente. Infine, i lavoratori che svolgono occupazioni manuali, che comportano un sostanziale utilizzo dell’arto superiore, sono più resistenti al trattamento con prognosi peggiore.