Sindrome del Cuboide

La sindrome del cuboide (conosciuta anche con i nomi di sublussazione del cuboide, sindrome peroneo-cuboidea, dropped cuboid syndrome, neurite plantare laterale) è una causa di dolore laterale del mediopiede, non sempre adeguatamente riconosciuta, evocata dall’alterazione nell’artrocinematica dell’articolazione calcaneo-cuboidea. (1) Questa alterazione può svilupparsi in modo insidioso e progressivo o dopo evento traumatico (distorsioni di caviglia) e può essere difficile da identificare clinicamente o tramite imaging.

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Tipologia di pazienti

La sindrome del cuboide sembra presentarsi in particolare nella popolazione attiva e negli atleti, sebbene la sua prevalenza non sia del tutto chiara. Viene riportato che un interessamento del cuboide venga riscontrato in circa il 17% dei ballerini professionisti con infortuni della caviglia o del piede e nel 6,7% di pazienti con distorsioni di caviglia in inversione o eversione. (2)

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Patofisiologia

Varie cause sono state proposte per la sindrome del cuboide, sia cronici come un’eccessiva pronazione o overuse dell’articolazione, sia acuti come le distorsioni laterali di caviglia.(2) Sebbene il meccanismo patofisiologico sia tutt’ora non chiaro, questa sindrome sembra originare da un’eccessiva ed improvvisa eversione del cuboide rispetto ad un calcagno in inversione, dando come risultato un’anomalia dell’articolazione calcaneo-cuboidea. Il muscolo peroneo lungo potrebbe giocare un ruolo nell’instaurarsi di questo problema, data la forza in eversione che imprime sul cuboide.(1)

Svariati fattori potrebbero aumentare la probabilità di una sindrome del cuboide, tra cui(1):

• Instabilità mediotarsica
• Eccessivo peso corporeo
• Calzature o plantari non adatti al piede
• Esercizio fisico (in termini di intensità, frequenza e durata)
• Tempo di recupero dall’esercizio inadeguato
• Allenamenti su terreni accidentati
• Distorsioni di caviglia e piede

La sindrome del cuboide potrebbe essere più prevalente in individui con un piede pronato a causa dell’aumentata leva del muscolo peroneo lungo sul cuboide.(1-3) Anche la presenza di pliche fibroadipose sinoviali tra le articolazioni calcaneocuboidea e cubometatarsale potrebbero far parte delle cause della sindrome del cuboide. (1)

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Diagnosi Differenziale

Data la difficoltà a diagnosticare la sindrome del cuboide, la diagnosi differenziale dovrebbe concentrarsi sull’esclusione delle seguenti patologie o problematiche:

• Frattura o lussazione del cuboide, del calcagno o del quarto o quinto metatarso
• Conflitto calcaneo-navicolare
• Tendinopatia del muscolo peroneo lungo o dell’estensore breve delle dita
• Fascite plantare
• Sindrome del seno del tarso
• Gotta
• Neuropatia periferica compressiva del nervo surale
• Interessamento dell’articolazione di Lisfranc
• Tarsite
• Meniscosi della caviglia
• Intrappolamento del nervo plantare laterale
• Impingement anterolaterale di caviglia

La sindrome del cuboide potrebbe anche essere maldiagnosticata come una distorsione laterale di caviglia oppure sottovalutata in associazione ad un infortunio di caviglia, ma una persistenza dei sintomi dovrebbe insospettire verso un interessamento dell’articolazione calcaneo-cuboidea e quindi una sindrome del cuboide. (1-3)

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Elementi anamnestici

L’anamnesi della sindrome del cuboide può ricordare quella di una distorsione legamentosa della caviglia. Il dolore è diffuso lungo il versante laterale del piede tra l’articolazione calcaneo-cuboidea e la quarta o quinta articolazione cuboideo-metatarsale, irradiandosi talvolta anche attraverso il piede. Un leggero solco sul dorso del cuboide o una lieve prominenza o gonfiore in zona plantare può essere presente se associata alla sublussazione, in aggiunta ad arrossamenti, ecchimosi o edema.(1)

I sintomi aumentano in carico e si riducono con il riposo. Una zoppia antalgica può essere comune in una sindrome del cuboide, con dolore e debolezza più pronunciati durante la fase di toe-off o nei movimenti laterali. I salti possono aumentare i sintomi.(1)

Strumenti di imaging non sembrano essere utili nell’individuare la sindrome del cuboide. (1-3) Alterazioni non patologiche dell’anatomia della zona laterale del piede sono frequenti e le problematiche di malallineamento che riproducono sintomi in carico potrebbero non essere riscontrabili. In ogni caso un esame radiografico del piede può escludere fratture o altre patologie del piede ed aiutare nella diagnosi differenziale.

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Esame obiettivo e valutazione

Dolorabilità alla palpazione può essere presente lungo il decorso del tendine del peroneo lungo, nella zona del solco cuboideo, sulla superficie dorsolaterale o plantare del cuboide o nella zona di origine del muscolo estensore breve delle dita. ROM attivo e passivo di piede e caviglia possono essere ridotti a causa del dolore, e i movimenti di inversione o eversione contro resistenza possono evocare il sintomo.

Non sembrano esistere test diagnostici validati ma vengono citate due manovre cliniche di riproduzione dei sintomi – il midtarsal adduction test e il midtarsal supination test – sebbene l’accuratezza diagnostica di questi test non sia ancora stata determinata.

Durante il midtarsal adduction test, l’articolazione mediotarsica viene manipolata passivamente in adduzione sul piano trasverso mentre il calcagno viene stabilizzato. Questa manovra comprime la porzione mediale dell’articolazione calcaneo-cuboidea ed applica una leggera distrazione sul versante laterale.(1, 3) Il midtarsal supination test è molto simile, in quanto dalla stessa posizione di partenza viene applicata un’inversione e flessione plantare.(1, 3)

Il dolore può anche essere esacerbato quando il cuboide viene traslato in direzione dorsale o plantare; questo movimento è ridotto se il cuboide si trova in una posizione di compressione e blocco.

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Trattamento

Trattamento conservativo

Se non controindicato per patologie concomitanti (malattie ossee, patologie reumatiche, compromissioni vascolari o nervose, fratture), una soluzione terapeutica per la sindrome del cuboide può essere rappresentata dalla manipolazione del cuboide. (1) Questa dovrebbe essere presa in considerazione solo quando edema ed ecchimosi sono significativamente diminuite e il comparto capsulo legamentoso è guarito completamente per tollerare lo stress della manipolazione. Vengono descritte due tecniche.

Il cuboid whip viene eseguito con il paziente prono, il fisioterapista avvolge il dorso dell’avampiede e posiziona i pollici sul versante plantare e mediale del cuboide con la caviglia in 0° di dorsiflessione. Con l’arto inferiore rilassato, viene eseguito un thust hvla muovendo velocemente (“frustando”) il piede in inversione e flessione plantare. (1-3)

Il cuboid squeeze viene eseguito con la caviglia, il piede e le dita in massima flessione plantare. Quando i tessuti si sono rilassati il cuboide viene spinto dorsalmente in un unico movimento con i pollici. Questa manovra potrebbe non essere appropriata in pazienti con una distorsione laterale di caviglia per via della posizione in massima flessione plantare. (1, 3)

Alcuni pazienti potrebbero accusare un leggero fastidio locale dopo la manipolazione e potrebbero beneficiare di alcuni trattamenti di terapia manuale, crioterapia o terapie fisiche. Dopo la manipolazione, una ricaduta potrebbe essere prevenuta applicando taping, plantari o offrendo supporto per il cuboide in modo da supportare l’arco plantare (1).

I pazienti che non riscontrano sollievo dopo la manipolazione dovrebbero essere riesaminati per diagnosi differenziale, incluso una distorsione isolata dei legamenti laterali del mediopiede. L’immobilizzazione del complesso caviglia-piede e l’adozione delle stampelle è suggeribile in fase acuta. (1) Ortesi che possono evitare l’eccessiva pronazione e la ricaduta di un’ulteriore sindrome del cuboide sono consigliabili. Anche il rinforzo della muscolatura intrinseca ed estrinseca del piede, associato all’allungamento del tricipite surale, degli hamstring e del peroneo lungo possono aiutare a prevenire ricadute (1, 3).

Trattamento non conservativo

Il trattamento chirurgico in caso di sindrome del cuboide è scarsamente documentato, ma viene preso in considerazione nel caso in cui il trattamento conservativo non raggiunga un buon grado di soddisfazione. Svariate tecniche sono state descritte, tra cui interventi di artrodesi, ricostruzione calcaneo-cuboidea tramite autograft del tendine peroneo breve, tenodesi plantare o del gracile, riparazione capsulare.(4) Tra le varie strategie, dopo la ricostruzione del complesso calcaneo-cuboideo viene descritta una prognosi di 6 mesi in cui non viene inizialmente concesso il carico, per poi aumentare progressivamente dalla sesta settimana in attività in carico e riabilitazione; a tre mesi post-operatori viene concessa la possibilità di corsa, senza dolore funzionale o locale, e dopo sei mesi si prospetta una ripresa alla piena attività senza dolore o instabilità residua. (4)

In definitiva non ci sono dati certi riguardo il trattamento chirurgico per la sindrome del cuboide e un consenso non è ancora stato raggiunto.(4) Sono stati raggiunti buoni risultati, ma la scelta del trattamento conservativo o chirurgico dovrebbe essere valutato in base al caso prendendo in considerazione cronicità, severità, fratture associate, caratteristiche del paziente e dell’infortunio. (4)

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Prognosi

La sindrome del cuboide sembra rispondere molto bene al trattamento conservativo mediante le tecniche di manipolazione descritte, e i pazienti sono in grado di ritornare all’attività quotidiana e sportiva entro le 24 ore. (3) Il clinico può optare per aggiungere determinate strategie terapeutiche tra cui esercizio mirato, taping o supporto plantare per raggiungere un più alto grado di soddisfazione del paziente. (3)

In caso di necessità chirurgica, la prognosi si allunga necessariamente arrivando in determinati casi ad una completa attività nel giro di sei mesi. (4)

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Conclusione

In conclusione, la sindrome del cuboide è una comune causa di dolore e disabilità del medio piede che si può verificare dopo trauma specifico, anche collegato ad attività fisica ed overuse. Tra gli elementi diagnostici prevalenti dobbiamo ricercare una storia coerente, dolore locale, peggioramento in stazione eretta e miglioramento in scarico, questo può porla in diagnosi differenziale con altre condizioni quali distorsioni, fasciti, neuriti. Non sembrano esistere test clinici diagnostici validati ma vengono descritte in letteratura due manovre di provocazione in adduzione ed in supinazione. In seguito, si può impostare un trattamento conservativo che spesso risulta risolutivo nel breve termine, ma nel caso di insuccesso la soluzione chirurgica è esplorabile.