Protesi di caviglia

Quando bisognerebbe optare per la protesi di caviglia (Total Ankle Replacement-TAR) o per l’artrodesi?
Immaginate un paziente con dolore alla caviglia ricorrente durante l’anno; immaginate che questo dolore sia talmente invalidante da non permettergli la deambulazione e quindi le attività sociali; immaginatelo poi con una storia di trauma o pluritrauma tibio-tarsico con conseguente sviluppo di impingement o alterazioni dell’equilibrio metabolico osseo in favore di un rimaneggiamento non funzionale e conseguente situazione artrosica.

Quando l’approccio conservativo non ottiene beneficio, l’opzione chirurgica potrebbe essere l’unica soluzione per fare in modo che il paziente si riappropri della propria quotidianità.

L’artrodesi è stata per anni la scelta di elezione in casi di grave alterazione del tessuto osseo articolare e periarticolare della caviglia. In poche parole, la soluzione al dolore articolare è stata quella di togliere l’articolazione: “non posso mica avere dolore articolare se non ho più l’articolazione!“. Questo è senza dubbio corretto e ha consentito a tanti pazienti di riappropriarsi, seppur con degli adattamenti, delle proprie attività. Tale intervento aveva e ha comunque delle possibili complicanze post-operatorie^1,2 tra cui:

• malunioni/nonunioni;
• alterazioni della biomeccanica del passo con conseguente sovraccarico delle articolazioni limitrofe a monte e a valle;
• riduzione della velocità e dell’ampiezza del passo;
• alterazione dello schema di salita e discesa dalle scale;
• probabile sviluppo di artrosi precoce a ginocchia e articolazioni distali del piede.

È evidente come l’idea di preservare il movimento e, quindi, la possibilità di limitare/evitare parte di queste complicanze, unitariamente alla possibilità di garantire una migliore funzionalità articolare, abbia portato negli anni a implementare sia le tecniche chirurgiche sia il design protesico.

In base al grado di alterazione ossea e alle caratteristiche anamnestiche del paziente, sarà il chirurgo a proporre un tipo di approccio piuttosto che l’altro; per noi fisioterapisti, invece, la sfida sarà quella di capire in che modo guidare il percorso di recupero funzionale in un ambito carente di protocolli d’intervento validati.

Protesi di caviglia: tipologia di paziente

I pazienti candidati per la protesi di caviglia sono soggetti relativamente giovani con un’età compresa tra i 50 e i 70 anni. Il range d’età è preferenziale e non esclusivo, in quanto figlio della storia dei materiali protesici utilizzati²: se fino a qualche anno fa le indicazioni per l’età ottimale individuavano soggetti compresi tra i 50 e i 70 con basse richieste funzionali, in modo da ridurre la probabilità di usura delle componenti in polietilene e la successiva revisione della protesi stessa, studi più recenti hanno evidenziato come protesi di III e IV generazione abbiano outcome favorevoli anche in soggetti <50 anni e con richieste funzionali moderate, dando così un’alternativa all’artrodesi anche in pazienti più giovani³.

C’è però da sottolineare come alcuni autori prediligano comunque l’artrodesi in soggetti giovani in modo da lasciare aperta la possibilità di convertirla in artroprotesi, se dovessero sopraggiungere complicanze o necessità di revisioni dell’intervento negli anni; questo perché le complicanze sono molto frequenti in entrambe le operazioni (circa il 20%) se paragonate agli interventi di artroprotesi di anca o ginocchio (circa l’8%)^4,5,6,7.

Oltre all’età, i criteri di eleggibilità per la protesi di caviglia sono il dolore al carico invalidante, artrosi/artrite in stadio avanzato la cui unica alternativa è l’artrodesi, avere una deformità ossea che consente comunque il raggiungimento della posizione neutra di caviglia, presenza di deformità sul piano frontale (varo-valgo) correggibile, avere i legamenti integri per garantire stabilità all’impianto.

Le controindicazioni all’intervento sono invece: infezioni attive, neuropatie periferiche, gravi alterazioni del circolo periferico, scarsa densità ossea che può ritardare o non consentire l’impianto protesico, elevate deformità in varo o valgo (può provocare mal allineamento protesico e quindi impingement dei tessuti molli o ossei)⁸.

Tipologia d’impianto e d’intervento

Perché per noi fisioterapisti è utile conoscere le modalità e le caratteristiche degli interventi a cui vengono sottoposti i nostri pazienti? Per 2 ragioni principali:

1. avere un terreno di dialogo comune con il medico specialista, utilizzare lo stesso alfabeto per confrontarsi e comprendere le difficoltà che anche l’operatore chirurgico può inevitabilmente incontrare, ed essere quindi preparati a comprendere ciò che è “normale decorso” o “complicanza intra-post-operatoria;
2. conoscere quali tessuti vengono coinvolti e in che maniera (lacerati, distratti, preservati, isolati), e cosa aspettarci dalla protesi (quanto range può concedere e che tipi di movimento), in modo da poter dirigere al meglio l’intervento riabilitativo.

Attualmente, le tipologie di protesi di caviglia più diffuse sono fisse a 2 elementi o mobili a 3 elementi⁹.

• 2 elementi: un elemento tibiale in metallo e polietilene e un elemento astragalico metallico; sembrano essere più stabili rispetto alle mobili, ma sono soggette a forze di taglio maggiori sull’impianto tibiale; consente movimenti solo sul piano sagittale.
• 3 elementi: elementi tibiale e astragalico in metallo a cui è interposto un cuscinetto in polietilene; più mobili con ridotte forze di taglio, ma più suscettibili a sublussazioni della componente in polietilene, che può generare impingement malleolare; consente movimenti sul piano sagittale e qualche grado di rotazione.

Da questi tipi di protesi, possiamo attenderci nel migliore dei casi una mobilità in dorsiflessione tra i 5°-10° e in flessione plantare di 20°-25°.

La tecnica operatoria più comune è quella dell’accesso anteriore^9,10,11 e prevede quanto segue.

1. Taglio longitudinale tra i tendini del tibiale anteriore e dell’estensore lungo dell’alluce recidendo anche il retinacolo degli estensori e la capsula anteriore.
2. Pulizia articolare da aderenze e osteofiti.
3. Distrazione articolare.
4. Resezione e asportazione delle superfici articolari e ossee di tibia e domo astragalico.
5. Verifica dell’allineamento tramite l’installazione di impianti di prova.
6. Se vi è meno di 5° di flessione dorsale, viene eseguito l’allungamento del tendine d’achille.
7. A volte può essere necessario incidere anche a livello distale del perone per praticare una fusione dell’articolazione tibio-peroneale distale in modo da garantire una superficie più ampia per l’innesto protesico tibiale.
8. Se c’è deformità sottoastragalica è possibile effettuare una fusione anche di quest’ultima.
9. Inserimento degli impianti definitivi.
10. Se vi è instabilità per lesione dei legamenti questi vengono ricostruiti.
11. Riparazione e sutura dei tessuti.
12. Medicazione compressiva di piede e caviglia per controllo dell’edema articolare e periferico.

Possibili complicanze intra e post-operatorie

Di seguito elenchiamo le complicanze intra e post-operatorie riguardanti l’intervento di protesi di caviglia.

• Malposizionamento dell’impianto: può provocare instabilità con usura precoce dell’impianto o impingement e possibile dolore.
• Frattura malleolare durante l’impianto: ciò porta all’aumento dei tempi d’immobilizzazione post-operatoria.
• Resezione tendinea durante l’incisione.
• Infezione.
• Lesione del nervo peroneo superficiale o profondo.
• Ritardo della guarigione cutanea della ferita e conseguente aumento del periodo di mobilità limitata.
• Ritardo di consolidamento o malunione che portano all’aumento del periodo d’immobilità o a carico limitato.
• Sindrome del tunnel tarsale.
• Sindrome regionale complessa.
• Degenerazione precoce sottoastragalica con dolore al carico.
• Formazioni ossee eterotopiche che possono limitare il ROM.

Come già scritto in precedenza, le complicanze che pendono sull’intervento di protesi di caviglia o artrodesi sembrano essere sovrapponibili, ma in entrambi i casi sono più frequenti rispetto agli interventi di artroprotesi di anca o ginocchio, 20% vs 8% ^7,12.

Risulta quindi cruciale che il paziente sia più idoneo possibile all’intervento per minimizzare il rischio¹³ e confrontarsi con l’ortopedico di riferimento per gestire al meglio gli imprevisti e la ricaduta che questo può avere sul paziente.

Obiettivi pre e post-intervento

Quali sono gli obiettivi da perseguire prima e dopo l’intervento di protesi di caviglia?

• Eliminare il dolore articolare al carico e al movimento.
• Correggere le deformità secondarie a trauma/patologia.
• Ottenere un’articolazione stabile e funzionale.
• Migliorare la forza e la resistenza muscolare nei gesti funzionali.

Trattamento riabilitativo

Descriveremo ora il trattamento riabilitativo post-intervento di protesi di caviglia, suddividendolo in 7 fasi in altrettante tabelle.

Prognosi

La prognosi successiva a una protesi di caviglia non è mai certa ed è influenzata da diversi fattori quali la situazione pre-intervento, il tipo di intervento scelto, la compliance del paziente e l’insorgenza o meno delle frequenti complicanze intra o post-operatorie.

I protocolli riabilitativi completi non sono comunque mai inferiori all’anno, ma questi, come già detto, servono solo come indicazione: un canovaccio da adattare al singolo paziente a seconda della sua risposta all’intervento. Un intervento che è in progressiva espansione ed evoluzione e sul quale non si hanno ancora certezze consolidate.