Sindrome della cauda equina

Ecco una guida per il fisioterapista su valutazione e gestione della sindrome della cauda equina.

sindrome cauda equina

La sindrome della cauda equina è una condizione neurologica che coinvolge le radici nervose nel canale spinale, distalmente al midollo. Nonostante la sua rarità, segni e sintomi suggestivi di tale patologia devono essere prontamente riconosciuti, in quanto è necessario intervenire il prima possibile per limitare i danni.


Tipologia di paziente

La maggior parte dei pazienti viene diagnosticata intorno ai 40 anni di età. Obesità e sesso femminile sono riportati come fattori di rischio, così come la compresenza di altre patologie spinali come la stenosi canalare1⁠. L’incidenza annuale è di 5-10 casi per milione, la prevalenza oscilla tra 1 caso ogni 33.000-100.000 abitanti2⁠.

Nella maggioranza dei casi la sindrome della cauda equina è originata da una massiva ernia lombare, ma può avere anche cause iatrogene (in seguito a chirurgia spinale) o legate a qualsiasi patologia o trauma che possa causare compressione a livello della cauda equina3⁠.


Patofisiologia

Il midollo spinale termina con il cono midollare tra T12 e L2, dopodiché le radici nervose lombosacrali e coccigee continuano a decorrere nel canale vertebrale per poi fuoriuscire dal forame corrispondente. Questo fascio di nervi fu denominato cauda equina dagli anatomisti per la sua somiglianza visiva con la coda di un cavallo.

Le radici lombosacrali e coccigee sono responsabili della trasmissione degli stimoli motori e sensitivi a livello degli arti inferiori (L2-S2), della sensibilità perineale e coccigea (S2-S5) e del controllo della vescica e degli sfinteri attraverso anche il sistema parasimpatico (S2-S4)1,2⁠.

Una compressione meccanica a questo livello causa ischemia e congestione venosa, che conducono rapidamente a un danno del tessuto nervoso con comparsa di edema e conseguente aumento della pressione intraneurale. I sintomi che ne risultano dipendono dalle radici nervose coinvolte e dalla progressione del danno nel tempo e possono includere dolore lombare, sciatica (dolore radicolare) anche bilaterale, debolezza degli arti inferiori, ipoestesia perineale, incontinenza, disturbi della funzione sessuale3⁠.


Diagnosi differenziale

Il dolore lombare è un sintomo molto comune, che nella vastissima maggioranza dei casi non è associato a patologie serie, anche in presenza di irradiazione agli arti inferiori. Maggiore attenzione va prestata nel caso il paziente riferisca di un dolore nuovo comparso da poco tempo, ma l’esordio può anche essere subdolo4⁠.

Low back pain e dolore radicolare devono essere considerati tanto più sospetti quanto più sono gravi e/o progressivi. Il dolore lombare associato alla sindrome della cauda equina, quando presente, è riportato essere generalmente più severo di quanto ci si potrebbe aspettare per una normale compressione radicolare, e tipicamente peggiora in posizione supina1⁠.

Anche i disturbi della funzione genitourinaria possono presentarsi autonomamente e avere altre origini, non solo una patologia spinale. Cause comuni di ritenzione urinaria, ad esempio, includono l’assunzione di farmaci anticolinergici e l’iperplasia prostatica1⁠. Una anamnesi accurata è quindi essenziale per ricostruire la storia temporale dell’insorgenza di questi sintomi e il loro variare nel tempo, per poter escludere o includere la sindrome della cauda equina nel novero delle ipotesi diagnostiche.


Elementi anamnestici

È molto importante come sempre ricostruire la storia dei sintomi. Va fatta particolare attenzione nell’indagare la presenza di ipoestesia o anestesia perineale “a sella” e di problemi vescicali o intestinali. Anche se il dolore acuto potrebbe interferire con la funzione vescicale e intestinale, questi disturbi insieme al dolore lombare sono altamente suggestivi di una sindrome della cauda equina in atto. Cambiamenti nella sensibilità perineale possono esse notati durante l’urinare, la defecazione, le attività di igiene o semplicemente nella posizione seduta. Purtroppo, spesso i pazienti non riportano spontaneamente tali sintomi se non vengono loro fatte domande specifiche, cosa che i clinici dovrebbero tenere bene a mente durante l’anamnesi1⁠.

È riportato come la ritenzione delle urine generalmente preceda l’incontinenza, mentre i disturbi della defecazione sono riferiti può raramente, cionondimeno è opportuno indagare qualsiasi anomalia nello svuotamento vescicale e intestinale.

A livello delle funzioni sessuali, si possono verificare perdite di urine durante i rapporti, dispareunia nelle donne e disfunzione erettile negli uomini.

È utile anche sapere se la persona è stata soggetta a interventi chirurgici e se sono presenti sintomi costituzionali che potrebbero essere indicativi di un’infezione o di una neoplasia2.


Esame obiettivo

È possibile testare la sensibilità cutanea nei territori di innervazione delle radici da L2 a S1 ed eseguire un test muscolare dei muscoli chiave degli arti inferiori, così come valutare i riflessi patellare e achilleo. A livello perineale (radici sacrali) sarebbe importante valutare la sensibilità (anestesia a sella), così come il tono e la qualità della contrazione dello sfintere anale, insieme alla presenza del riflesso bulbocavernoso.2⁠

Nella pratica, è poco probabile che si arrivi a completare l’esame fisico nel contesto di una valutazione fisioterapica, poiché quando anche solo dall’anamnesi emergessero elementi tali da far sospettare una sindrome della cauda equina, il paziente dovrebbe senza esitazione essere inviato a un neurochirurgo o al pronto soccorso per una valutazione d’urgenza.


Trattamento

La sindrome della cauda equina è un’emergenza chirurgica che, se la diagnosi è confermata, necessita di essere trattata nel più breve tempo possibile per scongiurare l’ingravescenza e la permanenza dei sintomi.

Nella letteratura scientifica c’è consenso riguardo al fatto che una chirurgia di decompressione dovrebbe essere eseguita entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi. Autori ritengono questo criterio temporale arbitrario ed evidenziano il fatto che prima viene effettuato l’intervento, migliore sarà la prognosi, sebbene i dati in merito siano eterogenei5⁠. La rapidità nel riconoscere e trattare la condizione rimane in ogni caso una componente chiave del processo di cura.

Quando sia stata risolta l’emergenza e quindi rimossa la causa della compressione a livello della cauda equina, il paziente dovrebbe essere nuovamente valutato per identificare le funzioni ancora compromesse e pianificare interventi riabilitativi adatti a favorire il recupero.

Le competenze del fisioterapista possono essere anche qui determinanti per recuperare la funzionalità del rachide e degli arti inferiori, aiutare a ridurre il dolore e migliorare le problematiche a carico del pavimento pelvico.


Prognosi

Il grado di miglioramento nelle funzioni urinarie e intestinali dopo l’intervento varia dal 20 al 90%2⁠.

I casi in cui la sindrome della cauda equina viene diagnosticata prima che i sintomi genitourinari insorgano o quando sono ancora lievi, sono quelli dove ci si può aspettare un recupero maggiore, ma i miglioramenti del dolore lombare sono meno prevedibili. Un’insorgenza rapida dei sintomi è associata con esiti peggiori1.

Un 10-12% di pazienti riporterebbe disfunzioni vescicali a 5 anni dall’intervento, per cui potrebbero rendersi necessari trattamenti riabilitativi e di supporto psicosociale a lungo termine, a causa del persistere di un certo grado di disabilità2.