La cefalea cervicogenica è un tipo di cefalea secondaria. La cefalea, o mal di testa, è un disturbo molto comune e il 47% della popolazione mondiale soffre di una delle sue forme.¹

La Società internazionale delle cefalee (IHS) ha classificato questo tipo di disturbo in tre gruppi: cefalee primarie, cefalee secondarie, nevralgie.²

Le cefalee primarie (emicrania, cefalea di tipo tensivo, cefalea a grappolo, ecc) sono quei mal di testa la cui causa è da ricercarsi nel substrato neurologico delle persona affetta, che risulta essere più sensibile ed avere una minor adattabilità agli stimoli nocicettivi.

Le cefalee secondarie, di cui fa parte anche la cefalea cervicogenica, sono quelle cefalee che presentano una causa ben identificabile. Nel caso specifico della cefalea cervicogenica la sorgente del dolore è da ricercarsi nel rachide cervicale. Le nevralgie sono invece quei dolori dovuti alla lesione o all’irritazione di uno o più nervi sensitivi.²

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La Cefalea Cervicogenica: fisiopatologia

Come detto e come intuibile dal suo nome, la cefalea cervicogenica è quel mal di testa che origina dal rachide cervicale (tessuto osseo, disco, tessuti molli). Questo tipo di mal di testa rappresenta circa il 20% di tutte le cefalee benigne con un rapporto donna/uomo di 4:1.

Il meccanismo fisiopatologico è attribuibile al nucleo trigemino-cervicale nel quale convergono sia le afferenze provenienti dal nervo trigemino sia le afferenze provenienti dai segmenti cervicali C1-C3. Questa convergenza rende possibile il dolore alla testa di origine cervicale.³ Questo è stato dimostrato anche tramite infiltrazioni irritative alle articolazioni zigoapofisarie superiori⁴ e tramite la palpazione della muscolatura cervicale⁵ entrambe le quali generavano un dolore riferito alla testa.

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Sintomi e segni della cefalea cervicogenica

I sintomi della cefalea cervicogenica sono spesso sovrapponibili a quelli di altre cefalee e per questo motivo capita che questo tipo di mal di testa non sia identificato. Infatti il dolore cervicale può essere una caratteristica predominante nel 68% dei pazienti con emicrania o cefalea di tipo tensivo.⁶ Va detto inoltre che esistono forme di cefalea definite miste in cui più tipi di cefalea possono coesistere. Due tipi di cefalea possono infatti presentarsi in modo alternato oppure le disfunzioni cervicali e la cefalea cervicogenica possono essere uno dei trigger che scatenano una cefalea primaria.⁷

I sintomi tipici di cefalea cervicogenica sono caratterizzati da un dolore unilaterale che non cambia lato, spesso ad insorgenza dal collo, tipicamente con uno sviluppo postero-anteriore, che comincia quindi dal rachide cervicale o dall’area sub-occipitale e arriva all’occhio o alla tempia. Il dolore è di solito di intensità moderata o in alcuni casi severa ma non di tipo pulsante, caratteristica che permette di differenziarlo dal dolore emicranico. Talvolta il dolore può scendere verso la spalla o il braccio omolaterale.

Correlati al dolore possono essere presenti, ma solo occasionalmente e di grado moderato, nausea, fotofobia e/o fonofobia, senso di instabilità, visione offuscata unilaterale al dolore, difficoltà nella deglutizione ed edema unilaterale soprattutto nell’area perioculare.

I sintomi sono innescati da movimenti del collo, posizioni protratte del capo, posture scomode mantenute e/o una palpazione provocativa della regione cervicale superiore o occipitale.⁸

La frequenza degli attacchi è variabile ma può arrivare anche fino ad un episodio al giorno soprattutto in seguito a traumi cervicali.

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Diagnosi e Valutazione della Cefalea Cervicogenica

La diagnosi di cefalea cervicogenica è essenzialmente clinica.

Secondo l’International Classification of Headache Disorders² i criteri diagnostici sono:

1. Qualunque cefalea che soddisfi i criteri C
   B. Segni clinici, laboratoristici e/o radiologici di una malattia o di una lesione del rachide cervicale o dei tessuti molli del collo che sia dimostrata essere causa di cefalea
2. Evidenza del rapporto di causa-effetto dimostrato da almeno due dei seguenti criteri:
3. la cefalea si è sviluppata in stretta relazione temporale con l’esordio del disturbo cervicale o con la comparsa della lesione cervicale
   2. la cefalea migliora o scompare parallelamente al miglioramento o alla remissione del disturbo o della lesione cervicale
4. la motilità del collo è ridotta e la cefalea peggiora con manovre provocative
5. abolizione della cefalea dopo blocco diagnostico di una struttura cervicale o di un nervo che ad essa si distribuisce
6. Non meglio inquadrabile da altra diagnosi dell’ICDH-3

L’imaging può essere utile a supporto della diagnosi ma solo la presentazione clinica può confermarla.⁹ Per manovre provocative si intendono i movimenti cervicali, attivi o passivi, e la pressione sulla regione cervicale superiore o occipitale,² tuttavia lo strumento più valido ed affidabile, ma invasivo e costoso, è il blocco diagnostico delle articolazioni cervicali superiori.³

Altri fattori che possono contribuire a fare diagnosi sono i sintomi e segni descritti nella sezione precedente.

Altri criteri diagnostici sono stati definiti dal Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG) ma questi sono forse troppo inclusivi e potrebbero portare a possibili errori nell’inquadramento diagnostico.⁸

Molto importante è la diagnosi differenziale per escludere possibili red flags (tumori, disfunzioni delle arterie cervicali, ecc), cefalee primarie, altre cefalee secondarie o la nevralgia occipitale.⁹

Dal punto di vista valutativo il cluster di test proposto da Jull¹⁰ ha mostrato alta validità (Sensibilità 100% – Specificità 94%). Questo comprende:

• Riduzione del ROM cervicale;
• Disfunzione delle articolazioni cervicali (C0- C3) rilevabili attraverso l’esame manuale segmentario;
• Compromissione della funzione neuromuscolare determinata da un’alterata esecuzione del test di flessione cranio-cervicale.

Il singolo test con i più alti valori di validità, affidabilità e accuratezza diagnostica per la cefalea cervicogenica è il Cervical Flexion Rotation Test (CFRT) (Sensibilità 90% – Specificità 88%) che può quindi essere utilizzato come un ottimo strumento diagnostico.^11,12

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Trattamento della cefalea cervicogenica

La fisioterapia è il trattamento di prima scelta nella cefalea cervicogenica ed è rivolta principalmente alle disfunzioni del rachide cervicale che generano i sintomi.

Come visto le disfunzioni possono riguardare la mobilità articolare, la funzione neuromuscolare oltre a possibili alterazioni del sistema nocicettivo (sensibilizzazione periferica e/o centrale).

Per influenzare positivamente queste disfunzioni è possibile utilizzare diverse tecniche.

Per le disfunzioni delle articolazioni cervicali e la riduzione del ROM ad esempio è possibile utilizzare tecniche manuali come manipolazioni (sia del rachide cervicale che di quello toracico),^13,14 mobilizzazioni¹³, SNAG,^15,16 tecniche miofasciali per il trattamento di eventuali ipoestensibilità muscolari o trigger points,^17,18 ed esercizio terapeutico.^19,20

Per gli impairment della funzione neuromuscolare l’intervento d’elezione è l’esercizio terapeutico, sia con l’obiettivo di incrementare forza e resistenza soprattutto dei muscoli flessori ed estensori profondi cervicali, sia al fine di migliorare il controllo motorio. Lo stretching è la modalità di esercizio meno raccomandata nonostante sia spesso consigliata.²⁰

Nei pazienti con cefalea cervicogenica spesso sono presenti inoltre trigger points miofasciali, soprattutto a livello dei muscoli suboccipitali, dello SCOM e del trapezio superiore, che possono essere causa di dolore riferito e alterazioni della funzione muscolare. Il loro trattamento si è dimostrato efficace nel ridurre dolore e disabilità in questi pazienti.^17,18

La revisione di Racicki et al ha indagato i diversi trattamenti fisioterapici utilizzati in lettereatura per la cefalea cervicogenica. I risultati mostrano come l’esercizio dia una maggiore riduzione dei sintomi rispetto alle mobilizzazioni e le manipolazioni da sole mentre il trattamento combinato di mobilizzazioni, manipolazioni ed esercizi di rinforzo dei muscoli cervico-scapolari sembrerebbe essere il trattamento più efficace.¹⁹ Secondo un RCT di un anno prima ma non incluso nella precedente revisione invece, da sei a otto sedute di manipolazioni della cervicale alta e del rachide toracico sarebbero più efficaci nel ridurre dolore e disabilità che una combinazione di mobilizzazioni ed esercizio in pazienti con cefalea cervicogenica.¹⁴ Tuttavia questi risultati derivano da un solo studio con 110 partecipanti.

A questo tipo di mal di testa possono essere associati anche disordini temporo-mandibolari.²¹ In questo caso il trattamento di questi ultimi porterebbe ad una riduzione dell’intensità dei dolore ed un miglioramento della funzione cervicale.²²

Anche l’educazione e l’informazione del paziente sono sicuramente componenti importanti del trattamento della cefalea cervicogenica come per altre condizioni neuro-muscolo-scheletriche soprattutto se persistenti, anche se al momento c’è scarsità di prove di efficacia specifiche per la cefalea cervicogenica in letteratura.²³

Il trattamento farmacologico antinfiammatorio non è stato indagato sistematicamente in letteratura mentre gli oppioidi non sono consigliati per la scarsa efficacia e l’alto rischio di effetti collaterali. Sono presenti inoltre studi riguardo il trattamento tramite infiltrazioni di tossina botulinica che però si sono dimostrate poco efficaci²⁴ e tramite il blocco anestetico con corticosteroidi delle faccette articolari o dei nervi cervicali che ha portato benefici ma solo a breve termine.^25,26

Il trattamento più efficace per questo tipo di problematica è al momento rappresentato quindi dalla fisioterapia.

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Conclusione

Abbiamo visto come la cefalea cervicogenica sia strettamente legata alle disfunzioni del rachide cervicale e come il fisioterapista possa avere un ruolo di rilievo nella valutazione e nel trattamento di questa patologia. In questo caso quindi la stretta collaborazione con il medico specialista potrebbe essere un valore aggiunto per la gestione di questo tipo di paziente soprattutto per la possibilità di identificare in modo più accurato eventuali disfunzioni cervicali ed effettuare un trattamento il più efficace ed appropriato possibile.