Artrite Psoriasica

Ed eccolo lì, il paziente con artrite psoriasica. Quel o quella paziente che arriva con dolori diffusi agli arti, al rachide e che non sa precisamente ricondurli a un evento traumatico o a un cambio di abitudini. E mentre si insidia nei tuoi pensieri lo spettro delle patologie più funeste, cominci a indagare tutti i sistemi possibili.

Vascolare? No, non sembra. Cardio-polmonare? No, non c’è nulla che potrebbe farmi sospettare questo. Nervoso? Mah, attualmente non riferisce segni o sintomi correlabili. Cutaneo? “Niente da segnalare, le direi, forse solo che da qualche anno mi si manifesta episodicamente un po’ di psoriasi, ma la sto trattando topicamente e sono seguita da un dermatologo, per quello”.

Proprio a questo punto inizi a pensare: “vuoi vedere che mi tocca rimandarla/o dal medico per un’eventuale visita reumatologica?”

Questo perché l’artrite psoriasica (PsA) è una malattia reumatica cronica collocata sotto l’ombrello delle spondiloartriti sieronegative, che può manifestarsi con dolori articolari di tipo infiammatorio precedenti, seguenti (circa il 70%) o concomitanti a manifestazioni cutanee di psoriasi (circa il 30% di chi è affetto da psoriasi tende a sviluppare artrite psoriasica).

I sintomi e i segni di questa patologia si dividono in articolari (artrite periferica e assiale, dattilite ed entesite) ed extrarticolari e comorbilità come l’uveite, la congiuntivite, malattie infiammatorie intestinali, dismetabolismi, steatosi epatica, fibromialgia e osteoporosi. Risulta quindi ancora una volta evidente come la complessità del sistema “essere umano” richieda una presa in carico multi-professionista e multi-disciplina^1,2,3.

Tipologia di paziente

Il paziente con artrite psoriasica spesso potrà essere caratterizzato da uno stile di vita predisponente ad alterazioni metaboliche che sottendono e alimentano un’infiammazione sistemica come l’obesità, il fumo (anche se al riguardo la questione è controversa) e la depressione. Non è invece ben chiaro se la familiarità della patologia sia o no rilevante^4,6. Segni e sintomi del paziente tipo sono^4,5:

• dolori articolari diffusi, spesso simmetrici, sia assiali (spesso in zona sacroiliaca o dolori glutei alternati) sia appendicolari e con caratteristica infiammatoria o senza causa apparente;
• sinovite periferica, spesso asimmetrica e principalmente agli arti inferiori;
• dattilite;
• entesite;
• presenza di psoriasi (circa il 20% degli affetti da psoriasi sviluppa artrite psoriasica entro 30 anni dalla diagnosi), anche sottoforma di macchie sulle unghie o in parti nascoste della cute come il cuoio capelluto o le zone prossime ai genitali.

Le combinazioni fenotipiche di questi segni e sintomi hanno portato Moll e Wright a identificare 5 tipologie di artrite psoriasica:

• artrite oligoarticolare, quando coinvolge meno di 5 articolazioni (sembrerebbe essere la più frequente, 60%);
• artrite poliarticolare, più di 5 articolazioni colpite in maniera solitamente simmetrica tra cui spesso le interfalangee distali;
• artrite distale, con coinvolgimento principale delle interfalangee distali;
• artrite mutilante, caratterizzata da grandi alterazioni morfologiche a carattere distruttivo delle articolazioni di mani e piedi;
• spondiloartrite con sacroileiti e spondilite, con o senza il concomitante coinvolgimento di articolazioni periferiche.

Queste categorie, come nella maggior parte dei casi, non sono fisse, ma spesso i pazienti possono migrare da un fenotipo all’altro⁷.

Patofisiologia

L’artrite psoriasica è una patologia autoimmune probabilmente su base genetica. Risulta quindi dall’attacco delle cellule self in seguito a mutazione genetica che determina l’infiammazione sistemica⁶. Cosa inneschi l’attacco o la mutazione non è ancora chiaro ma sembrerebbe legato a fattori ambientali come stress e stile di vita. Vi è una prevalenza geografica nei paesi Europei, del Nord America e in Brasile, mentre negli altri paesi dell’America del sud e del blocco asiatico la prevalenza è sensibilmente più bassa^6,7.

Diagnosi differenziale

Vediamo ora quali sono le patologie da indagare ed escludere durante il processo di diagnosi differenziale:

• tendinopatie o artropatie degli AASS;
• Low Back Pain specifico-aspecifico;
• altre patologie reumatiche (non è compito nostro sapere necessariamente quale variante sia in fase diagnostica, ma dobbiamo saper riconoscere segni e sintomi di patologia sistemica per poter poi indirizzare il paziente verso la figura medica la quale si occuperà della precisa identificazione).

Elementi anamnestici

Nelle patologie sistemiche, è la storia del paziente che può dare indicazioni importanti per l’identificazione della problematica di cui il soggetto è affetto. Sarà quindi importante ritrovare in anamnesi del paziente con artrite psoriasica alcuni elementi chiave^6,7,8:

• un esordio insidioso dei sintomi con dolore di carattere infiammatorio diffuso a più articolazioni, di frequente in maniera simmetrica;
• rigidità;
• faticabilità;
• presenza di psoriasi (anche se la manifestazione artritica può precedere in alcuni casi la manifestazione cutanea);
• familiarità per psoriasi (pur sapendo che il peso da dare a quest’informazione non è decisivo);
• può riferire dolore oculare secondario a uveite;
• diabete;
• alterazioni pressorie o problematiche cardiache;
• se il paziente ha fatto degli esami ematici può avere classici segni di flogosi come un aumento della velocità di eritrosedimentazione e/o della concentrazione di proteina-C reattiva, mentre sono di solito assenti il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-citrullina (CCP);
• eventuali esami radiografici mostrano classici segni di degenerazione e distruzione articolare riscontrabile nel 47% dei pazienti nei primi 2 anni dalla diagnosi;

Esame obiettivo e valutazione

Durante l’esame obiettivo, andremo alla ricerca dei seguenti segni e sintomi:

• segni di flogosi articolare (rossore, calore e gonfiore), in particolare delle articolazioni interfalangee distali delle dita (dattilite);
• lesioni cutanee tipiche della psoriasi, ovvero scaglie cutanee rosse e bianche sovrapposte che possono essere pruriginose;
• lesioni ungueali con macchie, debolezza, rotture o persino perdita completa dell’unghia;
• dolore alla tensione o alla palpazione delle giunzioni osteo-tendinee (entesite);
• dolore a livello sacroiliaco prevalentemente unilaterale (differenza con la spondilite anchilosante);

Non vi sono test specifici per questa patologia, ma, ancora una volta, la nostra valutazione, e successivamente il nostro intervento come fisioterapisti, saranno di tipo impairment-based.

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Trattamento

Il trattamento viene ideato e adattato in base alla fase, gravità di malattia e alle disabilità e limitazioni conseguenti. La promozione di uno stile di vita sano aiuta a ridurre l’impatto dell’infiammazione sistemica, l’astensione da fumo e alcol, alimentazione povera di cibi ultra-processati, controllo del peso, attività fisica regolare e socialità attiva consentono di ridurre i markers infiammatori sistemici^2,3,9,10.

Fondamentale è il confronto con il reumatologo che si occuperà di identificare e dosare la terapia farmacologica più adeguata, basata sulla somministrazione di antinfiammatori non steroidei (NSAIDs) per la gestione dei dolori articolari durante le fasi acute, DMARDs e/o JAKi^8,9. Il nostro intervento sarà invece impairment-based:

• educazione del paziente sugli effetti dell’esercizio e gestione degli inevitabili flare-up sia in termine di carico fisico ed emotivo sia di aspettative, chiarendo gli effetti a lungo termine dell’esercizio fisico;
• esercizio terapeutico sia aerobico che ad alta intensità (intensità posologicamente adeguata allo stato del paziente) in modo da indurre una cascata endorfinica con risvolto positivo su controllo della nocicezione e stress mentali oltre che agire sulla riduzione del peso corporeo e contrastare le complicanze cardiovascolari tipiche della patologia;
• esercizio mirato al mantenimento e recupero di ROM e forza principalmente nei distretti di mano-polso e colonna;
• termoterapia caldo o freddo e bagni di paraffina hanno scarsa evidenza, ma vengono spesso utilizzate per il controllo del dolore e del gonfiore in fase acuta;
• splint e ortesi possono rivelarsi utili per contenere le deformità artritiche in fasi avanzate.

Come sempre, l’educazione e la comprensione del paziente sono l’elemento fondamentale affinché l’intervento riesca, di fatti, compliance e aderenza all’attività sono le barriere maggiori alla riuscita del trattamento non farmacologico. Risulta quindi essenziale che il/la paziente sia protagonista del processo riabilitativo^1,2,8,9.

Prognosi

L’artrite psoriasica è una patologia degenerativa progressiva con prognosi scarsa caratterizzata da flare-up ricorrenti e un significativo impatto negativo su qualità di vita e disabilità con perdita di funzione.

Fattori prognostici negativi sono:

• coinvolgimento articolare esteso;
• entesiti croniche e ricorrenti;
• insorgenza precoce (< 40 anni);
• diagnosi tardiva;
• obesità;
• fumo;
• alcol;
• scarsa compliance;
• scarsa aderenza alla terapia.

Fattori prognostici positivi:

• diagnosi precoce;
• buona salute generale;
• buona compliance e buona integrazione tra terapie mediche;
• stile di vita sano;
• trattamento fisioterapico.

Conclusione

In caso di artrite psoriasica, la fisioterapia non è la soluzione, non siamo in grado di salvare nessuno. Ma come professionisti e come persone, possiamo forse avere un ruolo chiave nell’interpretare e concordare i bisogni del paziente, individuare obiettivi realistici e raggiungibili in modo da accompagnare e migliorare il più possibile la qualità di vita del/la paziente.