Esame obiettivo polso

Il violino è uno strumento ad arco ovvero in cui il suono proveniente dalle corde dipende da come un archetto le pizzica, con che angolatura, con quanta pressione e con che velocità. Il ping pong è invece uno sport in cui la racchetta viene impugnata con stili differenti a seconda del colpo che si vuole imprimere alla pallina, che effetto ottenere o come ricevere la pallina lanciata dall’avversario. Pensiamo anche al movimento che i cuochi effettuano per far saltare il riso sulla padella o anche all’approccio della mano per prendere un bicchiere d’acqua. Tutti questi gesti hanno in comune i movimenti del polso, un’inclinazione e orientamento che direzionano la presa, varianti che rendono possibile l’interazione e la variabilità dell’agire con il mondo che ci circonda. Ciò è possibile grazie a un’architettura anatomica e a delle interazioni neurobiomeccaniche complesse tra le quali cercheremo di barcamenarci durante la nostra valutazione del polso. Dopo aver raccolto durante l’anamnesi il profilo del paziente e dei suoi sintomi, formuleremo delle ipotesi diagnostiche funzionali ed è a questo punto che passeremo all’esame obiettivo per confutarle o avvalorarle.

Ispezione

Durante l’ispezione dovremo fare attenzione agli atteggiamenti globali dell’arto superiore e del collo che possano compensare un eventuale problematica del polso o che possano esserne la causa (es. radicolopatia cervicale o intrappolamento nervoso periferico a livello di spalla e gomito) e a tutte le alterazioni visibili a occhio nudo nel distretto interessato: eterocromie, lesioni della cute, cicatrici, edemi e/o ematomi che possano quindi indicare una reazione sistemico-metabolica (infezioni, segni di flogosi, versamenti, problematiche vascolari), alterazioni dei profili ossei e muscolari (possibili fratture o ipostenia/astenia della muscolatura intrinseca della mano secondaria a problematica neurologica periferica), atteggiamento di polso e dita (lesioni legamentose o nervose)^[1,2]. Alcune delle deformazioni più frequenti secondarie a intrappolamento o lesione periferica del tessuto nervoso possono essere:

• Claw hand/Mano Benedicente (lesione nervo ulnare): atrofia eminenza ipotenar, iperestensione a livello della 4 e 5 metacarpo falangea e flessione delle interfalangee distali e prossimali delle stesse dita.
• Ape hand (lesione del nervo mediano): atrofia dell’eminenza tenar e perdita dell’oppositore del pollice che porta questo dito a giacere sullo stesso piano delle altre dita (normalmente il pollice si trova in posizione avanzata e in leggera opposizione per il tono muscolare offerto dai muscoli che compongono l’eminenza tenar)
• Polso cadente (lesione del nervo radiale): il polso è atteggiato in flessione a causa della debolezza della muscolatura estensoria di polso e dita.

Palpazione

La palpazione viene utilizzata per accertarci della temperatura della zona dolente/arrossata o gonfia, per farci un’idea della qualità del tessuto cutaneo e sottocutaneo (in caso di edema, se questo è più fluido o viscoso, con conseguente maggiore o minore concentrazione proteica) o per sentire eventuali irregolarità sottocutanee non visibili ad occhio nudo ma palpabili (ex. alcune piccole lussazioni o fratture, alcune lesioni muscolari o tendinee). Palpando l’area dolente è possibile anche provocare alcuni tessuti superficiali come tendini e legamenti.

Mobilità articolare

I test di mobilità vengono effettuati per testare artrocinematica e osteocinematica delle articolazioni e, confrontandole con il polso controlaterale, intuire se l’articolazione in esame è ipo o ipermobile. Questo potrebbe dare delle indicazioni sulla presenza o meno di lesione legamentosa (non è una certezza ma un dato che prendiamo e teniamo da parte da sommare al resto per avvalorare o confutare le nostre ipotesi diagnostiche).

Flessione/Estensione

La posizione del paziente è solitamente quella seduta con gomito piegato a 90° e avambraccio in appoggio sul lettino. Il polso e lasciato libero oltre il bordo del lettino/superficie d’appoggio. A questo punto il terapista, attraverso un goniometro manuale con fulcro sull’articolazione radiocarpica, braccio fisso ricalcante l’asse longitudinale dell’avambraccio e braccio mobile poggiato sul versante dorsale della mano, indurrà una flessione o estensione del polso (PROM) o chiederà al paziente di effettuarla (AROM) misurando così i gradi del movimento. Solitamente la flessione di polso si attesta intorno agli 80° mentre l’estensione intorno ai 70°^[3].

Deviazione radiale/ulnare

In questo caso il braccio fisso del goniometro viene posizionato sul versante posteriore dell’avambraccio seguendone sempre l’asse longitudinale ed il braccio mobile lungo il terzo metacarpo. Anche in questo caso il terapista effettuerà sul paziente il movimento in deviazione radiale o ulnare per misurare il ROM passivo, mentre chiederà al paziente di compiere tali movimenti se vorrà misurare quello attivo. I gradi articolari di movimento in un polso sano si aggirano intorno ai 20° in deviazione radiale, mentre saranno intorno ai 30° in deviazione ulnare ^[3].

Supinazione/Pronazione

Il paziente mantiene la posizione di partenza descritta in precedenza, il terapista invece posiziona il goniometro con il braccio fisso verticale mentre il braccio mobile segue il movimento della retta passante per gli stiloidi radiale e ulnare (per tale riferimento può essere utile far tenere al paziente una penna stretta in mano). Il ROM in pronazione si attesta intorno ai 75°, mentre in supinazione intorno agli 85°^[3,4]

Forza muscolare

La forza dei gruppi muscolari viene testata manualmente (0-5 MRC) o tramite l’impiego di un dinamometro con lo scopo di:

• Avere informazioni riguardo all’attività neurologica del muscolo;
• Normo o iper-ipo attivazione;
• Eventuali lesioni muscolari e/o tendinee

Di seguito una tabella con descritti quali muscoli vengono testati durante i movimenti principali del polso

Bisogna comunque considerare che la forza espressa da polso e mano è fortemente condizionata dalla lateralità del paziente (destrimane o mancino), ciò rende l’arto controlaterale non un buon metro di paragone ^[5]. È possibile quindi fare riferimento a delle tabelle in relazione alle prese nelle quali differenti autori riportano i valori normativi di forza in base alla lateralità e all’età dei soggetti ^[6,7,8].

Test Speciali

Test per sindrome di De Quervain ^[1,9,11]

• Finkelstein test

Il paziente è posizionato seduto con il gomito flesso, avambraccio poggiato sul lato ulnare e polso fuori dal piano del letto. Il terapista chiederà prima al paziente di effettuare una deviazione ulnare attiva assistito dalla forza di gravità. Il test si conclude se già questo movimento evoca il dolore familiare del paziente (pazienti altamente irritabili), in caso contrario il terapista può effettuare una sovrappressione e, se necessario, aggiungere anche una leggera flessione del pollice. Il test è positivo se il paziente riferisce il suo dolore a livello dello stiloide radiale.

• Eichoff’s test

Il paziente si posiziona come in precedenza per il Finkelstein test, ma aggiunge la chiusura della mano a pugno con il pollice bloccato all’interno delle altre dita. Viene quindi chiesta al paziente una deviazione ulnare attiva e se dovesse essere necessario il terapista applicherà una sovrapressione. Il test è positivo se viene evocato il dolore familiare del paziente a livello dello stiloide radiale.

• Wrist Hyperflexion Abduction of Thumb (WHAT) test

La posizione del paziente è uguale alle precedenti. Il terapista flette passivamente il polso da testare mentre applica con l’altra mano una resistenza sul pollice del paziente in adduzione; al paziente viene quindi chiesto di abdurre il pollice spingendo contro la resistenza offerta. Il test è positivo sia se viene evocato il dolore del paziente sia se dovesse esserci un deficit di forza rispetto al controlaterale.

Test per tendinopatia dell’estensore ulnare del carpo

• Ecu synergy test

Il paziente sarà posizionato seduto con gomito poggiato sul lettino e avambraccio supinato con polso neutro. Il terapista chiederà al paziente di effettuare un’estensione del pollice e deviare ulnarmente il terzo dito mentre lui applica resistenza con una mano a questo movimento. L’altra mano del terapista sarà invece impegnata a palpare il tendine dell’estensore ulnare del carpo. Il test è positivo per provocazione dei sintomi familiari del paziente^[10].

Test per instabilità radio-ulnare e radio/ulno carpica ^[1,2,9,11]

• Ballottement test

Il fisioterapista con una mano stabilizza il radio del paziente sul lato da esaminare mentre con l’altra mobilizza l’ulna in direzione antero-posteriore. Il test viene eseguito a diversi gradi di pronazione e viene considerato positivo se si osserva una quantità di movimento maggiore rispetto alla stessa articolazione controlaterale.

• Piano key test

Il concetto di questo test è simile al precedente, ma l’esecuzione è differente: il fisioterapista mentre con una mano tiene stabile il radio, utilizza indice e medio dell’altra mano per indurre un glide anteriore dell’ulna mentre il pollice spinge il radio in direzione dorsale. Anche in questo caso il test sarà positivo per incremento dei sintomi familiari del paziente e se il movimento risulta essere maggiore del corrispettivo controlaterale.

• Ulnar fovea sign

Il terapista con una mano stabilizza l’avambraccio del paziente mentre con il pollice dell’altra mano palpa tra lo stiloide ulnare e il tendine del flessore ulnare del carpo in corrispondenza quindi del legamento ulno-piramidale. Il test è positivo se il paziente riferisce il suo dolore familiare.

• Ulno-menisco-triquetral dorsal glide

Mentre con una mano il fisioterapista stabilizza colonna media e radiale insieme al radio del paziente, con l’altra mano posiziona il pollice dorsalmente allo stiloide ulnare e l’indice ventralmente al complesso formato da pisiforme e piramidale. A questo punto tramite una coppia di forze il terapista con l’indice induce un glide dorsale del piramidale nel tentativo di provocare il complesso ulno-menisco-piramidale. Il test è positivo per riproduzione dei sintomi del paziente o escursione di movimento aumentata rispetto al polso collaterale.

Test per instabilità mediocarpica^[1,2,9,11]

A livello mediocarpico i movimenti artrocinematici indotti non sono facilmente apprezzabili in un soggetto sano. Se il movimento delle ossa componenti il carpo fosse apprezzabile con dei glide indotti dal terapista è probabile che egli si trovi davanti ad un aumento di mobilità.

• Mid carpal Shift test (Lichtman test)

Il paziente si posiziona seduto con il braccio poggiato sul lettino ed il polso atteggiato in neutro. Il terapista, afferrando il capitato a pinza con pollice e indice, induce uno scivolamento in direzione dorso-volare mentre muove il polso in direzione radio-ulnare. Il test è positivo per instabilità se il paziente avverte il suo dolore familiare e se viene avvertito un rumore articolare e sensazione d’instabilità.

• Lunotriquetral ballottement test (Regan’s test)

Il paziente seduto si posiziona con l’avambraccio in supinazione ed il polso da esaminare in neutro. Il terapista afferra con una presa a pinza l’aspetto volare e palmare del semilunare del paziente mentre con l’altra mano fa altrettanto tenendo insieme piramidale e pisiforme. A questo punto il terapista saggia la mobilità articolare tramite un glide ventrale e palmare. Il test è positivo per evocazione del dolore familiare del paziente o movimento aumentato rispetto al controlaterale.

Test per lesione della fibrocartilagine triangolare (Triangular FibroCartilage Complex)^[2,9,11]

• TFCC press test

Il paziente da seduto afferra entrambi i lati della sua seduta e tenta di sollevarsi aumentando così la pressione sulle strutture di carico del polso. Questo test viene considerato positivo se evoca dolore familiare del paziente e sensazione di cedimento/apprensione.

• TFCC Grind test

Il paziente si posiziona con il gomito poggiato su di una superficie (tavolo/lettino) e il palmo della mano rivolto verso l’alto. Il terapista con una mano stabilizza l’avambraccio del paziente mentre con l’altra posta a livello dei metacarpi, induce un’estensione di polso per poi applicare una compressione assiale e deviazione ulnare. Il test è positivo se riproduce il dolore del paziente e sono udibili crepitii articolari durante l’esecuzione.

Test compressione nervi periferici

• Segno di Tinel

Il segno di Tinel altro non è che una percussione lungo il decorso di un nervo in senso prossimo-distale. Se tali percussioni evocano delle parestesie lungo il territorio d’innervazione del nervo percosso il test si considera positivo.

• Phalen test

Viene chiesto al paziente di far combaciare il dorso delle mani (spalle protese in avanti, gomiti flessi, avambracci pronati, polsi flessi) e mantenere tale posizione davanti al proprio petto (avambracci paralleli al suolo) per 60 secondi. Il test è positivo per parestesie sulla mano in territorio d’innervazione del nervo mediano.

• Phalen inverso

La procedura del test è analoga al precedente, ma anziché il dorso delle mani, viene chiesto al paziente di tenere i palmi uniti davanti al petto per 60 secondi. Anche in questo caso il test è positivo per comparsa di parestesie lungo le prime 3 dita della mano in esame.

Conclusioni

Il polso è un’articolazione complessa che fa da ponte a numerosi tessuti che mettono in contatto l’avambraccio con le dita. Per queste ragioni l’esame obiettivo del polso non può prescindere dal prendere in esame le articolazioni e le strutture che si trovano a monte e valle, avere un’ottima conoscenza di anatomia, biomeccanica e fisiologia, ma soprattutto sarà essenziale avere la capacità di verificare o confutare puntualmente le ipotesi diagnostiche maturate durante la fase anamnestica.