Metatarsalgia

Ecco una guida per il fisioterapista su valutazione e trattamento della metatarsalgia.

metatarsalgia

Metatarsalgia è per definizione un dolore riferito nella zona plantare dell’avampiede, in particolare nella seconda, terza e quarta testa metatarsale. Metatarsalgia non è quindi una diagnosi, ma una definizione anatomica del posto dove il paziente avverte dolore.[1, 2]

Il sintomo viene percepito per lo più durante le attività ad alto carico, come ad esempio la corsa o l’atterraggio da un salto, ma nei casi più severi anche durante la fase di stacco dell’andatura. In tutti questi esempi, una maggior pressione interna si viene a concentrare proprio nella zona dei metatarsi e, una condizione biomeccanica o funzionale alterata del piede, può aumentare ancor di più tale pressione con conseguente metatarsalgia.[2]

I pazienti descrivono il dolore metatarsale paragonandolo ad una camminata su di una superficie dura (“…è come se stessi camminando sul marmo…”) oppure descrivendolo come una sensazione di ingombro plantare (“…è come se avessi un calzino arrotolato sotto al piede…”).[3]

L’incidenza della metatarsalgia si aggira intorno al 5-36%, questo tipo di problematica è quindi estremamente diffusa nella popolazione generale. Nei casi in cui esiste un forte dolore durante l’andatura, i pazienti possono diventare anche riluttanti a camminare, il che può portare a una scarsa funzionalità fisica e una riduzione della qualità della vita.[2]

Il dolore metatarsale può insorgere dalla combinazione di diverse variabili, motivo per cui in fase di valutazione è molto importante comprenderne le cause, siano esse anatomiche o biomeccaniche, così da garantire la scelta terapeutica ottimale per il paziente.[4]


Tipologia di paziente

Chiunque può andare incontro a dolore metatarsale, anche se esistono diversi fattori considerati “di rischio” in grado di aumentare in maniera spropositata la pressione, sia diretta che indiretta, nei metatarsi. Tra questi abbiamo:

  • Sovrappeso;
  • Calzature: in generale le calzature a punta, le scarpe con il tacco oppure le scarpe troppo strette possono favorire l’insorgenza della metatarsalgia[5];
  • Sesso: le donne hanno un’incidenza maggiore rispetto agli uomini che è spesso attribuita proprio all’uso di scarpe con tacchi alti e a punta stretta, con conseguente aumento della pressione sopportata dalle teste metatarsali[5];
  • Età: con l’avanzare dell’età il cuscinetto plantare tende a diradarsi rendendo più suscettibile la zona dei metatarsi;
  • Sport: soffrono con maggiore incidenza di dolore metatarsale gli sportivi di medio-alto livello che praticano attività che prevedono corsa o salti, specialmente se praticate su superfici dure o con calzature particolari[6, 7, 8];
  • Infortuni o altre patologie: qualsiasi esperienza di dolore concomitante a livello degli arti inferiori, può portare ad un’alterata distribuzione del carico nell’avampiede, favorendo così l’insorgenza di metatarsalgia. Nei pazienti con artrite reumatoide, per fare un esempio, l’incidenza di dolore riferito all’avampiede arriva fino al 93.5%.[5]

Patofisiologia

La metatarsalgia può essere suddivisa in tre tipologie: primaria, secondaria e iatrogena.

La metatarsalgia primaria rappresenta circa il 90% dei casi. Il sintomo doloroso nasce da anomalie anatomiche intrinseche del piede che comportano un trasferimento della pressione a livello dei metatarsi minori, in particolare al II° e III° metatarso, portando ad un sovraccarico che può evolvere in dolore e callosità plantari. Sono causa di metatarsalgia primaria alcune condizioni molto frequenti come: alluce valgo, ipermobilità del primo raggio, lunghezza sproporzionata delle teste metatarsali, deformità congenite dei metatarsi, piede piatto, piede cavo, piede equino, rigidità del muscolo tricipite surale e qualsiasi altra anomalia del retropiede, che si traduce in un sovraccarico dell’avampiede. [2, 4, 9, 10]

La metatarsalgia secondaria è causata da condizioni patologiche che incrementano il carico a livello dei metatarsi in maniera indiretta. Ne sono un comune esempio quegli individui che soffrono di dolore metatarsale a causa di patologie reumatiche (artrite reumatoide, gotta, psoriasi, sinoviti) o a causa di eventi traumatici (fratture ossee, amputazioni o lesioni dei tessuti molli). Altre cause di metatarsalgia secondaria includono affezioni quali alluce rigido, neuroma di Morton, sindrome del tunnel tarsale, malattia di Freiberg e altri stati infiammatori cronici che possono incrementare il carico a livello dei metatarsi.[2, 4, 5] È estremamente importante fare diagnosi differenziale durante la valutazione di un paziente con dolore metatarsale, poiché molte cause di metatarsalgia secondaria necessitano di un approccio medico e/o farmacologico.

La metatarsalgia iatrogena si presenta come complicanza di un precedente intervento chirurgico all’avampiede. Tra gli effetti indesiderati possono esserci semplicemente alterata distribuzione del carico sui metatarsi, oppure condizioni più importanti come pseudoartrosi, malunion o necrosi avascolare. [2, 4]


Diagnosi differenziale

  • Artrite infiammatoria
  • Gotta
  • Psoriasi
  • Sinoviti
  • Fratture: da stress o traumatiche
  • Fascite plantare
  • Malattia di Freiberg
  • Neoplasie
  • Diabete
  • Neuroma di Morton
  • Verruche plantari
  • Altre patologie: in un case-report pubblicato nel 2007 da Endres e collaboratori viene riportato un caso di metatarsalgia come conseguenza della Malattia di Lyme[11]

Elementi anamnestici

  • Dolore localizzato nella porzione plantare dell’avampiede, a livello delle teste metatarsali
  • Dolore carico-dipendente
  • Dolore nella fase di propulsione del cammino
  • Dolore che peggiora camminando a piedi nudi o su superfici dure
  • Assenza di dolore a riposo
  • Rigidità delle articolazioni metatarso-falangee, specialmente al mattino
  • Zoppia
  • Esordio improvviso dopo allenamenti intensi, specie se soggetti sedentari
  • Utilizzo di nuove calzature
  • Frequente utilizzo di scarpe strette o tacchi
  • Presenza di patologie concomitanti
  • Presenza di deformazioni del piede
  • Storia di traumi o di interventi chirurgici recenti al piede o caviglia

Esame obiettivo e valutazione

  • Valutazione delle calzature e analisi del cammino
  • Dolore alla palpazione delle teste metatarsali
  • Presenza di callosità sotto i metatarsi
  • Deficit articolare dei metatarsi
  • “Test del cassetto” positivo nei casi di sub-lussazione dei metatarsi [1]
  • “Mulder test” negativo (esclude la possibile presenza di neuroma di Morton) [12]
  • “Ottawa ankle rules” negativo (esclude la possibile presenza di frattura del metatarso)

Trattamento

La prima linea di trattamento è conservativa e comprende:

  • Educazione: uno dei primi suggerimenti è quello di ridurre l’esercizio o l’attività sportiva “scatenante”. Molto utile, soprattutto negli sportivi, è il consiglio di sostituire tali esercizi con allenamenti definiti “a basso impatto” per i metatarsi, come ad esempio la corsa in piscina o il ciclismo. Durante questa fase, il paziente va educato anche ad eseguire esercizi specifici di rinforzo, mobilizzazione e stretching. Una volta che il sintomo regredisce, è molto importante promuovere il ritorno all’attività sportiva o all’esercizio precedente, magari consigliando una calzatura più adeguata;
  • Pad: per un sollievo sintomatico, è possibile applicare un cuscinetto in gomma, poliuretano o silicone sotto al piede, con l’obiettivo di distribuire in maniera più idonea i siti di pressione. Infatti, il pad è in grado di ridurre la pressione sotto al metatarso dolorante, migliorando così la capacità funzionale del soggetto. Il metodo ottimale è quello di posizionarlo appena prossimale alla testa metatarsale; così facendo si eleva anche l’arco orizzontale dell’avampiede, il quale può allargare lo spazio tra le teste metatarsali e può ridurre la compressione e l’irritazione del nervo interdigitale; [2]
  • Mobilizzazione e stretching: le rigidità muscolari della catena posteriore sono molto frequenti nei soggetti con metatarsalgia; pertanto, un programma di mobilizzazione e di allungamento dedicato, induce un miglioramento indiretto della sintomatologia dolorosa; [1,4]
  • Rinforzo: incrementare la forza della muscolatura intrinseca del piede aiuta sia ad alleviare il sintomo doloroso che a prevenirlo. I programmi di rinforzo dovrebbero includere anche i muscoli di tutto l’arto inferiore, tramite esercizi mono- e bi-articolari. L’obiettivo è quello di rimuovere eventuali compensi o zoppie, ristabilendo così l’esatta simmetria del movimento; [1,15]
  • Tape: secondo alcuni studi, l’applicazione di un tape è in grado di ridurre il sintomo doloroso, specialmente in quei pazienti con instabilità della II° e della III° articolazione metatarso-falangea; [13,14]
  • Calzature: risulta utile durante il trattamento consigliare o sconsigliare alcune tipologie di calzature. Infatti, la scarpa dovrebbe essere confortevole, sufficientemente lunga e a punta larga; da evitare invece le scarpe con il tacco o le suole troppo strette. [4]

Il trattamento chirurgico è indicato per i sintomi che non rispondono a un periodo ragionevole di trattamento conservativo oppure nei casi di deformazioni severe dell’avampiede. [1]


Prognosi

Il decorso clinico dei pazienti con metatarsalgia è solitamente positivo. Infatti, il trattamento conservativo è in grado di indurre una riduzione significativa del sintomo doloroso.

Tuttavia, è doveroso sottolineare come non sono presenti studi in letteratura in grado di quantificare la prognosi con precisione. Questo è in parte spiegabile dal fatto che, sotto il termine metatarsalgia, sono racchiuse più condizioni patologiche; ciò significa che le tempistiche possono essere più lunghe a seconda di quale sia la causa che porta a dolore metatarsale. [13] Pertanto, futuri studi sono necessari per approfondire l’aspetto prognostico.

    1. Brotzman, B., & Manske, R. (2015, October 1). La riabilitazione in ortopedia (Italian Edition). Edra Masson.
    2. Park, C. H., & Chang, M. C. (2019, May 31). Forefoot disorders and conservative treatment. Yeungnam University Journal of Medicine, 36(2), 92–98. https://doi.org/10.12701/yujm.2019.00185
    3. Pelly, T., Holme, T., Tahir, M., & Kunasingam, K. (2020, October 9). Forefoot pain. BMJ, m3704. https://doi.org/10.1136/bmj.m3704.
    4. Besse, J. L. (2017, February). Metatarsalgia. Orthopaedics &Amp; Traumatology: Surgery &Amp; Research, 103(1), S29–S39. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2016.06.020.
    5. Otter, S. J., Lucas, K., Springett, K., Moore, A., Davies, K., Cheek, L., Young, A., & Walker-Bone, K. (2009, December 8). Foot pain in rheumatoid arthritis prevalence, risk factors and management: an epidemiological study. Clinical Rheumatology, 29(3), 255–271. https://doi.org/10.1007/s10067-009-1312-y;
    6. Castillo-López, J. M., Vargas-Macías, A., Domínguez-Maldonado, G., Lafuente-Sotillos, G., Ramos-Ortega, J., Palomo-Toucedo, I. C., Reina-Bueno, M., & Munuera-Martínez, P. V. (2014, December 1). Metatarsal Pain and Plantar Hyperkeratosis in the Forefeet of Female Professional Flamenco Dancers. Medical Problems of Performing Artists, 29(4), 193–197. https://doi.org/10.21091/mppa.2014.4040;
    7. Kennedy, J. G., & Collumbier, J. A. (2008, April). Bunions in Dancers. Clinics in Sports Medicine, 27(2), 321–328. https://doi.org/10.1016/j.csm.2007.12.004;
    8. Caselli, M., & Longobardi, S. (1997, January 1). Lower extremity injuries at the New York City Marathon. Journal of the American Podiatric Medical Association, 87(1), 34–37. https://doi.org/10.7547/87507315-87-1-34;
    9. Root ML, Orien WP, Weed JH. Normal and Abnormal Function of the Foot. Clinical Biomechanics Corp., Los Angeles, CA, 1977, pp. 350-351.
    10. Biz, C., Corradin, M., Kuete Kanah, W. T., Dalmau-Pastor, M., Zornetta, A., Volpin, A., & Ruggieri, P. (2018). Medium-Long-Term Clinical and Radiographic Outcomes of Minimally Invasive Distal Metatarsal Metaphyseal Osteotomy (DMMO) for Central Primary Metatarsalgia: Do Maestro Criteria Have a Predictive Value in the Preoperative Planning for This Percutaneous Technique? BioMed Research International, 2018, 1–12. https://doi.org/10.1155/2018/1947024
    11. Endres, S., & Quante, M. (2007). Oedema of the metatarsal heads II-IV and forefoot pain as an unusual manifestation of Lyme disease: a case report. Journal of Medical Case Reports, 1(1). https://doi.org/10.1186/1752-1947-1-44
    12. Stuart Kigner, DPM; Robert J. Scardina, DPM. Chapter 90: Metatarsalgia. (2015, May 22). Clinical Gate. https://clinicalgate.com/90-metatarsalgia/
    13. Kinter, C. W., & Hodgkins, C. W. (2020). Lesser Metatarsophalangeal Instability: Diagnosis and Conservative Management of a Common Cause of Metatarsalgia. Sports Health: A Multidisciplinary Approach, 12(4), 390–394. https://doi.org/10.1177/1941738120904944
    14. Ruiz-Ramos, M., Orejana-García, N. M., Vives-Merino, I., Bravo-Llatas, C., Lázaro-Martínez, J. L., & Molines-Barroso, R. J. (2022). Effectiveness of the Fixtoe Device® in plantar pressure reduction: a preliminary study. BMC Musculoskeletal Disorders, 23(1). https://doi.org/10.1186/s12891-022-05415-5
    15. Amaha, K., Arimoto, T., & Kitamura, N. (2020). Effect of toe exercises and toe grip strength on the treatment of primary metatarsalgia. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 15(1). https://doi.org/10.1186/s13018-020-02113-7