Radicolopatia e dolore radicolare: inquadramento diagnostico

Radicolopatia e dolore radicolare sono due condizioni cliniche che riguardano la radice nervosa, che possono o meno coesistere ma non sono la stessa cosa(1).

Infatti, spesso vengono erroneamente associate o intese come essere una, parte dell’altra. È doveroso quindi, fare un’importante distinzione tra dolore radicolare e radicolopatia, perché nella pratica clinica, spesso potremmo avere quadri di radicolopatia senza dolore radicolare o viceversa o una presenza simultanea di entrambi.

Inoltre, vista l’elevata prevalenza di disturbi di cervicalgia e lombalgia (70-80% della popolazione adulta) che possono anche dare dolore irradiato o riferito agli arti, per un clinico è molto importante saper distinguere ed approcciare queste sindromi(2).

Infine, prima di entrare nel dettaglio delle due diverse condizioni, è importante far notare che spesso si incorre nel fraintendere la diagnosi e quindi, confondere il trattamento, soprattutto per quanto riguarda il dolore somatico riferito con il dolore radicolare(1). Ad esempio, in una lombalgia con dolore che si proietta lungo la faccia posteriore dell’arto inferiore, andrà in primis valutata l’eventuale presenza di una radicolopatia lombare e poi, valutato se quel dolore è riferito (somatico) o irradiato (legato al nervo –  dolore radicolare; nel linguaggio comune definito erroneamente “sciatica”).

Quindi, gli aspetti salienti nella valutazione di un paziente, oltre all’accurata raccolta dei dati anamnestici, saranno i test eseguiti durante l’esame fisico che ci daranno un’idea più chiara del quadro clinico, con una precisazione sul tipo di dolore e meccanismi conseguenti(3).

Per il lettore, concludendo l’introduzione, si raccomanda di aver chiare le definizioni e i comportamenti dei diversi tipi di dolore che principalmente si presentano in ambito muscolo-scheletrico: nocicettivo, neuropatico, nociplastico e misto(3,4).

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Radicolopatia e dolore radicolare: quali differenze?

Radicolopatia

La radicolopatia è una neuropatia della radice nervosa, o delle strutture vicine come il ganglio dorsale, che si manifesta con segni neurologici oggettivi che possono includere deficit sensoriali, motori, diminuzione dei riflessi e può manifestarsi anche con dolore(5). Storicamente, è dal 1800 che si trovano le prime testimonianze clinico-descrittive ma, le prime diagnosi di quella che inizialmente si chiamava “radicolite”, risalgono ai primi anni del ‘900(6).

Dal punto di vista dell’origine, può coinvolgere i distretti cervicale, lombare ma anche sacrale e toracico; in pratica, qualsiasi radice del rachide può essere coinvolta. Di conseguenza, i segni saranno per lo più in corrispondenza del territorio di innervazione di quel segmento. Per quanto riguarda però i sintomi, come il dolore, non saranno così distribuiti in maniera precisa ed assoluta come si pensava un tempo(7), basti pensare alla sovrapposizione del dolore di L4, L5 ed S1(1) che viene percepito nelle stesse aree della zona glutea e della faccia posteriore della coscia.

Le cause che vengono solitamente riportate come responsabili della radicolopatia sono: spondilosi, prolassi discali, erniazioni discali, osteofiti, ipertrofie vertebrali, stenosi del forame, fratture vertebrali, collassi vertebrali, spondilolistesi, traumi diretti al nervo, radiazioni e qualsiasi altra massa occupante spazio(5,6,8).

Il dolore irradiato quindi, non è la condizione primaria di una radicolopatia, bensì è un sintomo che può essere o meno presente(1). Infatti, se considerassimo solo il dolore irradiato per confermare ad esempio una radicolopatia cervicale, non potremmo essere perfettamente in grado di distinguerla da altre condizioni quali: Thoracic Outlet Syndrome, Complex Regional Pain Syndrome, …, e tutte quelle condizioni che possono provocare sofferenze nervose periferiche (es. sindrome del tunnel cubitale)(6,7).

Quindi, una radicolopatia cervicale, lombare o qualsiasi sindrome radicolare genererà uno stato neurologico in cui la conduzione è alterata nel nervo spinale o nelle sue radici, provocando dei segni a seconda dell’area maggiormente interessata. Se sono coinvolte le fibre sensitive, ci sarà per lo più intorpidimento e perdita della sensibilità, se coinvolte quelle motorie, debolezza; mentre i riflessi possono subire un’alterazione in tutti i casi(1,5,7).

Dal punto di vista microscopico, ossia degli aspetti patofisiologici, vengono descritte situazioni di sofferenza del nervo per ridotta perfusione sanguigna, provocata sia da possibili compressioni, che da infiammazioni, edema e fibrosi(7). Gli aspetti meccanici, ossia compressivi, sono solo una parte delle cause della radicolopatia. Infatti, sono allo stesso modo importanti anche gli aspetti chimici prodotti dai tessuti adiacenti, da cui deriva una conseguente infiammazione neurogenica(9). Essi generano una cascata pro-infiammatoria mediata da sostanze come: fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-a), fattore interleuchina 6 (IL-6), metalloproteinasi della matrice (MMPs)(5,10). Di conseguenza il nervo, sia per cause meccaniche, che per cause chimiche o un misto di esse, avrà maggiori “meccanosensibilità”, “ischemosensibilità” e “adrenosensibilità”, traducendosi nell’insieme di segni e sintomi tipici della radicolopatia(7).

Infatti, se ai segni citati in precedenza, aggiungiamo i sintomi che possono presentarsi nella radicolopatia: dolore radicolare (sensazione dolorosa e profonda – che vedremo nel prossimo paragrafo) e dolore disestesico (bruciori, scosse, formicolio, tensioni …), spesso accompagnati da iperalgesia e allodinia per stimoli meccanici, termici o chimici, otterremo un quadro clinico in cui vi è un misto di dolore nocicettivo e dolore neuropatico(11). Inoltre, soprattutto quando vi sono aspetti immuno-biologici e psicologici che possono sensibilizzare il sistema nervoso centrale, il campo recettoriale può subire un ampliamento e quindi, un aumento dell’area in cui si percepisce il dolore e la sua intensità(3,11).

Pertanto, il dolore durante una radicolopatia, potrà essere nocicettivo somatico (mediato dalla stimolazione dei nocicettori) e neuropatico (vero dolore neuropatico) nel momento in cui avviene la diagnosi e la conferma obiettiva della malattia del nervo(12,13).

Dolore radicolare

Il dolore radicolare è un sintomo algico che origina principalmente dalla stimolazione della radice dorsale di un nervo spinale o dal ganglio dorsale, con la peculiarità (in assenza di malattia del nervo) di non mostrare segni clinici oggettivi di sofferenza della radice nervosa o positività agli esami elettrodiagnostici o per immagini (14). Infatti, anche se nella normalità le radici nervose e i nervi sono solitamente poco sensibili agli stress meccanici, con l’eccezione dell’area del ganglio dorsale(7), possono avvenire delle situazioni che generano un cambiamento. Ciò può provocare un aumento della sensibilità del nervo come risposta all’ambiente locale, come ad esempio uno stimolo meccanico, un cambiamento nella perfusione circolatoria, un aumento delle sostanza infiammatorie o chimiche da tessuti adiacenti(7).

Il dolore radicolare, spesso nominato anche come “Nerve trunk pain” o radicolite, viene descritto dal paziente come una sensazione dolorosa profonda, che può o meno avere un decorso lineare, largo 2-3cm, simile ad una scossa o una coltellata, che può essere repentino o vario(1,7,11).

Come detto nel paragrafo precedente, le cause di questo tipo di dolore risiedono sia nella stimolazione diretta dal punto di vista meccanico, termico o chimico che va a generare una nocicezione, sia nell’infiammazione dei tessuti circostanti (come può succedere nella “internal disc disruption (IDD)”(1,15)) con la conseguenza di irritare il ganglio dorsale o la radice stessa, sia da scariche ectopiche generate all’interno del nervo stesso (Abnormal Impulse Generating Sites – AIGS)(3,7). Quest’ultima caratteristica deriva sia dalla nocicezione originata dai tessuti connettivi del nervo stesso, mediata dai nerva nervorum, sia dall’infiammazione neurogenica, le quali rendono il nervo più sensibile a stimoli che normalmente non vengono considerati dolorosi(3).

In questi casi, parlando solo di dolore e non di una patologia, il dolore radicolare, nonostante riguardi il sistema nervoso in senso anatomo-fisiologico, è per lo più definibile come dolore nocicettivo neurogenico e non dolore neuropatico, in quanto mancano le caratteristiche di malattia del sistema nervoso e la sola anamnesi non basta per definirlo tale(12,16,17).

Quindi riassumendo, la radicolopatia è una condizione patologica della radice nervosa, in cui l’esame soggettivo (ad esempio le disestesie) trova conferma nell’esame obiettivo con un riscontro di segni che possono includere una combinazione di deficit di forza, sensibilità e/o alterazione dei riflessi ed esami elettrodiagnostici positivi, con anche la possibilità di avere dei sintomi dolorosi definibili come dolore radicolare. In questo caso, il dolore radicolare presente in un quadro patologico quale una radicolopatia, presenta le caratteristiche per essere definito anche di dolore neuropatico(12).

Il dolore radicolare preso come condizione a sé stante, quindi solo come sintomo, in assenza di patologie del sistema nervoso, va solo a descrivere un tipo di dolore nocicettivo neurogenico delle radici nervose(1,14). La descrizione dei sintomi riferiti agli arti poi, non sono solo una caratteristica del dolore radicolare, ma anche del dolore somatico riferito (ad esempio durante un episodio di lombalgia).

Quindi, radicolopatia e dolore radicolare non sono sinonimi, ma quest’ultimo può essere una caratteristica clinica della stessa.

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Radicolopatia cervicale: come inquadrarla?

La radicolopatia cervicale è per definizione, un disordine della radice spinale cervicale ed è causata comunemente da un’ernia cervicale, una stenosi, fenomeni degenerativi o una qualsiasi altra massa occupante spazio (compressione radicolare)(8,18).

Maggiori dettagli su diagnosi e trattamento sono esposti nel blog dedicato alla radicolopatia cervicale, ma intanto vediamo alcuni punti generali.

Dal punto di vista della diagnosi, gli elementi fondamentali sono l’anamnesi e l’esame fisico; meno necessari sono gli esami elettrodiagnostici(1).

Ecco alcune caratteristiche anamnestiche: esordio tipicamente senza causa apparente e non improvviso, dolore al risveglio, età tipica 40-60 anni, fattori di rischio quali fumo, carichi assiali e storia di radicolopatia lombare, parestesie lungo il braccio, sintomi solitamente unilaterali, sintomi che si possono trovare sulla distribuzione dermatomerica della radice (l’assenza di sintomi periferici però, non esclude la radicolopatia), descrizione di perdita della sensibilità o disestesie e perdite di forza, sintomi riferiti anche nelle zone scapolari, toraciche e nell’area del petto, movimenti del collo provocativi ed altri allevianti (tipicamente l’estensione, rotazione e inclinazione omolaterale provocano i sintomi)(2,7,19).

L’esame obiettivo poi, dovrà primariamente vertere sull’esame neurologico, che potrebbe indicarci un referral medico e soprattutto, sarà importante per escludere le red flags, che possono indicare una mielopatia che può avere sintomi e segni simili alla radicolopatia(19). Successivamente, il cluster di test proposto da Wainner ci aiuterà nella conferma della radicolopatia: Upper Limb Tension Test A (ULTT-A) (utile per escludere la radicolopatia), Spurling test A, distraction test e rotation test(8).

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Radicolopatia lombare: come inquadrarla?

La radicolopatia lombare o radicolopatia lombosacrale o indicata con il nome del livello coinvolto (radicolopatia L5, S1 ecc..), allo stesso modo della cervicale, è un disordine della radice spinale da compressione o irritazione con sintomi quali dolore irradiato, intorpidimento, parestesie e/o debolezza muscolare(20,21).

In questo caso, tra le cause più comuni ritroviamo protrusioni discali ed ernie, osteofiti, aspetti degenerativi, spondilolistesi, ipertrofie vertebrali, articolari e legamentose, stenosi, tumori, infezioni, sindromi metaboliche, cisti, emorragie e qualsiasi altra massa occupante spazio(14,20,22–24).

Un approfondimento clinico-diagnostico e terapeutico verrà poi affrontato nel blog dedicato alla radicolopatia lombare.

Anche qui, come nel paragrafo precedente, per la diagnosi di radicolopatia lombare saranno molto importanti l’anamnesi e l’esame fisico, per poter identificare al meglio eventuali red flags che meritano invio al medico, ben descritte nella pubblicazione di Tarulli(24).

All’esame soggettivo, il paziente descrive spesso mal di schiena con dolore irradiato alla gamba, ma potrebbe anche verificarsi in assenza di dolore lombare, dolore profondo alla gamba che spesso supera il ginocchio e si manifesta come bruciante, trafittivo, tensivo, con aumento dei sintomi in determinati movimenti e alcune volte anche al solo tossire(20,24).

All’esame fisico, in caso di sospetta radicolopatia, l’esame neurologico rimane sempre di vitale importanza per confermarla ed eventualmente per valutarne la severità e gravità clinica per un invio medico, soprattutto in caso di red flags per sospetta mielopatia o sindrome della cauda equina. Infatti, l’esame della sensibilità ci permette di confermare la radicolopatia lombo-sacrale, così come l’esame delle capacità motorie, che se negativo però, non ci consente di escluderla; si arriva poi, ai test dei riflessi tendinei che se positivi, ci aiutano a confermare la presenza della radicolopatia(22,24). Una volta identificata, potrà essere utile un esame diagnostico come la risonanza magnetica, per capire la possibile causa di questa sofferenza radicolare e per escludere la presenza di patologie maligne, o un altro esame come i test elettrodiagnostici (elettromiografia, elettroneurografia e potenziali evocati) in caso di mancata correlazione tra clinica e imaging(25).

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Trattamento delle radicolopatie: cosa dice la letteratura?

Cercherò, in maniera sommaria, di introdurre il trattamento delle principali radicolopatie che si è soliti trovarsi in clinica, ossia quelle cervicali e lombari.

Per quanto riguarda le radicolopatie cervicali, le linee guida e alcune recenti revisioni, concludono consigliando: l’educazione e il mantenimento dell’attività fisica, con la combinazione di esercizi di rinforzo, stabilizzazione e mobilità, con la possibilità di usare momentaneamente un collare e la trazione intermittente; per quanto riguarda la terapia manuale si consiglia sia in fase acuta che cronica, indirizzata sia al distretto cervicale che toracico; dal punto di vista farmacologico si consigliano anche farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) ma non cortisonici o narcotici; in maniera più invasiva, ci sono benefici anche dalle infiltrazioni locali di cortisone; infine, in caso di fallimento del trattamento conservativo dopo 6 mesi o se presenti sintomi gravi, si consiglia la valutazione per un approccio chirurgico(2,5,18,26).

Dal lato della radicolopatia lombare, anche qui si consiglia l’approccio conservativo per alcuni mesi, prima di approcciarsi alla chirurgia, tranne nel caso di segni neurologici ingravescenti o in presenza della sindrome della cauda equina o altre condizioni patologiche. L’approccio iniziale consta per lo più di eventuale assunzione farmacologica di antinfiammatori o corticosteroidi orali, educazione, rimanere attivi, trazioni, esercizi e terapia manuale, giungendo poi solo in seconda scelta alle infiltrazioni locali(2,20,25,27,28).

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Conclusione

In conclusione, il dolore radicolare è un sintomo algico della radice nervosa che presenta caratteristiche che possono essere sia compatibili con il dolore nocicettivo, in particolare di tipo neurogenico, sia con il dolore neuropatico, quando si manifestano caratteristiche oggettive di patologie del sistema nervoso (ad esempio una radicolopatia). Si è visto che il dolore può essere mediato dalla nocicezione dei nerva nervorum, da fenomeni infiammatori a livello della radice o del ganglio dorsale o anche dei tessuti vicini, da scariche ectopiche prodotte intrinsecamente nel nervo, da reazioni neuro-immunologiche o da fenomeni di sensibilizzazione. Il dolore radicolare quindi, andrà messo in diagnosi differenziale con un possibile e statisticamente più probabile, dolore somatico riferito.

La radicolopatia invece, è una patologia con segni oggettivi di sofferenza della radice, che può o meno presentare dolore radicolare, ma che necessita di un’accurata valutazione per determinare eventuali red flags che esigono un consulto medico. Il trattamento sarà conservativo, le cui scelte terapeutiche dovranno essere prese sulla base delle cause che portano a questa sofferenza radicolare, al tipo di dolore ed eventuali meccanismi instaurati nel paziente.

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