Sindrome femoro-rotulea

Il dolore femoro-rotuleo, in passato associato al termine condromalacia rotulea, rappresenta un disturbo muscolo-scheletrico comune nella popolazione adulta e adolescente. Nel dettaglio, i dati epidemiologici indicano una prevalenza della patologia tra il 23% e il 29% della popolazione (1). Invece, l’incidenza dei sintomi di tipo femoro-rotulei si stimano tra 8% e il 33% di tutte le lesioni correlate al ginocchio.

 La popolazione, colpita dalla sintomatologia dolorosa, manifesta limitazioni nelle attività quotidiane, nel lavoro e nella partecipazione atletica. Inoltre, alcuni studi dimostrano che il 74% dei casi limiterà o interromperà la partecipazione delle attività sportive (2). Dunque, è evidente che, la patologia porti ripercussioni anche nella sfera psicologica della persona, e ancor di più nei pazienti che manifestano dolore persistente (es., ansia, depressione e paura correlata al dolore) (3).

Per queste ragioni, la gestione da parte del fisioterapista dovrebbe essere basata su linee guida di alta qualità. Al fine di applicare le migliori evidenze, per apportare i migliori benefici nei pazienti con dolore femoro-rotuleo.

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Tipologia di paziente

Sebbene, la complessità della patologia non permette di identificare con precisione un soggetto-tipo all’interno della popolazione, che possa essere predisposto alla manifestazione del dolore, tuttavia diversi studi evidenziano che il sesso femminile è più colpito rispetto al sesso maschile (4). A conferma di quanto sopra riportato, un altro studio ha concluso che il fenomeno è più frequente negli adolescenti, con un 69% di sesso femminile rispetto al 39% di sesso maschile (5). Ad ogni modo, la patologia è spesso associata in soggetti che praticano attività sportiva; in particolare nei confronti di coloro che sono più esposti a stress sull’articolazione femoro-rotulea come correre, accovacciarsi, saltare, salire e scendere le scale (6).

Classificazione dei soggetti con dolore femoro- rotuleo, troviamo 4 sotto-categorie:

• Uso eccessivo/sovraccarico, possiamo individuarlo con una buona certezza quando il paziente suggerisce un aumento della frequenza di carico che supera la capacità di recupero dei suoi tessuti
•  Deficit di forza muscolare, il paziente presenterà deficit muscolari della muscolatura dell’anca e quadricipite. Questa categoria può rispondere positivamente ad esercizi mirati per l’anca e il ginocchio.
• Deficit di coordinazione del movimento, il paziente presenta un valgo di ginocchio eccessivo durante un compito dinamico, ma non presenta deficit muscolari degli arti inferiori. Questa categoria può rispondere positivamente agli interventi di riqualificazione della deambulazione e di rieducazione del movimento, portando a miglioramenti nella cinematica e al dolore femoro-rotuleo
• Compromissione motorie, questa categoria può avere la presenza di strutture ipo-mobili o iper-mobili di tutto l’arto inferiore.

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Patofisiologia

Il dolore femoro-rotuleo è comunemente attribuito ad un aumento eccessivo dello stress sulla cartilagine rotulea, le attività maggiormente associate a questo tipo di patologia sono gli squat, corsa, accovacciarsi, saltare, salire e scendere le scale. La diminuzione della forza del quadricipite è associata ad un rischio significativamente più elevato per lo sviluppo del dolore femoro-rotuleo. L’insabilità rotulea o distorsioni di ginocchio sono fattori di rischio per la patologia. Altri meccanismi, come il valgo dinamico portano ad un eccessivo stress sul margine laterale della rotula, contribuendo al maltracking  dell’articolazione in questione. Essendo più comune nelle atlete il valgo dinamico può anche spiegare la maggiore incidenza nel genere femminile. Infine, fattori di rischio che troviamo distalmente sono le anomalie del piede, in eversione o piede pronato, possono contribuire

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Diagnosi differenziale

• Lesione cartilagine articolare
• Tumore osseo
• Condromalacia rotulea
• Infiammazione corpo adiposo di Hoffa
• Sindrome bandelletta ilio-tibiale
• Malattia di Osgood schlatter
• Osteocondrite dissecante
• Instabilità/lussazione rotula
• Frattura da stress rotula
• Tendinopatia rotulea
• Osteoartrite femoro-rotulea
• Borsite zampa d’oca
• Plica sinoviale
• Tendinopatia quadricipitale
• Dolore riferito dalla colonna lombare o patologia dell’anca
• Rotula bipartita sintomatica
• Malattia di Sinding-Larsen
• Neuropatia del Safeno
• Borsite prerotulea
• Sindrome compressione rotulea laterale
• Corpi liberi nell’articolazione del ginocchio

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Elementi anamnestici

• Dolore (VAS o NPRS);
• Dolore retropatellare o peripatellare;
• Peggioramento del dolore durante le attività in carico, in flessione di ginocchio;
• Presenza di dolore o rigidità esacerbata dopo una seduta prolungata con ginocchio flesso.

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Esame obiettivo

• Clarke’s test, (prove limitate per questo test) al paziente viene chiesto di contrarre attivamente il quadricipite mentre la mano dell’esaminatore esercita una pressione sul polo superiore della rotula, il test è positivo se il paziente manifesta dolore.
• Utilizzo della scala per il dolore anteriore di ginocchio (AKPS)
• Tilt test rotuleo, positivo se c’è la presenza di ipo-mobilità
• Test clinici appropriati che riproducano il dolore e valutino la coordinazione del movimento degli arti inferiori (Es., Squat, Step Down e Squat a gamba singola), questi test possono valutare lo stato di base del paziente rispetto al dolore, confrontando successivamente i cambiamenti durante il corso del trattamento.
• Forza muscolare dell’anca (muscoli posterolaterali) e della coscia
• Posizione del piede

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Trattamento

In letteratura troviamo principalmente interventi di tipo conservativo per il trattamento del dolore femoro-rotuleo, con l’utilizzo di strategie isolate e combinate.

 Gli obiettivi di questi interventi affrontano problematiche di tipo:

• Deficit muscolari
• Deficit di coordinazione del movimento
• Difficoltà motorie

Le strategie di intervento supportate dalla letteratura ci raccomandano:

• Educazione del dolore attraverso la Pain Neuroscience Education
• Gestione dei carichi di allenamento
• Riduzione del peso corporeo quando necessario
• Utilizzo delle strategie di Self-Management per le attività di vita quotidiana. L’educazione può migliorare la compliance del paziente e la gestione attiva del trattamento.
• Terapia manuale (efficacia limitata se utilizzata isolatamente):
  • Tecniche di mobilizzazione tibio-femorali
  • Tecniche di mobilizzazione rotulea  
• Esercizio terapeutico:
  • Esercizi mirati per l’anca (muscolatura postero-laterale) e per il ginocchio, in catena cinetica aperta e chiusa
  • Esercizi a basso carico nella fase acuta
  • Esercizi per il miglioramento della resistenza muscolare e della capacità di carico dei tessuti
  • Esercizi di forza dell’arto inferiore
  • Esercizi per l’intera catena cinetica dell’arto inferiore
  • Utilizzo del Blood Flow Restriction
• Utilizzo del taping rotuleo efficace nel breve termine (nelle prime 4 settimane)
• Running gait retraining:
  •  modifica dello schema di appoggio di avampiede, per i corridori con appoggio di retropiede

• L’utilizzo delle ortesi:
  • le linee guida presenti in letteratura non raccomandano l’utilizzo di ortesi (tutori o cinghie) per l’articolazione femoro-rotulea
  • È raccomandato l’utilizzo di ortesi plantari prefabbricate nei soggetti con una eccessiva pronazione per ridurre il dolore, ma solo nel breve termine (6 settimane). Non ci sono prove a supporto di ortesi plantari personalizzate rispetto le prefabbricate.
• Interventi di biofeedback:
  • Il biofeedback basato sull’elettromiografia del vasto mediale non dovrebbe essere utilizzato
  • Il biofeedback visivo sull’allineamento degli arti inferiori durante gli esercizi per l’anca e il ginocchio non dovrebbe essere utilizzato
• L’utilizzo del dry-needling non è raccomandato nella gestione della sindrome femoro-rotulea
• Non è raccomandato l’utilizzo di terapia con ultrasuoni, ionoforesi, fonoforesi, crioterapia, stimolazione elettrica e laser

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Prognosi

La prognosi del dolore femoro-rotuleo è molto dibattuta in letteratura, dato che la patogenesi è ancora in parte sconosciuta. Due studi mostrano risultati positivi per il dolore, attraverso l’utilizzo di esercizi, in circa il 75-85% dei pazienti con dolore femoro-rotuleo (6).

Alcuni studi mostrano che il 50% dei pazienti con dolore femoro-rotuleo ha un esito sfavorevole a 5-20 anni. Nella fetta di popolazione adolescenziale, la prognosi è peggiore, i dati indicano una persistenza fino al 78%. (7)

Per la persistenza dei sintomi bisogna tener conto dei fattori predisponenti, i pazienti con una durata dei sintomi più lunga e punteggi peggiori per il dolore avevano più probabilità di avere un esito sfavorevole da 1 anno fino a 5 anni. Anche valutare come la patologia influenzi l’aspetto psico-sociale della persona, può aiutarci a capire chi andrà incontro alla persistenza della sintomatologia dolorosa. (8).

La maggior parte degli studi indicano una persistenza di lunga durata per il dolore femoro-rotuleo, per questo

la gestione risulta molto complessa. Creare una buona alleanza terapeutica risulta essere fondamentale, per chiarire al paziente l’importanza della gestione attiva del trattamento e il decorso della patologia per avere dei buoni risultati nel lungo termine.