Tendinopatia: una guida per il fisioterapista

La tendinopatia è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di dolore scatenato da una applicazione di un carico meccanico su un tendine (1). In passato veniva chiamata erroneamente “tendinite” e rappresenta una delle cause di infortunio da overuse più frequenti nelle popolazioni sportive infatti ogni anno circa 11,85 persone su 1000 sono afflitte da questa condizione, che può esporre fino al 50% degli atleti che ne soffrono a ritirarsi dalle attività o a diminuire i propri livelli di performance sportiva (2,3).

Secondo un recente studio (4), circa il 22% degli atleti soffre di questa condizione e a farne maggiormente le spese sono uomini (92%) e professionisti (57%). Il dolore tendineo non è infatti solo causa di invalidità per gli atleti, ma anche per i lavoratori. Per esempio, la movimentazione di carichi o il mantenimento di una posizione prolungata nel tempo possono esporre alcune categorie di professionisti a patologia del tendine (20).

Cos’è il tendine?

Il tendine è un elemento del tessuto connettivo che crea un collegamento tra il muscolo e l’osso. Esso agisce come trasmettitore di forze dall’apparato contrattile a quello osseo generando movimento articolare (5).

La sua struttura interna è caratterizzata dalla presenza di:

• cellule dette “tenociti”;
• collagene di diverse isoforme;
• matrice extracellulare (6).

La vascolarizzazione è garantita in alcune porzione del tendine da tre sistemi principali:

• il sistema muscolo-tendineo;
• il sistemo osseo – tedineo;
• il sistema delle guaine.

L’innervazione è fornita da nervi dei muscoli circostanti e da piccoli fasci di nervi cutanei. Alla livello della giunzione muscolo-tendinea le fibre nervose si depositano sul paratenonio per poi raggiungere l’epitenonio (6).

Il tenocita è l’unità funzionale. Il suo ruolo è quello di percepire lo stress indotto dal carico e trasformarlo in una serie di risposte cellulari per promuovere la trascrizione di nuove proteine e collagene. Questo fenomeno è definito “meccanotrasduzione” (7).

Il collagene è l’elemento strutturale che provvede a trasferire la forza. L’isoforma più presente in un tendine normale è il tipo I (6). La matrice extracellulare, invece, rappresenta l’impalcatura che integra le informazioni provenienti dallo stress meccanico e le converte in capacità meccaniche (5).

Cause della tendinopatia

Il tendine è dunque una struttura che vive grazie alla somministrazione continua di forze esterne. Esse rappresentano lo stimolo e lo starter per avviare tutti i processi di sintesi e degradazione di nuovo collagene.

Purtroppo il tendine non è sempre in grado di tollerare in modo efficace lo stress indotto dal carico e, sia nel caso in cui esso sia troppo (overload) o sia troppo poco (underload), può alterare la sua omeostasi e andare incontro ad un processo patologico (8).

La tendinopatia è definita secondo la nomenclatura ICON come un processo di dolore persistente e perdita di funzionalità correlata al carico meccanico (1).

In letteratura sono riportati diversi tipi di tendinopatia:

• tendinopatia inserzionale nelle zone di inserimento sull’osso;
• tendinopatia mid-portion o a meta porzione;
• tendinopatie calcifiche a seguito di deposito di calcio (15,16).

In base al tipo di tendinopatia è necessario considerare che l’applicazione di alcuni tipi di carico potrebbe rappresentare un fattore negativo nell’evoluzione della patologia.

Nel caso della tendinopatia inserzionale, stretching aggressivi o movimenti con grandi escursioni articolari potrebbero porre l’entesi in una situazione di compressione contro la tuberosità ossea su cui si inseriscono.

Nel caso di tendinopatia mid-portion, i carichi tensivi sono i principali responsabili del mal-adattamento locale.

Nel caso delle tendinopatie calcifiche, l’eccesso di carico e cause ancora poco conosciute legate al metabolismo del calcio determinano il depositarsi di acqua, carbonato e fosfato in zone avascolari (15,16).

La tendinopatia è definita come un continuum di tre fasi definite: reattiva, dysrepair e degenerativa (9, 10). La tendinopatia degenerativa rappresenta l’ultima fase.

Con l’avanzamento tra una fase e l’altra avvengono cambiamenti di natura istologica che impoveriscono le proprietà meccaniche del tendine (11).

Un tendine normale può sviluppare i sintomi a seconda di diversi condizioni:

1. dopo un’esposizione ad un ciclo di stress troppo elevati senza rispetto dei tempi di turnover del collagene,
2. dopo un’esposizione a forze a cui la struttura non era abituata (tendine decondizionato o post chirurgia) (9).

Possono essere presenti dei fattori di rischio che possono creare terreno fertile per l’instaurarsi della malattia, ma le variazioni di carico esterno sono il fattore chiave per la tendinopatia (3).

Tra questi abbiamo fattori di rischio intrinseci ed estrinseci.

Nei primi rientrano l’età, la genetica, il sesso e comorbidità, tra i secondi volume/intensità di allenamento ed errori nella programmazione dei carichi (8).

Tendinopatia: quali sono i sintomi?

La presentazione clinica tipica di una tendinopatia è caratterizzata da determinati sintomi:

1. dolore localizzato nel tendine (ad esempio: dolorabilità al polo inferiore della rotula nella tendinopatia rotulea);
2. dolore che si presenta durante attività di accumulo e rilascio energetico (ad esempio: saltare nel caso della tendinopatia achillea);
3. dolore che diminuisce durante il riscaldamento e che può ripresentarsi il giorno seguente all’attività (ad esempio: dolore localizzato alla tuberosità ischaitica e sensazione di rigidità nell’niserzione prossimale dei muscoli ischiocrurali il giorno seguente ad una corsa ad alta intensità nel caso di tendinopatia prossimale degli ischiocrurali (12).

Trattamento tendinopatia

Una volta effettuata la diagnosi il trattamento di una tendinopatia prevedere un graduale recupero della funzione e della capacità di tolleranza al carico del tendine.

Recenti evidenze mostrano che non esiste un tipo di contrazione superiore ad un’altra per il trattamento delle tendinopatie. È un po’ da sfatare il mito che le contrazioni isometriche siano gli esercizi perfetti nel trattamento di una tendinopatia.

In uno dei più grandi trial clinici sul trattamento della tendinopatia rotulea si è osservato che un programma di rinforzo progressivo di 24 settimane ha mostrato outcome superiore sulla scala VISA-P e sul tasso di ritorno allo sport rispetto al gruppo trattato solo con esercizio eccentrico (17).

Possiamo dunque individuare un’alternanza di diverse fasi in cui il paziente avanzerà in base alla stabilizzazione dei sintomi.

Nelle prime fasi in cui prevale l’irritazione, gli interventi saranno mirati alla riduzione del dolore tramite una diminuzione/gestione dei carichi di lavoro, inserimento di contrazioni isometriche, educazione e se necessario terapia farmacologica (13).

Nella seconda fase l’obiettivo è quello di recuperare progressivamento la forza dell’unità muscolo-tendinea tramite protocolli di carico ad esecuzione lenta e pesante (14).

Una volta ottenuti livelli di forza adeguati vengono introdotti esercizi di forza funzionale e di accumulo energetico.

Le attività di “energy storage” sono convertite in attività di potenza e di stretch-shortening cycle man mano che la struttura e la catena cinetica mostrino un adattamento positivo.

Nell’ultima fase il paziente dovrà seguire un percorso di riabilitazione replicando quando più possibile tutte le richieste sport specifiche (13).

Esempi di trattamento tendinopatie

Trattamento tendinopatia cuffia dei rotatori

Un esempio di trattamento per un atleta “overhead” che soffre di tendinopatia della cuffia dei rotatori potrebbe essere:

1. inserire esercizi isometrici in direzione del movimento maggiormente compromesso cercando la baseline activity del paziente (es: rotazioni esterne o alzate laterali isometriche);
2. sviluppare un piano di rinforzo in catena cinetica chiusa e aperta per il rinforzo della spalla (es: strict press, rotazioni esterne con omero in abduzione, alzate laterali)
3. programmare attività di forza funzionale e di accumulo energetico (es: rallentare il lancio di una palla medica da parte del terapista con paziente in posizione supina)
4. eseguire esercizi sport specifici con elementi di stretch-shortening cycle e continuare il rinforzo lento e pesante delle strutture tendine (es: dalla stessa posizione precedente ricevere la palla e passarla al terapista posizionato di fronte al paziente).

Nel caso in cui il nostro paziente sia un atleta di alto livello che non può sospendere i suoi allenamenti, poiché in un periodo di competizioni, la gestione di questa patologia deve porre enfasi su elementi di monitoraggio del carico per concedere al paziente di proseguire le sue attività sportive senza fermarsi completamente.

Sarà dunque di fondamentale importanza aiutare l’atleta a capire quando può proseguire e quando deve arrestare una sessione di allenamento.
L’irritabilità tendinea è dunque un concetto di supervisione che permette al terapista e allo sportivo di comprendere se l’intensità o il tipo di esercizio sono state ben tollerata dal tendine.

Se si dovesse presentare un dolore superiore ai valori consueti, durante, dopo o il giorno seguente all’applicazione di un carico, quel tipo di attività deve essere registrata come irritabile e potenzialmente rischiosa da usare in quel momento della stagione.

Inoltre nei casi in cui il tendine si mostri particolarmente sensibile, è possibile introdurre contrazioni isometriche per sfruttare meccanismi centrali di inibizione del dolore (18).

È importante ribadire il concetto che non esiste un tipo di contrazione superiore alle altre nella gestione di questa condizione.

Le isometrie così come i protocolli ad carico Heavy Slow Resistance devono essere integrati in un percorso che curi a 360° tutte le proprietà meccaniche del tendine (19).

Trattamento tendinopatia rotulea

Facciamo un esempio di trattamento per una tendinopatia rotulea in atleta di pallavolo:

La programmazione settimanale prevedere un alternanza delle sedute cercando di mantenere come tempo di recupero minimo tra una sessione di carico ad alta intensità (salti) e l’altra almeno 3 giorni.

Una volta che il paziente arriverà in fase V la settimana tipo potrebbe essere:

Chiaramente la progressione all’interno delle diverse fasi prevede sia aumenti di carico esterno che interno (eseguire le serie a gamba singola).

Le contrazioni isometriche potranno essere usate nel riscaldamento o nei giorni dopo le sessioni di forza o dopo le sessioni di salto laddove queste provochino un’acutizzazione del sintomo.

Sarà inoltre fondamentale inserire esercizi che curino il rinforzo della catena cinetica (calf raise, seated calf raise, stacchi, hip thrust…) per migliorare la distrubuzione dei carichi che avvengono al momento dell’atterraggio (12).

Conclusione

Per concludere possiamo affermare che la gestione di una tendinopatia è complessa e allo stesso tempo richiede sacrificio e compliance da parte del paziente.

Per creare tale alleanza terapeutica è necessario che ci sia estrema chiarezza su:

1. decorso clinico della patologia;
2. importanza del fattore tempo;
3. inutilità del solo utilizzo di terapia passive.

Il percorso che porta dalle capacità iniziali al pieno recupero della funzione può essere fatto di momenti in cui il dolore può riemergere e gettare il paziente nella frustazione.

È importante dunque ribadire il concetto che sia la “pain education” che l’esercizio terapeutico sono i due grandi pilastri del trattamento della tendinopatia.