Qual è il miglior esercizio per il mal di schiena secondo le prove di efficacia?

Il dolore lombare (Low Back Pain, LBP) è davvero un grande problema per molti, e con tutte le opinioni e i dogmi correlati a vari tipi di esercizi a questo proposito, ho pensato di analizzare le evidenze esistenti per provare a fare un po’ di chiarezza su quale sia veramente l’esercizio migliore per il LBP.

Siamo fortunati, dato che c’è una gran quantità di studi da cui scegliere, e questi studi non guardano solamente se un certo tipo di esercizio sia efficace per il LBP, ma lo comparano anche con altre tipologie di esercizio per vedere se una fra di esse abbia maggiore efficacia.

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Prove di efficacia

Cominciamo prendendo in considerazione uno dei metodi più popolari e pubblicizzati per la risoluzione del mal di schiena cronico: il pilates. Uno studio di Marshall et al.¹ ha comparato il Pilates ad un programma di cyclette di 8 settimane. I risultati ad un follow-up di 6 mesi (che è una importante finestra temporale per il dolore cronico) mostrano l’assenza di differenze fra i gruppi e l’efficacia di entrambe le tipologie di esercizio nella riduzione di dolore, disabilità e catastrofizzazione.

È interessante che a 8 settimane il gruppo che faceva Pilates avesse una performance significativamente migliore rispetto al gruppo che faceva cyclette, e che questo non si sia però verificato anche al follow-up a 6 mesi. Questo risultato potrebbe forse essere dovuto al fatto che il primo gruppo abbia ricevuto un metodo di esercizio percepito come il trattamento più clinicamente rilevante e all’influenza di ciò sulla misurazione a breve termine?

Il risultato è stato replicato anche con uno sguardo più ampio ai dati, in una meta-analisi che compara esercizi di core stability  con esercizi generici per il mal di schiena cronico². La conclusione degli autori è che l’allenamento di core stability ha prodotto migliori performance rispetto all’esercizio generico nel breve termine ma non a lungo termine.

Un altro studio di Mannion et al. ha trovato che risultati positivi per il LBP ottenuti attraverso esercizi core-based non erano associati con un miglioramento della funzionalità muscolare addominale.³ Sembra che un effetto positivo degli esercizi di stabilità sia dato da meccanismi centrali non correlati alla funzionalità della muscolatura addominale. Un motivo potrebbe essere il fatto che si vada incontro all’aspettativa che il trattamento ricevuto sia quello percepito come più rilevante, a cui consegue il successo a breve termine nelle misure di outcome. La soddisfazione di un’aspettativa potrebbe attivare meccanismi come il sistema di analgesia “da ricompensa”.

Un’altra revisione sistematica con meta-analisi fornisce il colpo di grazia¹⁸, concludendo inequivocabilmente:

“ci sono forti prove di efficacia a supporto del fatto che gli esercizi di stabilizzazione non siano più efficaci che qualsiasi altra forma di esercizio attivo a lungo termine. I bassi livelli di eterogeneità e il gran numero di studi disponibili di alta qualità metodologica e con follow-up a lungo termine rafforzano i ritrovamenti recenti, e ulteriore ricerca ha poche probabilità di alterare considerevolmente questa conclusione.”

Nello studio di Shnayderman et al. abbiamo la comparazione fra un programma di camminata ed esercizi specifici di rinforzo della schiena⁴. Entrambi gli esercizi venivano svolti due volte la settimana per 6 settimane e sono state svolte una serie di misurazioni. È importante notare che i partecipanti erano tutti sedentari inizialmente, quindi un fattore confondente potrebbe essere che la cosa più importante per chi non fa molta attività fisica fosse l’attività stessa più che le sue caratteristiche specifiche.

Il pensiero convenzionale potrebbe indurci a credere che un intervento specifico, a causa della propria natura mirata, debba avere migliori risultati rispetto ad uno più generico e non solo di poco, ma in modo significativo: questo non sembra essere il caso. Molto esercizio generico, senza il bisogno di istruzioni specifiche o particolare esperienza, sembra essere ugualmente efficace.

Un classico lamento dai supporters di trattamenti che falliscono è che “non venivano svolti correttamente”, spostando la colpa sul paziente. La cosa positiva di un programma più generico è che possiamo dire con un certo grado di sicurezza che gli esercizi sono efficaci ma senza troppe cose che possano essere svolte in maniera “sbagliata”.

Un RCT⁵ ha preso in considerazione un programma di esercizi ad alto carico comparandolo con un programma di controllo motorio, a più basso carico, in pazienti con LBP “meccanico”. In questo caso il gruppo a basso carico ha avuto risultati migliori rispetto quello ad alto carico in alcune misurazioni, ma ai follow-up a 12 e 24 mesi non c’è stata differenza significativa nelle misure di outcome. Quindi di nuovo non vediamo grandi differenze fra due programmi di esercizi piuttosto differenti fra loro, che hanno portato entrambi un miglioramento.

Qui ci sono però alcune falle: entrambi i gruppi hanno ricevuto educazione riguardo i meccanismi del dolore e informazioni su mal allineamento e movimento ottimale (qualunque esso sia). Dato che entrambi i gruppi hanno avuto questa informazione, questo potrebbe aver avuto delle influenze sui risultati. Il gruppo che ha svolto esercizio a basso carico ha compiuto anche una maggiore varietà di movimenti invece che solamente il deadlift svolto dal gruppo di esercizi ad alto carico. Ci sono dati, a cui arriveremo in seguito, che suggeriscono che una ridotta variabilità possa essere un fattore importante nel LBP cronico, quindi un pizzico di sana variazione dei movimenti svolti potrebbe aver avuto un effetto positivo.

L’articolo “Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials”²² ha rilevato effetti benefici dell’esercizio sul LBP in 39 RCT con risultati limitati ma significativi, sia per programmi di rinforzo/resistenza sia per programmi di coordinazione/stabilizzazione. L’effect size maggiore è stato visto nei programmi che avevano come focus l’intero corpo ed erano tendenzialmente basati sul rinforzo e la resistenza. L’aspetto importante qui è che l’esercizio sia ritenuto più benefico di altri trattamenti.

L’evidenza di una reale superiorità di un tipo di esercizio rispetto ad un altro sembra mancare in questo caso. Chiunque dica di avere un metodo migliore potrebbe sbagliarsi!

Cosa vuol dire questo? Che l’esercizio che viene effettivamente svolto sarà probabilmente il più efficace. Alcune domande che vale la pena di considerare sono le seguenti:

• Quali attività piacciono alle persone?
• Quanto è facile per loro svolgerle?
• Quanto è rilevante per le loro misure di out come funzionale?
• Sono facilmente capaci di accedere all’equipaggiamento necessario o hanno bisogno di istruzioni di uno specialista?

A questo link si trova una discussione sull’effetto di ambiente e accessibilità. https://cor-kinetic.com/are-your-rehab-or-training-programs-creating-an-environmental-disaster/

Un buon programma riabilitativo dovrebbe essere ben costruito e considerare molti fattori associati con la funzione umana più che provare a trovare la magia di un tipo di esercizio. Immaginate se gli atleti praticassero un solo tipo di esercizio! Un approccio combinato alla riabilitazione potrebbe essere l’incorporazione di variazione nei movimenti, carichi alti e bassi e componenti più o meno specifiche.

Un approccio al LBP che considera molti aspetti differenti riguardo il movimento è quello di Nijs et al.* Questo ripara tutti i miei bias delle relazioni individuali delle persone con il movimento/esercizio per il loro LBP e i molteplici fattori che devono essere considerati attraverso i regni cognitivo e fisico.

È anche importante pensare ad altri fattori associati al LBP e non solamente restare bloccati sull’esercizio. ¹⁹⁻⁶

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 Decondizionamento

Quindi ha senso che se l’esercizio funziona per il LBP allora ciò potrebbe essere dovuto al fatto che le persone dovrebbero avere più forza o resistenza, e che fare esercizio aiuti in questo.

Come molte cose che sembrano avere senso riguardo il corpo, questa non è così chiara se andiamo ad approfondirla. Questa revisione sistematica di Steiger et al. ⁷ ha concluso che gli effetti positivi dell’esercizio nel LBP non sono direttamente attribuibili ad aspetti come la forza, mobilità o resistenza.

Il decondizionamento è spesso stato collegato al LBP e da qui l’idea del ricondizionamento come una cura per il LBP. Non sembra essere il caso di questo studio di Bousema et al.⁸, che ha svolto ricerca a proposito del decondizionamento nel primo anno dall’esordio di LBP.

Forse questo aggiunge alla discussione che il fare esercizio in sé sia più importante che il tipo di esercizio o determinati aspetti fisici (es. forza). Il potenziale degli effetti psicologici è egualmente importante, o addirittura di più, di quello degli effetti fisici, e questo sembra molto plausibile e dà adito a riflessione.

Essere attivi fisicamente è spesso propagandato come prevenzione e cura per il LBP. L’articolo di Heneweer et al.⁹ suggerisce che questo non è del tutto chiaro, considerandolo più come una relazione a U fra la quantità di attività fisica e la presentazione di LBP: è stato trovato un moderato aumento nel rischio di LBP cronico in persone sia con uno stile di vita sedentario sia con un eccesso di attività, quindi ‘di più’ non significa sempre ‘meglio’, quando si tratta di esercizio.

La revisione sistematica con meta-analisi di Steffens et al.¹⁰ ha rilevato evidenze basse o molto basse che l’esercizio da solo riduca l’incidenza di LBP e moderata evidenza che la combinazione di educazione ed esercizio possa aiutare.

Come al solito, più si scava meno la questione diventa chiara e per questo dovremmo essere diffidenti nei confronti di risposte semplicistiche e cure basate sul fare l’unica cosa definita ‘migliore’ come può essere l’attivazione di un determinato muscolo o la correzione di un pelvic tilt.

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Ci sono “deficit” fisici o caratteristiche visibili nel LBP?

Laird et al. hanno osservato il movimento lombo-pelvico in persone con e senza LBP¹¹. La loro revisione sistematica ha rilevato in soggetti con LBP la presenza di una riduzione della propriocezione (in 15 studi), un rallentamento del movimento (8 studi) e una riduzione del ROM in tutte le direzioni (26 studi) rispetto alle persone sane.

Nourbakhsh and Arab¹² hanno rilevato un’associazione tra resistenza e debolezza muscolare con il LBP nel loro campione di 600 soggetti. Questo comunque non implica che questi fattori siano la causa di LBP specialmente con questo tipo di studio.

Entrambi gli studi hanno osservato alcuni fattori strutturali e la loro associazione con il LBP. Nessuno dei due ha trovato un’associazione fra l’angolo di lordosi lombare o quello di tilt pelvico.  Nourbakhsh e Arab hanno anche investigato l’associazione della discrepanza di lunghezza fra gli arti inferiori e la lunghezza della muscolatura addominale, degli ischio-crurali e dei flessori di anca con il LBP e non ne hanno rilevata alcuna.

Nell’articolo di Marra set al.²⁰ sono state osservate le caratteristiche del carico sulla colonna in soggetti con e senza LBP. Sono stati rilevati un aumento del carico spinale per quelli con LBP e aumenti significativi di attività in tutti i 10 muscoli studiati attraverso dati EMG. È stato inoltre rilevato che il gruppo con LBP aveva una mobilità ridotta in modo drastico in un compito di sollevamento libero. La conclusione è stata che l’aumento nei carichi spinali fosse dovuto all’aumentata co-attivazione muscolare.

Nello studio di Karayannis et al.¹³ la rigidità del tronco era correlata alla paura di movimento in coloro che soffrivano di LBP. Una maggiore kinesiophobia portava a maggiore rigidità di tronco.

Quindi abbiamo dati cinematici e muscolari che suggeriscono che le persone con LBP hanno una maggiore attivazione e co-attivazione muscolare e un ridotto movimento nella zona lombo pelvica. Questo ha senso se vediamo le risposte muscolari al dolore come di natura protettiva e con lo scopo di minimizzare il movimento in questa area a causa del dolore o della minaccia percepita di dolore.

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Qui ci sono un po’ di opinioni basate sulle prove di efficacia

Come fanno delle strategie di esercizio che promuovono una stiffness del core (come fanno per esempio molti approcci popolari per il LBP) ad influire su questa situazione? Potrebbero perpetuare il problema o risolverlo? Le strategie con alto carico potrebbero anche promuovere un aumento di rigidità: questo potrebbe avere lo stesso effetto negativo?

Una chiave potrebbe essere l’essere in grado di ‘spegnere’ i muscoli tanto quanto tentiamo di ‘attivarli’? Poter scegliere la quantità corretta di attivazione muscolare e rigidità per un certo compito, più che semplicemente ‘attivare’ o come si vuole chiamarlo, è il segno di un movimento ‘sano’. Un movimento ridotto potrebbe non provenire da una ipoattivazione di un muscolo, ma dall’aumentata attivazione di un altro che rende rigida l’articolazione.

La libertà di movimento, sia fisicamente che psicologicamente, dovrebbe essere uno scopo per chi lavora con persone con LBP.

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Variabilità

Dato che è il mio blog tendo a indulgere in alcuni bias! Uno di questi è la variabilità di movimento. C’è una ragionevole quantità di dati che suggerisce un’associazione fra la ridotta variabilità di movimento e il LBP.

L’articolo di Seay et al.¹⁴ supporta alcuni Dei cambiamenti cinematici che vediamo a carico del tronco, discussi nella sezione precedente. Gli autori qui hanno osservato i pattern di coordinazione di tronco e pelvi durante la corsa e il cammino comparando diversi gruppi di runners (un gruppo con basso-moderato LBP, uno che aveva recuperato da un episodio acuto di LBP e uno che non aveva mai avuto LBP). All’aumento del carico durante la corsa, la variabilità della rotazione di pelvi e torace diminuiva in un continuum fra il gruppo senza LBP, il gruppo con un episodio risolto di LBP e poi il gruppo con LBP. La diminuzione della variabilità potrebbe essere dovuta all’aumento della rigidità di tronco notata in altri studi.

Lamoth et al ²¹ hanno trovato una variabilità di coordinazione pelvi-torace (contro-rotazione) più rigida, meno flessibile all’aumento della velocità del cammino e di conseguenza del carico. Questa diminuzione nel movimento dal torace alla pelvi era presente anche in uno studio di Van Den Hoorn¹⁵ ed è stato anche qui attribuito all’aumento della rigidità del tronco.

Falla et al. nel loro studio¹⁶ hanno rilevato una riduzione del ROM in un compito di sollevamento libero all’interno di un gruppo di soggetti con LBP.

Contemporaneamente all’osservazione della cinematica, hanno osservato anche l’attivazione intramuscolare attraverso l’EMG. Hanno trovato valori significativamente maggiori di attività EMG nel gruppo con LBP, consistenti con i risultati di altri studi, che accompagnavano la ridotta cinematica spinale, ad indicare una strategia più rigida.

Il gruppo con LBP ha mostrato inoltre una riduzione della variabilità nelle strategie muscolari, non dimostrando lo shift di attività a regioni muscolari diverse che invece il gruppo senza dolore aveva. Questa strategia muscolare ripetitiva era accompagnata da un aumento del LBP, una riduzione del movimento lombare e un aumento della pressure pain sensitivity.

Diminuzioni nella variabilità sono anche state associate alla cronicità nel mal di schiena.¹⁷

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Cosa significa questa storia della variabilità?

Potrebbe semplicemente significare che la riduzione della rigidità di tronco possa aumentare automaticamente la variabilità. Potrebbe anche essere che focalizzarsi sulla riduzione della rigidità attraverso un movimento più rilassato nell’esecuzione di vari compiti, come il cammino, possa essere una strategia di trattamento per chi soffre di LBP.

Ma questo aumento di rigidità e riduzione nella variabilità potrebbero anche giocare un ruolo nel metabolismo intramuscolare? Questo potenzialmente aumenterebbe la sensibilizzazione attraverso meccanismi come i cambiamenti nel pH dei tessuti locali e l’eccitazione dei canali ionici acido-sensibili nei neuroni afferenti.

Al seguente link vengono discusse alcune limitazioni che sono attualmente presenti in questa linea di ricerca: https://cor-kinetic.com/movement-variability-is-it-really-worth-the-hype-or-just-another-buzz-word/.

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Conclusioni

• Più tipi diversi di esercizio hanno effetti benefici sul LBP.
• Nessuna di queste tipologie di esercizio sembra essere superiore alle altre.
• È necessario focalizzarsi sull’intera persona e non solo sulla sua schiena.
• L’esercizio che piace alle persone e che è facile per loro da svolgere verrà probabilmente fatto e avrà perciò un effetto positivo.
• Bisognerebbe considerare un programma riabilitativo che combini diverse variabili di esercizio (es. alti e bassi carichi) e diverse tipologie più che farne un tipo o metodo solo.
• Il decondizionamento non è associato in maniera chiara con il LBP.
• Effetti positivi dell’esercizio per il LBP potrebbero non essere direttamente attribuibili ad elementi come la forza, mobilità o resistenza.
• L’aumento della rigidità del tronco e la riduzione del ROM e della velocità di movimento lombare sono associati con il LBP.
• Fattori strutturali come la lordosi lombare, il tilt pelvico, la discrepanza di lunghezza fra i due arti inferiori non hanno probabilità di essere associati con il LBP.
• La riduzione di variabilità nella cinematica e nella attività intramuscolare è associata con il LBP.
• La diminuzione della rigidità e la promozione della libertà e variabilità di movimento potrebbe essere un buon obiettivo nella riabilitazione, specialmente in chi dimostra kinesiophobia.

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Bibliografia

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