Manovra di Lasegue: cosa mi permette di valutare?
Nell'articolo di oggi parliamo del "Segno di Lasegue", una manovra di neurotensione sulle radici nervose lombosacrali da L4 a S3.

La manovra di Lasegue, o segno di lasegue, è una manovra di neurotensione utilizzata durante lâesame obiettivo in caso di sospetto dolore neuropatico. Attraverso il movimento di diversi segmenti corporei viene esercitata una trazione sulle radici nervose lombosacrali da L4 a S3, permettendo di valutarne la meccano sensibilitĂ .
Manovra di lasegue: cos’è?
La manovra di Lasegue è stata descritta per la prima volta nel 1881 da Forst 1, pupillo del professore Charles Ernest Lasègue, ideatore di questa manovra. Il professor Lasègue notò che i pazienti con dolore neuropatico lamentavano un aumento dei sintomi portando lâanca affetta in flessione a ginocchio esteso. Da qui ipotizzarono che la manovra mettesse in tensione la muscolatura posteriore della coscia finendo per comprimere il nervo sciatico. Tuttavia, nel 1880 Laza LazareviÄ, pubblicò il suo âIschiac postica cotunnii: one contribution to its differential diagnosisâ nel quale descrisse con anticipo la manovra di Lasègue e ipotizzò che il dolore venisse esacerbato non dalla compressione dello sciatico data dalla muscolatura, ma dallâaumentata tensione a livello del nervo stesso 2. LazareviÄ lo chiamò âstraight leg raising testâ, da qui nasce la confusione terminologica tra manovra di Lasègue, o segno di Lasègue, e straight leg raising test 3. Lâobiettivo dei test neurodinamici è quello di valutare la mobilitĂ e la sensibilitĂ del tessuto nervoso, attraverso due principi, lâangolo delle articolazioni e il decorso del tessuto. Conoscendo il decorso del tessuto è possibile interfacciarsi con le articolazioni che lo coinvolgono e quindi ridurre o aumentare, tramite movimento, la tensione al quale è sottoposto 4.
Come si esegue la manovra di Lasegue
La manovra di Lasegue si esegue con il paziente supino senza cuscino sotto la testa; il professionista si posiziona dal lato sintomatico con il corpo rivolto verso la testa del paziente per valutare anche la risposta mimica del viso. La mano distale afferra la parte posteriore della gamba, mentre la mano prossimale si posiziona sulla parte anteriore del ginocchio del paziente per stabilizzare lâestensione del ginocchio.
Storicamente la manovra si suddivide in due fasi: la prima consiste nel sollevare lentamente lâarto del paziente a ginocchio esteso (Figura 1), valutando la risposta sintomatologica che dovrĂ essere familiare al paziente, e registrando lâampiezza del movimento possibile; la seconda fase è una manovra di differenziazione, con lâarto sollevato si porta il ginocchio in flessione e si valuta se vi è modifica del sintomo. Se la seconda manovra riduce i sintomi (ad oggi si parla di modifica, non piĂš di riduzione), il test verrĂ considerato come Lasegue positivo e quindi sarĂ piĂš probabile che lâorigine possa essere neurogena; nel caso il sintomo non si modificassa lâipotesi diagnostica si sposterĂ verso una problematica di altra natura, quindi un Lasègue negativo, e sarĂ poco probabile lâinteressamento del tessuto nervoso 5. Inoltre, alcuni autori associano la positivitĂ del test anche allâampiezza del movimento, solitamente ritenendolo positivo solo se la comparsa dei sintomi si presenta in un range compreso tra i 30° e i 70° di flessione dâanca 3,5,6, mentre altri non ritengono che il range di movimento sia un parametro affidabile per ritenere il test positivo o meno 3.
Lasegue positivo: cosa mi indica?
Bisogna premettere che in letteratura non vi è concordanza sui criteri di positivitĂ . Come abbiamo giĂ visto, alcuni autori considerano il Lasègue positivo quando il dolore viene riprodotto tra i 30° e i 70° di flessione dâanca 3,5,6, mentre altri prendono in considerazione lâintensitĂ del dolore (massimo dolore tollerato o alla percezione dellâinizio dei sintomi); altri ancora, invece, considerano positivo il test se il paziente percepisce, oltre al dolore, una sensazione di tensione lungo la coscia e vi sono anche alcuni autori che considerano la localizzazione del dolore (lungo lâarto inferiore o lungo lâarto inferiore e anche a livello lombare) 7. Anche per questo la manovra presenta una affidabilitĂ inter esaminatore variabile (k = 0.44 â 0.66), ben lontana da livelli ottimali 8â10.
Per quel che riguarda lâaccuratezza la manovra di Lasègue presenta una sensibilitĂ pari al 0.92 (95% CI: 0.87 – 0.95), mentre per quel che riguarda la specificitĂ gli studi presentano una maggior eterogeneitĂ , ma in media si rileva un valore di 0.28 (95% CI: 0.18 – 0.40) 3. Avendo unâalta sensibilitĂ un Lasègue negativo sarĂ molto piĂš utile nel ridurre lâincertezza diagnostica rispetto a un Lasègue positivo. Tuttavia, la maggior parte degli studi indaganti il livello di accuratezza, sono stati effettuati su una popolazione selezionata, quali soggetti con erniazione discale in attesa di intervento chirurgico, e in cliniche ortopediche, dove vi è una maggior probabilitĂ di quadri piĂš severi 3. Questo selection bias potrebbe variare i valori di sensibilitĂ , facendoli aumentare, e specificitĂ , riducendone il valore; minando lâutilitĂ di questa manovra in un setting clinico. Inoltre, lâernia discale non è lâunica patologia che può generare dolore neuropatico, ma anche la stenosi vertebrale, spondilolistesi, neoplasia, edema/irritazione delle radici nervose; sono tutte patologie che possono generare dolore neuropatico 7.
Manovre di differenziazione strutturale
Come accennato in precedenza, storicamente la manovra di Lasègue si avvaleva di una manovra di differenziazione, portando il ginocchio del soggetto dallâestensione alla flessione. Nel corso del tempo questa manovra è stata usata sempre meno venendo sostituita da altre.
Qui di seguito vedremo alcune delle varianti che si possono utilizzare per discriminare e ridurre lâincertezza diagnostica tra una problematica neurogena o di altra natura, aggiungendo o togliendo tensione neurale mediante il movimento di un segmento del corpo distale alla zona sintomatica. Il test verrĂ considerato positivo se la sintomatologia dovesse modificarsi.
TEST DI BRAGARD
Viene utilizzato nel caso vi fossero dei sintomi riferiti principalmente a livello prossimale, zona lombare o glutea. Si effettua portando la caviglia in dorsiflessione passiva, partendo dalla posizione di Lasegue (Figura 2) 11.

(Figura 2. Test di Bragard)
TEST IN FLESSIONE DI CAPO
Viene utilizzato nel caso vi fossero dei sintomi riferiti principalmente a livello della coscia, cavo popliteo, polpaccio. Si effettua portando il capo in flessione, partendo dalla posizione di Lasègue (Figura 3). Ă preferibile portare il capo in flessione passivamente, per evitare lâattivazione degli addominali che potrebbero indurre movimenti a livello del bacino e dellâanca, inficiando il risultato del test.

(Figura 3. Test flessione di capo)
TEST IN INTRAROTAZIONE DâANCA E/O ADDUZIONE DâANCA
Viene utilizzato nel caso vi fossero dei sintomi riferiti principalmente a livello del piede. Si effettua portando lâanca in intrarotazione e adduzione, partendo da una posizione di Lasègue (Figura 4) 11.

(Figura 4. Test in intrarotazione dâanca e/o adduzione dâanca)
Altri test neurodinamici
I limiti riscontrati nellâaccuratezza della manovra di Lasègue suggeriscono di non utilizzarla come uno criterio di conferma di unâipotesi diagnostica, ma diversi autori consigliano di associarla ad altri test. Per esempio, si può utilizzare il crossed straight leg raising test (CSLR), che permette di aumentare lâaccuratezza del nostro esame grazie alla sua alta specificitĂ (0.83 – 0.95) 3,8,12. Si effettua proprio come la manovra di Lasègue ma sullâarto controlaterale e si valuta la risposta sintomatologica dellâarto sintomatico, un aumento dei sintomi verrĂ considerato come CSLR positivo.
Un altro test che si può utilizzare è lo slump test, il quale presenta unâalta sensibilitĂ nellâindividuare soggetti con radicolopatia o con dolore neuropatico 13. Si effettua in diversi step: richiedere al paziente di eseguire una flessione lombare e toracica evitando quella del capo, richiedere di flettere il capo portando il mento contro il petto, richiedere una dorsiflessione di caviglia, chiedere al paziente di estendere il ginocchio per quel che è possibile e infine si può utilizzare una manovra di differenziazione che consiste nel richiedere lâestensione del capo mantenendo tutte le altre componenti. Durante i vari passi il clinico aiuta a mantenere le varie componenti.
Infine, un altro test utilizzato in caso di dolore neuropatico dellâarto inferiore è il test di Wasserman, o prone knee bending test (PKB), seppur, a differenza dei precedenti, indaga lâinteressamento del nervo femorale (L2-L4). Si effettua con il soggetto prono e capo in posizione neutra; il clinico porterĂ in flessione il ginocchio dal lato sintomatico fino alla comparsa dei sintomi. Nel caso i sintomi non venissero evocati si potrĂ portare lâanca in estensione fino a un massimo di 100°, oltre i quali andranno in allungamento anche il retto del femore. Anche in questo caso si potranno utilizzare manovre di differenziazione strutturale.
Conclusione
La manovra di Lasègue fa parte dellâesame fisico di ogni clinico ed è ampiamente utilizzata. Ă un test con unâalta sensibilitĂ che ci permette di individuare con alta probabilitĂ quei pazienti affetti da dolore neuropatico da ernia discale e di escluderne la probabilitĂ nei soggetti risultati negativi al test. Tuttavia, la maggior parte degli studi ha selezionato una specifica popolazione. I soggetti in lista per la chirurgia presentano un quadro piĂš severo, risultando piĂš probabile una positivitĂ al test, mentre in un setting clinico la probabilitĂ potrebbe essere molto diversa. Anche per quel che riguarda la discordanza nei criteri di positivitĂ gli studi hanno riscontrato unâalta discordanza, sarebbe quindi auspicabile una standardizzazione di questi criteri.
La manovra di Lasègue presenta diversi limiti, per questo non dovremmo affidare a questa sola manovra per ridurre lâincertezza clinica del nostro esame clinico, ma integrarla con altre manovre e agli indicatori rilevati in anamnesi.
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