Osteocondrite Dissecante

Con il termine “Osteocondrite Dissecante” (OCD) si intende un tipo di osteocondrite caratterizzata dal distacco parziale o totale della cartilagine articolare e dell’osso ad essa associata, con la possibilità di formare dei corpi mobili all’interno dell’articolazione. Le articolazioni più colpite in ordine di incidenza sono ginocchio, caviglia e gomito¹.

Il termine Osteocondrite Dissecante (OCD) è stato coniato più di 120 anni fa in Germania, e questo spiega le ragioni del suffisso -itis, in quanto si credeva che l’infiammazione fosse il processo patofisiologico principale che alimentava tale condizione patologica². Più recentemente un gruppo di ricercatori denominato “Research in Osteochondritis Dissecans of the Knee (ROCK)” hanno definito con il termine “Ostecondrite Dissecante” una condizione patologica caratterizzata da un’alterazione focale idiopatica dell’osso subcondrale, col rischio di sviluppare un’instabilità o la rottura della cartilagine articolare portando a un’osteoartrite precoce³.

In realtà, ad oggi, non esiste un accordo conclusivo sulle cause che portano all’Osteocondrite Dissecante (OCD), anche se l’ipotesi più accreditata presente nella letteratura sembrerebbe essere quella di microtraumi ripetuti, il che spiega perché questa condizione coinvolga principalmente soggetti giovani e sportivi⁴.

L’Osteocondrite Dissecante (OCD) si può classificare in base all’età di insorgenza della malattia e al livello di maturità scheletrica raggiunto, difatti è una condizione patologica che può riguardare sia individui adulti – in questo caso si parla di “Adult OCD”, spesso coinvolti in episodi di trauma acuto o in lesioni giovanili irrisolte – sia individui di giovane età che ancora non hanno terminato la maturità scheletrica⁵: in questo caso si parla più specificamente di “Juvenile Osteochondritis Dissecans” (JODC)⁶.

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Tipologia di paziente

Entrando nello specifico, l’Osteocondrite Dissecante dell’adulto ha un tasso di incidenza minore rispetto alle forme giovanili di circa 3,42 su 100.000 soggetti e riguarda la caviglia e subito dopo il ginocchio come sedi prevalenti di lesione⁷.

L’Osteocondrite Dissecante Giovanile (JODC) ha un tasso di incidenza che oscilla tra 9,5 a 29 casi di ginocchia su 100.000, di 2,2 casi di gomito su 100.00 e tra 2 a 4,6 casi di caviglie su 100.000⁸.

L’Osteocondrite Dissecante si riscontra raramente in soggetti di età inferiore ai 10 anni o maggiore di 50 anni, mentre l’età in cui si registrano maggiormente i casi va dai 12 anni in su. I soggetti maschi hanno un rischio maggiore di sviluppare l’Osteocondrite Dissecante nel ginocchio e nel gomito, rispettivamente di 4 e 7 volte maggiore, mentre i soggetti di sesso femminile hanno un rischio maggiore di sviluppare l’Osteocondrite Dissecante nell’astragalo di 1,5 volte rispetto ai coetanei dell’altro sesso^9,10.

Ogni articolazione coinvolta presenta dei siti specifici in cui si manifesta la patologia. Solitamente al ginocchio il sito di predilezione è l’aspetto postero-centrale del condilo mediale femorale; nel gomito l’Osteocondrite Dissecante si manifesta prevalentemente sull’aspetto anterolaterale o centrale del capitello radiale; a livello dell’astragalo le lesioni sono spesso postero mediale e meno frequentemente anterolaterali o centrali^9,10,11.

Ciò premesso, l’Osteocondrite Dissecante può manifestarsi anche in maniera multifocale, all’interno di una o più articolazioni, manifestandosi in questo caso con lesioni in stati diversi tra loro nelle diverse localizzazioni. Nel caso delle ginocchia può manifestarsi bilateralmente, dal 7,3% al 29% dei casi; nei gomiti nell’8,1% dei casi, mentre è molto più raro che questa condizione si verifichi a livello delle caviglie^12,13.

Ciò che sicuramente accomuna le due principali categorie di pazienti, giovani e adulti, è quella di essere soggetti attivi, spesso coinvolti in attività sportive; nello specifico, i casi di Osteocondrite Dissecante che riguardano il ginocchio e l’astragalo sono comunemente associati al calcio, football e pallacanestro, mentre l’OCD del gomito si riscontra spesso negli atleti di lancio, di sollevamento pesi e nelle ginnaste^14,15.

D’altra parte anche giovani soggetti, sportivi o meno, che presentano obesità grave hanno un rischio maggiore di sviluppare Osteocondrite Dissecante a livello del gomito e dell’astragalo, mentre quelli con obesità moderata presentano un rischio maggiore di sviluppare OCD a livello del ginocchio¹⁶.

Da queste considerazioni ne deriva che una partecipazione sportiva ad alti livelli o la presenza di obesità in giovane età rappresentano dei fattori di rischio rilevanti nello sviluppo di un’insorgenza più precoce dell’Osteocondrite Dissecante^17,18.

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Patofisiologia

Come anticipato in precedenza, l’eziologia all’origine del problema non è del tutto chiara, ma nel tempo vari autori e ricercatori hanno formulato diverse possibili ipotesi circa la causa dell’osteocondrite dissecante, che possono essere classificate e riassunte nelle seguenti categorie:

• Cause infiammatorie. Teoria meno accreditata, infatti, già le prime analisi istologiche dei primi studi condotti sulla patologia suggerivano che fosse improbabile la presenza di una componente infiammatoria a livello articolare¹⁹.

• Cause vascolari/ischemiche. Alla base di questa teoria ci sarebbe l’ipotesi di un’interruzione prematura dei vasi che porterebbe alla necrosi della cartilagine epifisaria. La lesione inizialmente coinvolgerebbe esclusivamente la cartilagine epifisaria, senza intaccare la cartilagine articolare o l’osso subcondrale, ma una volta raggiunto il fronte di ossificazione dalla lesione, verrebbe a generarsi la vera “isola” di cartilagine epifisaria necrotica, all’interno dell’osso subcondrale, e questo processo patologico farebbe sì che non ci sia più un completo e sufficiente supporto meccanico alla cartilagine sovrastante²⁰.

• Microtraumi/traumi. Talvolta in anamnesi i pazienti riferiscono una storia di trauma, seppur lieve; difatti è noto come l’OCD è spesso secondario a un trauma acuto, proprio come nel caso delle distorsioni laterali di caviglia associate a lesioni osteocondrali dell’astragolo²¹. Inoltre il carico ripetitivo e i microtraumi che ne deriverebbero, secondari alle normali attività sportive, innescherebbero la compromissione vascolare. Un esempio di ciò si verifica a livello del capitello radiale nel braccio dominante di atleti coinvolti in movimenti di lancio o nei ginnasti, soggetti a stress di forze in valgo e verticali²².

• Fattori biomeccanici. In letteratura è anche presente una correlazione dell’Osteocondrite Dissecante (OCD) con determinate variazioni anatomiche, tra le più comuni troviamo^23,24:
  • Ridotto spazio intercondiloideo;
  • Ampia spina tibiale;
  • Marcato andamento postero mediale della tibia;
  • Dismorfismo dei condili femorali;
  • Legamento crociato posteriore con un’inserzione femorale più distale rispetto alla media;
  • Atteggiamento biomeccanico del ginocchio accentuato in varismo o in valgismo²⁴.

• Cause genetiche/ereditarie. Questa teoria sorge in seguito alla pubblicazione di alcuni studi che hanno effettuato una raccolta dati e un’analisi sui membri di specifici nuclei familiari, nell’arco di più generazioni, circa l’insorgenza di OCD, come nello studio di Petrie e colleghi del 1977²⁵. Inoltre sono stati descritti numerosi casi di gemelli monozigoti, in cui entrambi i fratelli presentavano OCD a livello del ginocchio, del capitello radiale o dell’astragalo²⁶. L’OCD si riscontra spesso in diverse altre condizioni genetiche/ereditarie come il nanismo, in presenza di tibia vara, nella malattia di Legg-Calvè-Perthes e nella sindrome di Stickler^27,28,29.

• Fattori correlati all’ossificazione endocondrale o ai centri secondari di ossificazione. Le anomalie presenti all’interno dei centri di ossificazioni porterebbero all’insorgenza di lesioni osteocondrali che a un successivo trauma potrebbe evolvere in una vera e propria Osteocondrite Dissecante (OCD)³⁰.

Più sommariamente, una recente revisione sistematica ha concluso che l’eziopatogenesi dell’OCD sia da ricondurre prevalentemente a una convergenza multifattoriale, che vede coinvolti fattori biologici e biomeccanici correlati tra loro³¹.

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Diagnosi differenziale

• Osteoartrite;
• Fratture;
• Fratture da stress;
• Fratture osteocondrali;
• Tendinopatie;
• Disturbi femoro-rotulei;
• Problematiche meniscali.

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Elementi anamnestici

Caratteristiche anamnestiche generali

In molti casi, i pazienti con osteocondrite dissecante non presentano una storia di trauma acuto o non ricordano eventi traumatici specifici e significativi. La sintomatologia è legata alla localizzazione e allo stadio della lesione. Spesso, quando lo stadio della lesione non è avanzato, i pazienti lamentano una sintomatologia blanda, con dolore vago e diffuso, specie in carico, o più in generale durante le attività. Elemento caratteristico è un aumento graduale e progressivo della sintomatologia durante lo svolgimento dell’attività sportiva³².

A causa di questa presentazione clinica, caratterizzata da una lieve sintomatologia, la diagnosi viene effettuata spesso in ritardo rispetto all’insorgenza dei primi sintomi³³.

Al contrario le lesioni in stadi più avanzati o instabili possono presentare sintomi meccanici più evidenti e limitanti, tra cui, un’alta irritabilità ben localizzata a livello articolare, rumori articolari e blocchi. Quando presenti, quest’ultimi segni potrebbero indicare la presenza di corpi mobili all’interno dell’articolazione³⁴.

In fase anamnestica un elemento utile su cui interrogare il paziente è quale sia l’arto dominate, poiché nella maggior parte dei casi è quello affetto da OCD⁶.

Caratteristiche anamnestiche ginocchio

L’osteocondrite dissecante al ginocchio si presenta con dolore diffuso, versamento, blocco articolare e atrofia muscolare. Spesso i pazienti lamentano una sensazione di maggior tensione a livello mediale, poiché il sito statisticamente più colpito del ginocchio sembrerebbe essere la superficie laterale del condilo mediale femorale. Oggi il segno di Wilson, per molto tempo considerato il test speciale elettivo per questa patologia, non viene più considerato affidabile³⁵.

Caratteristiche anamnestiche caviglia

Analogamente a quello che succede per le altre articolazioni, anche per la caviglia queste lesioni si presentano con dolore leggero e vago correlato all’attività. Per questa articolazione occorre differenziare le lesioni OCD dalle fratture osteocondrali dell’astragalo, che tipicamente hanno una localizzazione diversa e un’origine prettamente traumatica. Le fratture osteocondrali spesso riguardano la faccia laterale dell’astragalo, mentre le lesioni OCD si riscontrano tipicamente sulla cupola mediale dell’astragalo³⁶. Inoltre, diversamente da quello che avviene per gomito e ginocchio, la popolazione coinvolta nell’OCD di caviglia sembrerebbe essere prettamente femminile³⁷. Per questo motivo, un importante elemento da indagare in fase anamnestica è il livello di energia generale del soggetto, presente al momento della visita, rispetto a quello che è il dispendio energetico, necessario a coprire il fabbisogno fisiologico di base richiesto nel contesto sportivo e nelle attività di vita quotidiana. Infatti per la salute dei pazienti sportivi è necessario che non si verifichi un gap energetico tra quello speso e quello assunto, tramite la dieta o un corretto stile di vita ad esempio. Questo deficit è chiamato “Deficit Relativo di Energia nello Sport” (RED-S), più popolarmente noto come “Triade dell’Atleta Donna”, e può compromettere lo stato di salute e le capacità rigenerative dei tessuti, oltre ad altri disturbi metabolici, in seguito a un infortunio e quindi predisporre al rischio di sviluppare lesioni osteocondrali.  Gli elementi che incidono in maniera patologica sui livelli energetici sono prevalentemente l’alimentazione, le funzioni mestruali e il metabolismo osseo. Se presenti deficit energetici, dovuti a diete scorrette, a disfunzioni mestruali o a problematiche endocrinologiche, possono più facilmente verificarsi condizioni di “Deficit Relativo di Energia nello Sport”³⁸.

Caratteristiche anamnestiche gomito

Quando la patologia interessa il gomito, la localizzazione delle lesioni si verifica prevalentemente a livello del capitello radiale. I pazienti presentano dolore localizzato, spesso laterale, e crepitii associati ai movimenti di pronazione e supinazione. Nella maggior parte dei casi sono interessati giovani sportivi coinvolti in attività di lancio o di sollevamento pesi³⁹. Questi pazienti potrebbero presentare un deficit di 15°-30° in estensione e una positività al test di compressione del capitello radiale⁴⁰. Per questo distretto è importante differenziare i pazienti con OCD da quelli che presentano la “Malattia di Panner”⁴¹.

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Esame obiettivo e valutazione

Valutazione generale

• Osservazione e ispezione:
  • Presenza di gonfiore o edema articolare;
  • Allineamento arti;
  • Range dei movimenti attivi.

• Deambulazione:
  • Possibile presenza di zoppia per dolore;
  • Valutare il livello di caricabilità delle strutture;
  • Osservare se presente instabilità articolare.

• Palpazione:
  • Valutazione del grado di irritabilità articolare e dei tessuti coinvolti rispetto alla riproduzione del dolore familiare.

• Somministrazione test passivi articolari:
  • Presenza di dolore agli stress meccanici passivi;
  • Limitazione ROM articolare;Valutare se presente instabilità articolare;
  • Possibile presenza di scrosci o rumori articolari dolorosi.

Qui di seguito verranno presentati possibili segni e caratteristiche cliniche specifiche delle lesioni ostecondrondali riscontrabili nella valutazione fisica dei seguenti distretti:

Valutazione ginocchio

• Dolore al carico e al mantenimento monopodalico;
• Riproduzione del dolore familiare del paziente tramite palpazione del condilo femorale a vari gradi di flessione del ginocchio;
• Valutazione dell’assetto femoro-tibiale sul piano coronale: presenza di valgismo o varismo delle ginocchia;
• Possibile cedimento del ginocchio durante la valutazione funzionali a causa di blocchi transitori del quadricipite, che se presenti indicano la presenza corpi mobili all’interno dell’articolazione;
• In letteratura viene descritto il Segno di Wilson, rilevato tramite un test specifico, ma che oggi non viene più considerato come un test realmente affidabile⁴². Uno studio ha infatti evidenziato come questo test risultava positivo solo nel 16% delle ginocchia analizzate e affette da Osteocondrite Dissecante (OCD)^43,44,45.
• Caratteristica clinica specifica per questa condizione è un punteggio mediamente più alto all’International Knee Documentation Committee (IKDC), rispetto ad altre condizioni patologiche del ginocchio nell’adolescenza, a testimonianza di come nella maggior parte dei casi l’OCD del ginocchio abbia un impatto funzionale solitamente basso/moderato⁴⁶.

Valutazione caviglia

• Possibile presenza di gonfiore;
• Dolore familiare del paziente riproducibile tramite palpazione dell’articolazione tibio-astragalica;
• Crepitii alla mobilizzazione passiva della caviglia;
• Dolore al carico mono podalico.

Valutazione gomito

• La valutazione articolare evidenzia spesso un deficit di estensione;
• Test di compressione capitello radiale positivo;
• Dolore alla pronazione e supinazione attiva a gomito esteso.

Somministrazione dei Patient Reported Outcome Measures (PROMs)

• Possibili PROMS per patologia articolare ginocchio:
  • Lower Extremity Functional Scale (LEFS);
  • Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score KOOS;
  • West Ontario and McMaster Univesities Osteoarthritis Index (WOMAC);
  • International Knee Documentation Committee (IKDC);
  • Tegner Activity Score (TAS).

• Possibili PROMS per patologia articolare caviglia:
  • Lower Extremity Functional Scale (LEFS);
  • Foot And Ankle Disability Index (FADI);
  • Foot And Ankle Ability Measure (FAAM);
  • Italian Foot Functional Index.

• Possibili PROMS per patologia articolare gomito:
  • Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH);
  • Quick Dash;
  • Kerlan-Jobe Orthpedic Clinic Shoulder and Elbow score.

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Trattamento

Il trattamento dell’Osteocondrite Dissecante (OCD) prevede due approcci fondamentali, quello conservativo e quello chirurgico. Qui di seguito verranno indicate specificamente le modalità conservative nella gestione di questo disturbo, dei distretti analizzati, nel momento in cui la condizione clinica prevede questa forma di trattamento.

Trattamento Ginocchio

Per quando riguarda l’Osteocondrite Dissecante (OCD) del ginocchio, il trattamento varia a seconda dello stadio, della gravità delle lesioni, degli impairments funzionali e del livello di maturità scheletrica del paziente. Solitamente, per gli stadi meno avanzati della patologia, si considera come trattamento di prima scelta quello conservativo. La gestione conservativa del problema include la riduzione dei sintomi, l’immobilizzazione iniziale, la gestione dei carichi successivamente e la ripresa graduale delle attività⁴⁷. In caso di lesioni instabili o in stadio avanzato con una forte limitazione funzionale e un alto livello atletico del paziente si ricorre alla chirurgia con la stabilizzazione o l’escissione della lesione ostecondrale⁴⁸.

Trattamento caviglia

Anche nel caso della caviglia l’approccio prediletto è primariamente conservativo, con o senza apporto farmacologico di FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei). Si procede con un’iniziale immobilizzazione, seguita da una ripresa graduale del carico⁴⁹.  Come avviene anche per le altre articolazioni affette da questa patologia, la scelta del trattamento è notevolmente influenzata dall’età del paziente, dalla stabilità delle lesioni e dalla gravità dei sintomi. L’obiettivo del trattamento conservativo è quello di ridurre i carichi a livello articolare, ridurre l’edema e prevenire la necrosi tissutale. L’immobilizzazione iniziale prevede un’ingessatura corta sino alla gamba per 6-8 settimane⁵⁰. Successivamente si procede col ricondizionare gradualmente le strutture al carico, secondo la tolleranza percepita dal paziente, nell’arco di circa 6 mesi⁵¹.

Trattamento gomito

Il fattore principale che determina la tipologia del trattamento per le lesioni del gomito e la stabilità o meno delle lesioni a livello del capitello radiale. In ogni caso, anche per questa articolazione, il trattamento conservativo, per le lesioni di stadio non avanzato e stabili, viene considerato come il trattamento di prima scelta⁵². Strategie incluse nella gestione conservativa includono l’immediato riposo dalle attività provocative e successivamente si procede con un programma fisioterapico volto al recupero della mobilità e della forza, in vista della ripresa delle attività. Gli esercizi contro resistenza vengono ripresi gradualmente intorno ai 3-4 mesi e i criteri clinici che vengono presi in considerazione per il passaggio in questa fase sono la risoluzione del dolore durante gli esercizi e il recupero del ROM articolare⁵³. Il ritorno all’attività sportiva avviene intorno ai 6 mesi, se il paziente non lamenta dolore rispetto alle attività funzionali praticate⁵².

Possiamo ora schematizzare, in maniera generale, le modalità più utilizzate di una gestione conservativa che accomunano tutti i distretti coinvolti:

• Immobilizzazione o riduzione delle attività;
• Impiego di antiinfiammatori non steroidei (FANS) per la gestione dei sintomi;
• Ripristino del ROM;
• Ripresa graduale del carico secondo tolleranza percepita;
• Introduzione di esercizi di forza contro resistenza;
• Return To Activity (RTA): ripresa progressiva delle attività;
• Return To Sport (RTS): ritorno alla attività sportive specifiche allo stesso livello pre-infortunio.

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Prognosi

In letteratura si trovano descrizioni prognostiche molto eterogenee tra loro circa le tempistiche di guarigione e i livelli funzionali raggiungibili con il solo trattamento conservativo nei soggetti affetti da Osteocondrite Dissecante (OCD).  Qui di seguito sono state raccolte le informazioni più significative presenti in letteratura sugli aspetti prognostici nei vari distretti articolari.

Prognosi ginocchio

Complessivamente, la prognosi di Osteocondrite Dissecante (OCD) di ginocchio è buona, soprattutto per i soggetti più giovani, ma rimane indispensabile una diagnosi precoce, seguita da un’immediata limitazione delle attività, al fine di desensibilizzare le strutture articolari sovraccaricate durante le attività sportive^54,48. Generalmente la guarigione delle lesioni varia da un periodo di 8-12 settimane⁵⁵. 

Wall E.J.  e colleghi nel 2008 d’altra parte riportano una guarigione nel 66% dei pazienti studiati che avevano seguito il solo trattamento conservativo per circa 6 mesi⁵⁶. È stato osservata una prognosi nettamente migliore nei soggetti giovani che presentavano una lesione della cartilagine inferiore ai 2 cm⁵⁷.

Prognosi caviglia

Per quanto riguarda la caviglia una revisione sistematica riporta una percentuale di successo del trattamento conservativo del solo 45%⁵⁸.

In linea con le altre condizioni, i pazienti più giovani sembrano beneficiare di un maggior potenziale di guarigione col solo trattamento conservativo, tant’è che per i pazienti di 12 anni o meno si raccomanda di seguire il trattamento conservativo per almeno un anno prima di intraprendere altre forme d’intervento terapeutici⁵⁹. Al contrario, sempre in linea con questi dati, i pazienti adulti che ricorrono al trattamento conservativo ottengono un successo in meno della metà dei casi⁵⁰.

Prognosi gomito

Per il gomito, nonostante un’alta percentuale di successo riportata in letteratura da alcuni studi, col solo trattamento conservativo, nello studio retrospettivo di Mitsunaga M.M. e colleghi, viene riportato invece che, anche con lesioni contenute e stabili, gli impairments funzionali permangono per una percentuale di soggetti che oscilla tra il 58% e il 100% dei pazienti analizzati⁶⁰. Infatti, dopo la terapia conservativa, solo due terzi dei pazienti hanno ripreso le attività sportive ed a un livello inferiore del pre-infortunio, mentre un terzo dei pazienti ha ridotto in maniera più consistente il livello di partecipazione sportiva o è passato a un altro sport. Inoltre il 50% dei soggetti analizzati in questo studio presentava un residuo a lungo termine dei sintomi associati alle attività della vita quotidiana⁶¹. Da notare però che l’insuccesso del trattamento conservativo è stato amplificato in quei soggetti che non hanno ridotto o gestito in maniera efficace i livelli di partecipazione nell’attività sportiva praticata.