Frattura di Goyrand-Smith: guida riabilitativa

La Frattura di Goyrand-Smith (GSF) detta anche solamente Smith Fracture  fa parte delle Fratture distali del Radio.  Per la prima volta è stata descritta da Robert Williams Smith nel 1847 (1)

Frattura di Goyrand: Cos’è?

La frattura di Goyrand-Smith è’ una frattura extra- articolare del radio, con una dislocazione o angolazione volare della rima di frattura distale. (2)

Nel gruppo della fratture distali di Radio si differenzia dalla più famosa frattura di Colles che invece avviene dorsalmente e dalla frattura di Barton che invece è una frattura o dislocazione intrarticolare con dislocazione associata del carpo. (3)

Frattura di Goyrand: Cause

Le fratture distali di polso sono un gruppo di fratture clinicamente rilevante visto che rappresentano circa il 20% di tutte le fratture della Popolazione Adulta. Inoltre tale infortunio può avere un significato socio-economico notevole a causa dell’alta incidenza  e della potenziale disabilità a lungo termine(4)

Tuttavia la Frattura di Goyrand  è approssimativamente il 5% di tutte le fratture di ulna e radio. L’incidenza più alta è negli uomini giovani e nelle donne anziane. Questa è una caratteristica di quasi tutte le fratture distali di polso che avvengono nei giovani per cadute ad alto impatto o nelle persone anziane per cadute semplici.(5)

Solitamente in queste cadute abbiamo il polso in Flessione Palmare o avvengono per un colpo diretto sulla parte dorsale del polso.

Frattura di Goyrand: Sintomi e Diagnosi

L’esame fisico post evento traumatico per la frattura di Goyrand potrebbe rilevare una deformità a livello del polso distalmente. 

Sarà presente:

  • Gonfiore
  • Dolore
  • Limitazione del rom articolare

Nelle fratture più nette un primo criterio diagnostico per la Frattura di Goyrand  è una deformità sul polso con gonfiore visibile sulla parte volare e con la prominenza dell’ulna lungo il dorso del polso. In aggiunta in casi più complessi ci può essere anche l’interruzione dell’articolazione radio-ulnare  distale e come complicanza la lesione del complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC). In rari casi ci può essere anche la frattura concomitante dello stiloide ulnare. Come detto prima quando la frattura è articolare, la frattura è più complessa e rientra tra le Fratture di Barton. (2) All’esame obiettivo è importante anche una valutazione della componente neuro vascolare dell’estremità.

L’incidenza della compressione acute del nervo mediano è stimata in torno al 5% dei casi e questa può avvenire per :

  • Grandezza della dislocazione iniziale
  • Inadeguatezza della riduzione della frattura.

Solitamente la compressione del nervo è causata dallo spostamento del pezzetto di  frattura nella direzione volare o da una rotazione del frammento di 180°. (6)

Molto rare sono invece le compressioni del nervo ulnare o radiale.(2)

Un altra complicanza neuro vascolare che ci può essere nei casi di frattura di Goyrand è la sindrome compartimentale che in questi casi da luogo ad una Sindrome del Tunnel Carpale (CTS). (7) L’esame clinico è  fondamentale in questo caso per differenziare tra la compressione  del nervo  e la progressiva neuroaprassia del  nervo  dopo la  frattura  distale del radio. Un normale esame del nervo con la perdita progressiva del test della discriminazione dei due punti indica una sindrome del tunnel Carpale (CTS), mentre la contusione del nervo è caratterizzata da una disestesia non progressiva. (8)

Oltre all’esame obiettivo è essenziale per la gestione dell’infortunio fare una Rx quando si  sospetta una frattura distale di radio. Solitamente l’ Rx viene fatta in due proiezioni in questo  caso :

  1. Proiezione Postero/Anteriore (PA)
  2. Proiezione Laterale (L)

Solitamente nella proiezione anteriore viene calcolata l’inclinazione radiale. Questo Parametro è stato descritto come l’angolo tra  l’asse lungo del radio e la linea che collegarla punta dello stiloide radiale con l’angolo dell’ulna.

Nella visione laterale (L) invece è misurato il tilt volare con l’angolo formato  tra la perpendicolare all’asse longitudinale del radio e la linea formata tra l’apice volare e dorsale  della rima articolare. Se la frattura  è molto frammentata o  comunque c’è una componente intra- articolare oltre alla radiografia viene fatta anche una TC e una RMN.(10)

Frattura di Goyrand: Devo Operarmi ?

La domanda più frequente in presenza di qualsiasi frattura distale di polso è: devo operarmi oppure no?

Il management delle frattura distale di polso è molto controverso. è stato visto che non c’è differenza significativa se compariamo il management chirurgico e quello conservativo per quanto riguarda  la valutazione funzionale del Polso ad un follow up a lungo termine. 

Tuttavia c’è una significativa differenza dal  punto di vista della inclinazione radiale, deviazione Radiale  e flessione del Polso a favore  del Trattamento Chirurgico che però non sembra avere un impatto sulla qualità dei movimenti funzionali del polso.

Questo  vale anche per le persone anziane, dove l’incidenza delle frattura distale di polso è  maggiore a causa dell’elevata incidenza delle cadute. Questo però non deve essere interpretato come un rifiuto della chirurgia. L’operazione deve essere effettuata quando ci sono le indicazioni chirurgiche.

Allo stesso modo quando non ci sono delle indicazioni chirurgiche definitive, il management conservativo può evitare  le complicanze post- chirurgiche e portare quindi  ad una buona funzionalità del  polso.

Quindi in conclusione  il trattamento conservativo deve essere considerato in prima linea e gli out come funzionali del polso  sono da considerarsi maggiormente nel management delle frattura distale di polso piuttosto che la scelta del trattamento chirurgico. (11,12) Ovviamente è dimostrato che  se da un punto di vista radiologico la riduzione della frattura è scarsa abbiamo degli out come riportati dal paziente peggiori.

In tal caso in un secondo tempo è plausibile l’uso dell’intervento chirurgico per stabilizzare la frattura distale di polso. (13)

Frattura di Goyrand: riabilitazione

Ottimizzare il trattamento fisioterapico post trattamento conservativo o chirurgico è fondamentale. Questo perché la frattura distale di polso può potenzialmente diminuire la Funzionalità della mano nella quale parte della funzionalità è dovuta al movimento della articolazione Radio-Carpale.

Arriviamo quindi alla conclusione che la riabilitazione ha un ruolo fondamentale per :

  • ridurre la menomazione
  • Accelerare  il recupero
  • Limitare i costi socio-economici (come le ore di assenza dal lavoro)

Nel trattamento conservativo l’immobilizzazione  avviene per circa 3 settimane. Questa immobilizzazione di breve durata non sembra compromettere la stabilità delle frattura e i tempi di guarigione si riducono rispetto alle 5 settimane di immobilizzazione che si ritenevano necessari qualche anno fa.(14)

Per quanto  riguarda il trattamento chirurgico invece la letteratura Non trova differenza nell’out come della funzionalità a 3 mesi post- intervento tra i vari modi di immobilizzazione post intervento. 

Allo stesso tempo però una mobilizzazione e l’inizio  di esercizi direttamente il giorno dopo la chirurgia non è associato ad un incremento del  rischio di complicanze o  ad un aumento del  dolore. Quindi sostanzialmente la decisione sull’immobilizzazione post chirurgica è  correlata alle necessità del  paziente  e alle restrizioni post- chirurgiche. Comunque è stato visto che  la fisioterapia supervisionata  è sempre migliore rispetto al recupero naturale .(15)

Il focus della riabilitazione è quindi :

  • Gestire il dolore
  • Recuperare il movimento, la forza e la funzione.

Durante il periodo in cui si ha una immobilizzazione del polso gli esercizi per il recupero del  ROM sono iniziati a livello delle dita, del  gomito e della spalla, mentre la mano è immobilizzata.

Il fisioterapista deve concentrarsi su :

  • prevenire la rigidità delle dita, gomito e spalla
  • Ridurre L’edema
  • Educare il paziente a effettuare attività di controllo motorio e destrezza delle dita.

Sfortunatamente solo il 10%dei pazienti riferisce di iniziare la fisioterapia durante il periodo di immobilità. Successivamente tolta l’immobilizzazione l’obbiettivo sarà oltre al  controllo dell’edema e del dolore anche migliorare la funzionalità del polso. La fase finale ha il focus invece al ritorno alle Attività normali e recupero della forza  e in questa fase solitamente il paziente effettua gli esercizi a casa.(16)

Nella fisioterapia è fondamentale il Controllo del dolore  e la sua quantificazione. Infatti è stato visto che pazienti con dolore a riposo superiore a 3 in una scala VAS e dolore al  movimento maggiore di 6 a 2 mesi post frattura distale di polso hanno più possibilità di  sviluppare:

  • Dolore permanente a lungo termine
  • Disabilità persistente a 6 mesi dall’infortunio

Quindi il clinico deve porre attenzione massimale al dolore per determinare gli individui che a lungo termine possano avere un dolore cronico e  disabilità. (17)

Per quanto riguarda la terapia manuale  è consigliata generalmente sia passivamente che attivamente attraverso esercizi di mobilità giornalieri soprattutto per le persone che alla valutazione iniziale presentano un polso rigido con ROM Limitato entro i 3 mesi post frattura.(18)

In particolar modo sembra molto utile la Mobilizzazione Passiva con Movimento (MWM)  combinata alla fisioterapia standard effettuata nella primissima fase e questa comporta degli Out come funzionali  migliori nel breve e medio termine piuttosto che la fisioterapia da sola.

La mobilizzazione in questo caso a differenza di quello che si possa pensare non determina degli effetti negativi nel processo  di guarigione anzi contribuisce ad un miglioramento funzionale maggiore. Quindi una fisioterapia standard più una mobilizzazione con  movimento effettuata precocemente è più efficace nel migliorare la flessione del polso rispetto alla sola fisioterapia standard. (19)

Invece sempre nella prima fase è inutile la CMP (Mobilizzazione Passiva Continua) effettuata giornalmente che ha visto non avere ulteriori benefici rispetto l’uso di una programma di esercizi di  mobilità e di rinforzo. (20)

Va tenuto in considerazione che la rigidità  dell’articolazione Radio-Carpale è una comune complicanza nell’iter riabilitativo delle frattura distale di polso che può influire nella normale funzionalità della mano del paziente. Questa è più frequente nei pazienti che effettuano il trattamento chirurgico.  

Ben 1/3 dei pazienti con frattura distale di polso hanno una rigidità post intervento al follow up. I fattori  più determinanti per lo sviluppo di tale condizione sono : 

  • la presenza di una Frattura intra-articolare
  • un Gonfiore severo
  • una Riabilitazione non appropriata.

Bisogna quindi nel percorso fisioterapico fare attenzione a questi elementi ,  per limitare la presenza della Rigidità Radio-Carpale. (21) Un altro aspetto fondamentale della riabilitazione delle frattura distale di polso è l’aspetto della diminuzione del controllo senso-motorio  del polso.

La riabilitazione in tal senso  delle frattura distale di polso deve focalizzarsi anche nell’uso di esercizi di Controllo motorio.  E’ necessaria, una valida valutazione del deficit della funzione Senso-motoria, e in particolar modo della perdita del Joint Position Sense (JPS)  e della cinestesia per poter quantificare in questo senso i progressi della riabilitazione. (22,23)

Frattura di Goyrand: Outcome Riabilitativi

Determinare gli outcome è fondamentale per guidare la fisioterapia post frattura di goyrand.

Gli outcome da tenere in considerazione sono :

  • Grip Strenght
  • ROM del POlso
  • Patient Rated wrist Evaluation (PRWE)

Negli outcome come Scala funzionale è più utile l’uso della PRWE  rispetto alla DASH (Dysability of Arm, Schoulder and Hand) perché quest’ultima può risentire dei parametri che riguardano precedenti problemi  al gomito e spalla non solo della mano. (24)