Upper Limb Neural Tension Tests – ULNTs
I test di neurotensione sono test utilissimi per valutare lo stato d’irritabilità del tessuto nervoso dell’arto superiore. Vediamoli insieme.
Se nel corso della vostra pratica clinica vi è mai capitato di avere a che fare con un paziente con dolore irradiato e parestesie lungo l’arto superiore, tra le varie vostre ipotesi diagnostiche avrà sicuramente trovato posto quella di un dolore neuropatico periferico (1). Per confermare tale ipotesi, dopo esservi aggirati per il vostro studio/struttura/ambulatorio alla ricerca del vostro fidato elettromiografo/elettroneurografo/RM e ricordandovi improvvisamente che siete dei fisioterapisti e non degli emiri arabi con uno stuolo di collaboratori a seguito, vi saranno venuti in aiuto 2 strumenti imprescindibili per la nostra pratica clinica: l’anamnesi del soggetto che stiamo valutando e gli Upper Limb Neural Tension Tests (ULNTs).
Upper Limb Neural Tension Test: cosa sono e a cosa servono?
Gli ULNTs, che cercando su pubmed troverete in realtà anche sotto nomi e sigle differenti (Upper Limb Tension Test-ULTT; Upper Limb Neurodinamic Test-ULNT; raramente Elvey Test), sono quei test utili al clinico per valutare l’irritabilità del tessuto nervoso innervante gli arti superiori e in particolare i tre rami principali generati dal plesso brachiale: nervo Mediano, nervo Ulnare e nervo Radiale. Il razionale di tali test, utilizzabili anche come trattamento, ha basi biomeccaniche e fisiologiche. Lungo il suo decorso il nervo attraversa più articolazioni e strutture allacciando con i tessuti circostanti relazioni strutturali (condivisione di fasce, passaggio in canali come il cubitale, tunnel del carpo o prossimalmente l’uscita dal forame di coniugazione) e chimiche: problematiche alle strutture limitrofe possono sfociare in stimoli meccanici o chimici provocando congestione venosa, problemi al flusso assoplasmatico, infiammazioni e meccanosensibilizzazione con generazione d’impulsi ectopici (2). Flettendo, estendendo o ruotando le articolazioni che il nervo attraversa, durante il test, viene messo il tessuto nervoso in progressiva tensione con lo scopo di provare a differenziarlo da altre strutture che possano mimare un sintomo simile. Solitamente tale differenziazione viene effettuata, una volta riprodotto il sintomo del paziente, cambiando la posizione di un segmento distante per aumentare la provocazione (paziente scarsamente reattivo) o ridurla (paziente altamente responsivo). Ad esempio: se durante la somministrazione dell’ULNTT 1 per il nervo mediano, posto il paziente con spalla depressa, abdotta a 110° e gomito flesso a 90°, questo riferisca già i suoi sintomi, è opportuno estendere (aumentare tensione) o flettere (diminuire la tensione) polso e dita. Se il sintomo cambia muovendo questo distretto distante, è probabile che sia implicato il tessuto nervoso che si trova così messo in tensione cioè il n.mediano in questo caso. Viceversa se i cambiamenti di tensione del nervo e dei tessuti a lui circostanti, non cambiano il sintomo, sarà poco probabile che questo sia generato proprio da questo tessuto provocato.
Gli ULNTTs potete trovarli sotto 3 differenti nomenclature con numeri o lettere:
- ULNTT 1 (ULTT 1/ULTT A)
- ULNTT 2a (ULTT 2/ULTT B)
- ULNTT 2b (ULTT 3/ULTT C)
- ULNTT 3 (ULTT 4/ULTT D)
ULNT 1 – Upper Limb Neurodynamic Test 1
Obiettivo
Test provocativo per il nervo mediano, il nervo interosseo anteriore e le radici nervose da C5 a C7 (3)
Esecuzione
- Paziente supino e terapista posto dal lato da testare rivolto verso il paziente.
- Il terapista deprime la spalla del paziente e la abduce fino a 110°
- Flette il gomito fino a 90°
- Rotazione esterna della spalla di 90°
- Estensione di polso e dita
- Lenta e progressiva estensione del gomito
- Per rendere il test maggiormente provocativo può essere chiesto al paziente di latero-flettere il rachide cervicale dal lato opposto a quello testato (questa variante va sotto il nome di ULNTT+) (4)
Criterio di positività
Il test è considerato positivo se riproduce il sintomo familiare del paziente e se tale sintomo è alterato tramite differenziazione strutturale (1)
ULNT 2a – Upper Limb Neurodynamic Test 2a
Obiettivo
Test provocativo per il nervo mediano, nervo ascellare e nervo muscolocutaneo (3,5)
Esecuzione
- Paziente supino con terapista posto al suo fianco all’altezza dell’arto da testare, ma rivolto verso i piedi del paziente
- Il terapista deprime la spalla dell’arto superiore da testare e la stabilizza con la coscia
- Abduzione della spalla di circa 10°
- Flessione del gomito di 90°
- Estensione del polso e dita
- Estendere lentamente il gomito
- Per rendere il test maggiormente provocativo può essere chiesto al paziente di lateroflettere il rachide cervicale dal lato opposto a quello testato (questa variante va sotto il nome di ULNTT+) (4)
Criterio di positività
Il test è considerato positivo se riproduce il sintomo familiare del paziente e se tale sintomo è alterato tramite differenziazione strutturale (1)
ULNT 2b – Upper Limb Neurodynamic Test 2b
Obiettivo
Test provocativo per il nervo radiale (3,5)
Esecuzione
- Paziente supino con terapista posto al suo fianco all’altezza dell’arto da testare, ma rivolto verso i piedi del paziente
- Il terapista deprime la spalla dell’arto superiore da testare e la stabilizza con la coscia
- Abduzione della spalla di circa 10°
- Flessione del gomito di 90°
- Flessione di polso e dita
- Pronazione dell’avambraccio
- Estendere lentamente il gomito
- Per rendere il test maggiormente provocativo può essere chiesto al paziente di lateroflettere il rachide cervicale dal lato opposto a quello testato (questa variante va sotto il nome di ULNTT+) (4)
Criterio di positività
Il test è considerato positivo se riproduce il sintomo familiare del paziente e se tale sintomo è alterato tramite differenziazione strutturale (1)
ULNT 3 – Upper Limb Neurodynamic Test 3
Obiettivo
Test provocativo per il nervo ulnare e le radici C8 e T1 (3,5)
Esecuzione
- Paziente supino e terapista posto dal lato da testare rivolto verso la testa del paziente.
- Il terapista deprime la spalla del paziente e la abduce fino a 90° e la stabilizza con la coscia
- Flessione del gomito fino a 90°
- Pronazione dell’avambraccio
- Estensione di polso e dita
- Rotazione esterna di spalla
- Lenta e progressiva flessione del gomito facendo avvicinare la mano al suo orecchio
- Per rendere il test maggiormente provocativo può essere chiesto al paziente di lateroflettere il rachide cervicale dal lato opposto a quello testato (questa variante va sotto il nome di ULNTT+) (4)
Criterio di positività
Il test è considerato positivo se riproduce il sintomo familiare del paziente e se tale sintomo è alterato tramite differenziazione strutturale (1)
N.B. In tutti i test è opportuno aggiungere una componente di movimento per volta in modo da fermarsi quando i sintomi emergono. Ciò è utile per 2 motivi:
- Da quel momento è possibile inserire la differenziazione strutturale e ciò potrebbe aumentare le possibilità di verificare lo stato delle strutture nervose indagate;
- Ricordiamoci che stiamo testando comunque una struttura che probabilmente è in uno stato d’irritazione e con una capacità di sopportare lo stiramento ridotta (sia che sia effettivamente tessuto nervoso o meno), andarla a stressare più del dovuto potrebbe esacerbare i sintomi, ridurre l’affidabilità di eventuali altri test e aumentare la sensazione spiacevole del paziente.
Conclusioni
I test di neurotensione sono test utilissimi per valutare lo stato d’irritabilità del tessuto nervoso dell’arto superiore, ma non possiedono un’accuratezza tale da essere utilizzati come “stand-alone” test. Possedendo una sensibilità mediamente alta, ma specificità mediamente bassa, gli ULNTT sono più adeguati come “ruling-out strategy” per escludere la presenza di patologia cioè: se il test risulta negativo, abbiamo buone possibilità che il paziente non abbia un dolore neuropatico periferico (causato da sindrome del tunnel carpale, cubitale, radicolopatia o altro che possa irritare il tessuto nervoso) (1). È tuttavia importante ricordare che, come tutti i test diagnostici, anche i test di neurotensione trovano il loro posto all’interno di un ragionamento clinico composto da correlazioni tra l’anamnesi del paziente, le nostre ipotesi e i test per confutare tali ipotesi. Sta a noi professionisti tramite la nostra preparazione, esperienza e capacità critica, mettere insieme tutti quei mattoncini utili a costruire insieme al paziente la strada del progetto riabilitativo.
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- Kleinrensink GJ, Stoeckart R, Mulder PG, Hoek G, Broek T, Vleeming A, Snijders CJ. Upper limb tension tests as tools in the diagnosis of nerve and plexus lesions. Anatomical and biomechanical aspects. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2000 Jan;15(1):9-14. doi: 10.1016/s0268-0033(99)00042-x. PMID: 10590339.
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