Manovra di Lasegue: cosa mi permette di valutare?

La manovra di Lasegue, o segno di lasegue, è una manovra di neurotensione utilizzata durante l’esame obiettivo in caso di sospetto dolore neuropatico. Attraverso il movimento di diversi segmenti corporei viene esercitata una trazione sulle radici nervose lombosacrali da L4 a S3, permettendo di valutarne la meccano sensibilità.

Manovra di lasegue: cos’è?

La manovra di Lasegue è stata descritta per la prima volta nel 1881 da Forst ¹, pupillo del professore Charles Ernest Lasègue, ideatore di questa manovra. Il professor Lasègue notò che i pazienti con dolore neuropatico lamentavano un aumento dei sintomi portando l’anca affetta in flessione a ginocchio esteso. Da qui ipotizzarono che la manovra mettesse in tensione la muscolatura posteriore della coscia finendo per comprimere il nervo sciatico. Tuttavia, nel 1880 Laza Lazarević, pubblicò il suo “Ischiac postica cotunnii: one contribution to its differential diagnosis” nel quale descrisse con anticipo la manovra di Lasègue e ipotizzò che il dolore venisse esacerbato non dalla compressione dello sciatico data dalla muscolatura, ma dall’aumentata tensione a livello del nervo stesso ².  Lazarević lo chiamò “straight leg raising test”, da qui nasce la confusione terminologica tra manovra di Lasègue, o segno di Lasègue, e straight leg raising test ³. L’obiettivo dei test neurodinamici è quello di valutare la mobilità e la sensibilità del tessuto nervoso, attraverso due principi, l’angolo delle articolazioni e il decorso del tessuto. Conoscendo il decorso del tessuto è possibile interfacciarsi con le articolazioni che lo coinvolgono e quindi ridurre o aumentare, tramite movimento, la tensione al quale è sottoposto ⁴.

Come si esegue la manovra di Lasegue

La manovra di Lasegue si esegue con il paziente supino senza cuscino sotto la testa; il professionista si posiziona dal lato sintomatico con il corpo rivolto verso la testa del paziente per valutare anche la risposta mimica del viso. La mano distale afferra la parte posteriore della gamba, mentre la mano prossimale si posiziona sulla parte anteriore del ginocchio del paziente per stabilizzare l’estensione del ginocchio.

Storicamente la manovra si suddivide in due fasi: la prima consiste nel sollevare lentamente l’arto del paziente a ginocchio esteso (Figura 1), valutando la risposta sintomatologica che dovrà essere familiare al paziente, e registrando l’ampiezza del movimento possibile; la seconda fase è una manovra di differenziazione, con l’arto sollevato si porta il ginocchio in flessione e si valuta se vi è modifica del sintomo. Se la seconda manovra riduce i sintomi (ad oggi si parla di modifica, non più di riduzione), il test verrà considerato come Lasegue positivo e quindi sarà più probabile che l’origine possa essere neurogena; nel caso il sintomo non si modificassa l’ipotesi diagnostica si sposterà verso una problematica di altra natura, quindi un Lasègue negativo, e sarà poco probabile l’interessamento del tessuto nervoso ⁵.  Inoltre, alcuni autori  associano la positività del test anche all’ampiezza del movimento, solitamente ritenendolo positivo solo se la comparsa dei sintomi si presenta in un range compreso tra i 30° e i 70° di flessione d’anca ^3,5,6, mentre altri non ritengono che il range di movimento sia un parametro affidabile per ritenere il test positivo o meno ³.

 Lasegue positivo: cosa mi indica?

Bisogna premettere che in letteratura non vi è concordanza sui criteri di positività. Come abbiamo già visto, alcuni autori considerano il Lasègue positivo quando il dolore viene riprodotto tra i 30° e i 70° di flessione d’anca ^3,5,6, mentre altri prendono in considerazione l’intensità del dolore (massimo dolore tollerato o alla percezione dell’inizio dei sintomi); altri ancora, invece, considerano positivo il test se il paziente percepisce, oltre al dolore, una sensazione di tensione lungo la coscia e vi sono anche alcuni autori che considerano la localizzazione del dolore (lungo l’arto inferiore o lungo l’arto inferiore e anche a livello lombare) ⁷. Anche per questo la manovra presenta una affidabilità inter esaminatore variabile (k = 0.44 – 0.66), ben lontana da livelli ottimali ^8–10.

Per quel che riguarda l’accuratezza la manovra di Lasègue presenta una sensibilità pari al 0.92 (95% CI: 0.87 – 0.95),  mentre per quel che riguarda la specificità gli studi presentano una maggior eterogeneità, ma in media si rileva un valore di 0.28 (95% CI: 0.18 – 0.40) ³. Avendo un’alta sensibilità un Lasègue negativo sarà molto più utile nel ridurre l’incertezza diagnostica rispetto a un Lasègue positivo. Tuttavia, la maggior parte degli studi indaganti il livello di accuratezza, sono stati effettuati su una popolazione selezionata, quali soggetti con erniazione discale in attesa di intervento chirurgico, e in cliniche ortopediche, dove vi è una maggior probabilità di quadri più severi ³. Questo selection bias potrebbe variare i valori di sensibilità, facendoli aumentare, e specificità, riducendone il valore; minando l’utilità di questa manovra in un setting clinico. Inoltre, l’ernia discale non è l’unica patologia che può generare dolore neuropatico, ma anche la stenosi vertebrale, spondilolistesi, neoplasia, edema/irritazione delle radici nervose; sono tutte patologie che possono generare dolore neuropatico ⁷.

Manovre di differenziazione strutturale

Come accennato in precedenza, storicamente la manovra di Lasègue si avvaleva di una manovra di differenziazione, portando il ginocchio del soggetto dall’estensione alla flessione. Nel corso del tempo questa manovra è stata usata sempre meno venendo sostituita da altre.

Qui di seguito vedremo alcune delle varianti che si possono utilizzare per discriminare e ridurre l’incertezza diagnostica tra una problematica neurogena o di altra natura, aggiungendo o togliendo tensione neurale mediante il movimento di un segmento del corpo distale alla zona sintomatica. Il test verrà considerato positivo se la sintomatologia dovesse modificarsi.

TEST DI BRAGARD

Viene utilizzato nel caso vi fossero dei sintomi riferiti principalmente a livello prossimale, zona lombare o glutea. Si effettua portando la caviglia in dorsiflessione passiva, partendo dalla posizione di Lasegue (Figura 2) ¹¹.

(Figura 2. Test di Bragard)

TEST IN FLESSIONE DI CAPO

Viene utilizzato nel caso vi fossero dei sintomi riferiti principalmente a livello della coscia, cavo popliteo, polpaccio. Si effettua portando il capo in flessione, partendo dalla posizione di Lasègue (Figura 3). È preferibile portare il capo in flessione passivamente, per evitare l’attivazione degli addominali che potrebbero indurre movimenti a livello del bacino e dell’anca, inficiando il risultato del test.

(Figura 3. Test flessione di capo)

TEST IN INTRAROTAZIONE D’ANCA E/O ADDUZIONE D’ANCA

Viene utilizzato nel caso vi fossero dei sintomi riferiti principalmente a livello del piede. Si effettua portando l’anca in intrarotazione e adduzione, partendo da una posizione di Lasègue (Figura 4) ¹¹.

(Figura 4. Test in intrarotazione d’anca e/o adduzione d’anca)

Altri test neurodinamici

I limiti riscontrati nell’accuratezza della manovra di Lasègue suggeriscono di non utilizzarla come uno criterio di conferma di un’ipotesi diagnostica, ma diversi autori consigliano di associarla ad altri test. Per esempio, si può utilizzare il crossed straight leg raising test (CSLR), che permette di aumentare l’accuratezza del nostro esame grazie alla sua alta specificità (0.83 – 0.95) ^3,8,12. Si effettua proprio come la manovra di Lasègue ma sull’arto controlaterale e si valuta la risposta sintomatologica dell’arto sintomatico, un aumento dei sintomi verrà considerato come CSLR positivo.

Un altro test che si può utilizzare è lo slump test, il quale presenta un’alta sensibilità nell’individuare soggetti con radicolopatia o con dolore neuropatico ¹³. Si effettua in diversi step: richiedere al paziente di eseguire una flessione lombare e toracica evitando quella del capo, richiedere di flettere il capo portando il mento contro il petto, richiedere una dorsiflessione di caviglia, chiedere al paziente di estendere il ginocchio per quel che è possibile e infine si può utilizzare una manovra di differenziazione che consiste nel richiedere l’estensione del capo mantenendo tutte le altre componenti. Durante i vari passi il clinico aiuta a mantenere le varie componenti.

Infine, un altro test utilizzato in caso di dolore neuropatico dell’arto inferiore è il test di Wasserman, o prone knee bending test (PKB), seppur, a differenza dei precedenti, indaga l’interessamento del nervo femorale (L2-L4). Si effettua con il soggetto prono e capo in posizione neutra; il clinico porterà in flessione il ginocchio dal lato sintomatico fino alla comparsa dei sintomi. Nel caso i sintomi non venissero evocati si potrà portare l’anca in estensione fino a un massimo di 100°, oltre i quali andranno in allungamento anche il retto del femore. Anche in questo caso si potranno utilizzare manovre di differenziazione strutturale.

Conclusione

La manovra di Lasègue fa parte dell’esame fisico di ogni clinico ed è ampiamente utilizzata. È un test con un’alta sensibilità che ci permette di individuare con alta probabilità quei pazienti affetti da dolore neuropatico da ernia discale e di escluderne la probabilità nei soggetti risultati negativi al test. Tuttavia, la maggior parte degli studi ha selezionato una specifica popolazione. I soggetti in lista per la chirurgia presentano un quadro più severo, risultando più probabile una positività al test, mentre in un setting clinico la probabilità potrebbe essere molto diversa. Anche per quel che riguarda la discordanza nei criteri di positività gli studi hanno riscontrato un’alta discordanza, sarebbe quindi auspicabile una standardizzazione di questi criteri.

La manovra di Lasègue presenta diversi limiti, per questo non dovremmo affidare a questa sola manovra per ridurre l’incertezza clinica del nostro esame clinico, ma integrarla con altre manovre e agli indicatori rilevati in anamnesi.