Segno di Wasserman: il Lasegue inverso

Il segno di Wasserman è una manovra di neurotensione utilizzata durante l’esame obiettivo in caso di sospetto dolore neuropatico.

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Il segno di Wasserman, o test di Wasserman, è una manovra di neurotensione utilizzata durante l’esame obiettivo in caso di sospetto dolore neuropatico. Attraverso il movimento di diversi segmenti corporei viene esercitata una trazione sulle radici nervose lombari da L1 a L4, permettendo di valutarne la meccano-sensibilità. Come talvolta accade in ambito medico esiste un omonimo test di Wasserman, che rappresenta un metodo diagnostico molto utilizzato per la sifilide.
Per questo per la ricerca nelle banche dati è bene utilizzare la terminologia anglosassone “Femoral Nerve Stretch Test (FNST)” o “Femoral Nerve Tension Test (FNTT)” o “Prone Knee Bending Test (PKBT)” .


Cos’è il segno di Wasserman?

Il segno di Wasserman è conosciuto anche come Lasegue inverso e fu descritto per la prima volta da Wasserman nel 1919. 

Da allora viene usato frequentemente in clinica nell’esame obiettivo della lombalgia, anche se con frequenza minore rispetto alla manovra di Lasegue (1).

Ciò a causa del fatto che l’incidenza delle radicolopatie lombari a livello L3-L4 avviene solo nel 5% dei casi, mentre la maggior parte si presenta ai livelli L4-L5 o L5-S1, che sono sottoposti a forze di carico maggiori (2).

Come per gli altri test neurodinamici, l’obiettivo principale è quello di valutare la mobilità e la sensibilità del tessuto nervoso. Conoscendo il decorso dei nervi è infatti possibile aumentare o diminuire la tensione attraverso il gioco articolare.


Quando utilizzare la manovra di Wasserman?

La manovra di Wasserman è una parte essenziale dell’esame neurologico.

Come descritto in precedenza è un test neurodinamico utile per verificare la presenza di irritazione delle radici spinali del plesso lombare L1-L4, spesso conseguentemente a degenerazione e protrusione discale. 

Nel 2018, Ekedahl et al. ha evidenziato che non c’è relazione tra test neurodinamici e compressione foraminale da stenosi, per cui si presume che lo stesso test di Wasserman abbia valenza per le radicolopatie provocate da protrusione discale (3).  

Come per gli altri test neurodinamici, però, oltre che a scopo diagnostico la manovra di Wasserman può essere utilizzata come trattamento per il recupero di una corretta mobilità neurale. Uno studio del 2020 condotto su 68 giovani partecipanti ha verificato che uno stretch del nervo femorale mantenuto per 2 secondi, con 2 secondi di riposo, e ripetuto per 10 volte è in grado di incrementare la performance del salto in alto in maniera immediata. Per questo la manovra di Wasserman può essere utilizzata per incrementare le performance anche in individui sani che non presentano problematiche al quadrante inferiore (4).


Come si esegue la manovra di Wasserman? 

Il test di Wasserman si esegue con il paziente prono; il terapista si posiziona dal lato sintomatico e stabilizza la pelvi dal lato opposto per prevenire un tilt anteriore eccessivo prodotto dall’accorciamento del quadricipite. 

Con l’altra mano il terapista flette fino a fine range articolare il ginocchio (figura 1). 

FIGURA 1 → Flessione massima di ginocchio

Se non compare nessun segno positivo, egli procede portando in estensione l’anca sempre mantenendo la flessione di ginocchio. (5) (figura 2)

FIGURA 2 → Estensione d’anca con ginocchio flesso

Una risposta normale può essere una sensazione di stiramento a livello del quadricipite, mentre la positività del test è dettata dalla comparsa di dolore a livello lombare o lungo il decorso dei nervi testati (6). 

È stato evidenziato che ci sia una correlazione tra l’aumento di tensione del nervo femorale e l’accorciamento dei muscoli flessori dell’anca, per cui anche l’accorciamento della muscolatura potrebbe essere responsabile di una sensibilizzazione a livello neurale (e viceversa) (7) 

Come per il test di Lasegue è possibile effettuare delle manovre di differenziazione per esaminare in maniera più precisa i nervi coinvolti:

  • Nervo femoro-cutaneo laterale → Si aggiunge adduzione di anca dopo aver flesso il ginocchio e portato in estensione l’arto inferiore
  • Nervo safeno → Si aggiunge abduzione e rotazione esterna di anca, dorsiflessione di caviglia ed eversione

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A differenza del test di lasegue e della maggior parte dei test neurodinamici, non possiamo valutare la risposta mimica del viso poiché il paziente si trova in posizione prona. Per questo è molto importante avere un feedbackdal paziente rispetto a quello che sente.


Criteri di positività del Segno di Wasserman

Il segno di Wasserman è considerato positivo se durante la manovra viene prodotto un qualsiasi tipo di dolore alla zona lombare, glutea o della coscia posteriore solitamente tra gli 80-100 gradi di flessione di ginocchio. 

Il criterio di positività del test potrebbe anche essere influenzato dal range di movimento in cui compaiono i sintomi: se il dolore viene prodotto prima degli 80° di flessione del ginocchio potrebbe essere dovuto a problematiche muscolari del quadricipite. Per essere più specifici è dunque necessario performare il test anche dal lato controlaterale (8). 

In una revisione sistematica del 2017, Il test di Wasserman ha dimostrato di avere alta sensibilità e specificità come componente d’indagine dell’esame neurologico per le radicolopatie lombari, maggiore rispetto al test di Lasegue per le radici lombosacrali (2) (9). 

In particolare la precisione diagnostica per le radici L2-L4 ha dimostrato avere una sensibilità del 50% e specificità del 100%. E’ stato evidenziato inoltre che la radice L3 valutata singolarmente ha una sensitività maggiore, pari al 70% (10). 

Nel 2021 Kulow et al. hanno condotto uno studio attraverso l’utilizzo di risonanza magnetica per verificare la causa dei falsi positivi al test, basandosi sull’ipotesi il nervo femorale non sia isolato ma sia collegato attraverso strutture fasciali, definite nell’articolo “placche”, ad altri complessi anatomici. 

In effetti dallo studio è emerso che esistono delle connessioni sottoparaneurali miofasciali tra nervo femorale, ileopsoas e dura madre che potrebbero indurre alla presenza di falsi positivi (11). 

Essi sono comunque molto rari data l’alta specificità del test.

In alcuni casi è possibile che il test di Wasserman provochi una risposta anche a livello delle radici L4-L5, producendo una sciatica ipsilaterale al lato testato. Ciò può essere utile nel caso in cui il terapista sospetti una protrusione discale a questo livello (12).


Conclusione

Il test di Wasserman è uno strumento clinico molto utile nel caso in cui il terapista sospetti una compromissione radicolare tra L1-L4 in un paziente con lombalgia. 

In alcuni casi è stato evidenziato che la manovra possa essere sensibile anche per il segmento L4-L5. 

È un test con una moderata sensibilità e alta specificità, per cui non ha un alto valore diagnostico ma ci permette di escludere quasi con certezza i pazienti che risultano negativi. 

La scarsità di studi a riguardo e i risultati discordanti lasciano comunque aperto il dibattito riguardo alla capacità del test di determinare la presenza di ernia discale o compromissione radicolare (12). 

Detto ciò il segno di Wasserman rimane una componente importante da valutare durante l’esame neurologico che può avere poca valenza singolarmente, ma molta importanza se rapportata ad un esame obiettivo più ampio (13)(14)(2) (9). 

Ricordiamo inoltre che il test può anche essere usata come trattamento nel caso in cui la mobilità neurale sia ridotta o ci sia un accorciamento dei muscoli flessori dell’anca.

    1. Orthopaedic Manual Physical Therapy From Art to Evidence, Chapter 19: The Theory and Practice of Neural Dynamics and Mobilisation. Christopher H Wise.
    2. Suri, P., Rainville, J., Katz, J. N., Jouve, C., Hartigan, C., Limke, J., Pena, E., Li, L., Swaim, B., & Hunter, D. J. (2011). The accuracy of the physical examination for the diagnosis of midlumbar and low lumbar nerve root impingement. Spine, 36(1), 63–73. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181c953cc
    3. Ekedahl, H., Jönsson, B., Annertz, M., & Frobell, R. B. (2018). Accuracy of Clinical Tests in Detecting Disk Herniation and Nerve Root Compression in Subjects With Lumbar Radicular Symptoms. Archives of physical medicine and rehabilitation, 99(4), 726–735. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.11.006
    4. Aksoy, C. C., Kurt, V., Okur, İ., Taspınar, F., & Taspinar, B. (2020). The immediate effect of neurodynamic techniques on jumping performance: A randomised double-blind study. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 33(1), 15–20. https://doi.org/10.3233/BMR-170878
    5. Dutton, M. (2008). Orthopaedic: Examination, evaluation, and intervention (2nd ed.). New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.
    6. ADVERSE NEURAL TENSION. Manual Therapy Institute Accessed on 4/9/2020 from https://mtitx.com/wp-content/uploads/2016/05/Adverse-neural-tension-workbook.pdf
    7. Anloague PA, Chorny WS, Childs KE, Frankovich M, Graham C. The Relationship between Femoral Nerve Tension and Hip Flexor Muscle Length. J Nov Physiother. 2015;5(244):2.
    8. Orthopaedic Physical Therapy 3rd Edition, Robert Donatelli, Michael Wooden, Chapter 19: Evaluation and Treatment of Dysfunction in the Lumbar-Pelvic-Hip Complex
    9. Suri, P., Rainville, J., Katz, J. N., Jouve, C., Hartigan, C., Limke, J., Pena, E., Li, L., Swaim, B., & Hunter, D. J. (2011). The accuracy of the physical examination for the diagnosis of midlumbar and low lumbar nerve root impingement. Spine, 36(1), 63–73. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181c953cc
    10. Kulow, C., Reske, A., Leimert, M., Bechmann, I., Winter, K., & Steinke, H. (2021). Topography and evidence of a separate “fascia plate” for the femoral nerve inside the iliopsoas – A dorsal approach. Journal of anatomy, 238(5), 1233–1243. https://doi.org/10.1111/joa.13374
    11. Antonios N. Christodoulides. Ipsilateral Sciatica on femoral nerve stretch test is pathognomonic of an L4/5 protrusion. The Journal of Bone and Joint Surgery 1989; 71-B: 88-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2915013 Level of evidence: C
    12. Tawa, N., Rhoda, A., & Diener, I. (2017). Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review. BMC musculoskeletal disorders, 18(1), 93. https://doi.org/10.1186/s12891-016-1383-2
    13. Tawa, N., Diener, I., Louw, Q., & Rhoda, A. (2019). Correlation of the self-reported Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs score, clinical neurological examination and MR imaging in patients with lumbo-sacral radiculopathy. BMC neurology, 19(1), 107. https://doi.org/10.1186/s12883-019-1333-3
    14. Kido, T., Okuyama, K., Chiba, M., Sasaki, H., Seki, N., Kamo, K., Miyakoshi, N., & Shimada, Y. (2016). Clinical diagnosis of upper lumbar disc herniation: Pain and/or numbness distribution are more useful for appropriate level diagnosis. Journal of orthopaedic science : official journal of the Japanese Orthopaedic Association, 21(4), 419–424. https://doi.org/10.1016/j.jos.2016.03.003