L’emicrania è un disturbo neurologico che si manifesta con attacchi di cefalea unilaterale caratterizzati da dolore pulsante ed aggravato dall’attività fisica. Questa categoria di mal di testa si presenta con un’intensità che varia da moderata a grave ed una durata che può oscillare dalle 4 alle 72 ore. I sintomi di accompagnamento più comuni sono nausea, vomito, fotofobia e fonofobia; inoltre, in alcuni casi può verificarsi che gli attacchi d’emicrania siano preceduti dall’aura, fenomeno caratterizzato da sintomi neurologici focali reversibili, che comprendono tipicamente disturbi visivi, uditivi, motori o in generale emisensoriali^{1, 2}.

L’emicrania è il secondo disturbo neurologico più diffuso (dopo la cefalea di tipo tensivo), con una prevalenza di circa il 15% nella popolazione generale (stimata a 1 anno)^{1, 2}.

Nonostante i notevoli progressi nella diagnosi e nel trattamento, l’emicrania rimane la seconda causa di disabilità a livello mondiale, superata solo dalla lombalgia. Per mettere questo in prospettiva, l’emicrania rappresenta il 5,6% del global disease burden e la principale causa di disabilità a livello mondiale nelle persone di età inferiore ai 50 anni².

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Tipologia di paziente

L’emicrania si manifesta maggiormente nelle donne, con un rapporto con l’altro sesso di 3:1. La prevalenza raggiunge il picco tra i 35 ei 39 anni e circa il 75% delle persone affette segnala l’esordio prima dei 35 anni di età².

Fattori predisponenti e/o compresenti con l’emicrania possono essere:

1. Depressione e disturbi d’ansia;
2. Fibromialgia;
3. Cervicalgia e lombalgia croniche;
4. Epilessia;
5. La mancanza di attività fisica (< 3 ore a settimana)³;
6. Obesità;
7. Problematiche cardiovascolari (infarto, fenomeno di Raynoud)⁴;
8. Disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare.

La presenza di alcuni fattori di rischio aumenta anche la probabilità di cronicizzazione dell’emicrania e tra questi quelli con una maggiore evidenza scientifica ed una forte associazione sono^{2, 4}:

1. alta frequenza di episodi di emicrania;
2. nausea associata con gli attacchi emicranici;
3. allodinia cutanea;
4. depressione e abuso di farmaci.

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Patofisiologia

L’emicrania è un disturbo in cui vari fattori giocano un ruolo chiave, in questo articolo analizzeremo le principali cause che ne sono alla base.

Il sistema trigemino – vascolare. Il sistema trigemino – vascolare è considerato il substrato anatomico e fisiologico da cui ha origine la trasmissione nocicettiva dell’emicrania.

Si ipotizza che l’esordio dell’emicrania dipenda proprio dall’attivazione e dalla sensibilizzazione dei neuroni trigemino vascolari di primo ordine.

L’attivazione di questi neuroni induce reazioni infiammatorie locali che sensibilizzano i neuroni di secondo ordine nel tronco encefalico ed i neuroni del terzo ordine nel talamo, fino a quando gli impulsi nocicettivi raggiungono le aree somatosensoriali e altre aree corticali coinvolte nella percezione del dolore, risultando nell’attacco emicranico.

Nervi cervicali superiori: il nucleo trigeminale non è il solo responsabile dell’esordio del mal di testa emicranico; infatti, è stato dimostrato che gli input dolorosi che originano dai nervi cervicali convergono e si sommano a quelli provenienti dal nervo trigemino amplificando i fenomeni patologici sopradescritti⁵.

A suffragio di queste ipotesi:

• negli individui senza emicrania la stimolazione dei nervi cervicali provoca dolore alla testa, mentre nei pazienti con emicrania provoca dolore in regione peri orbitale⁵.
• è stato riscontrato che i rami del nervo trigemino possono raggiungere la muscolatura del collo attraverso il cranio, suggerendo una possibile interdipendenza tra questi distretti⁶.
• Connettività delle reti neuronali: studi recenti hanno messo in risalto il ruolo della connettività delle reti neuronali nello scatenare gli accessi emicranici^{7, 8}.

Attraverso l’uso della risonanza magnetica sia prima che durante gli attacchi di emicrania sono state riscontrate alterazioni tra le connessioni della corteccia, con associata interruzione della normale attività cerebrale. Tali modificazioni sono risultate a carico del talamo, dell’ipotalamo, del tronco encefalico, dell’amigdala e del cervelletto coerenti con i cambiamenti nella funzione dei circuiti di elaborazione del dolore, dell’ansia, della regolazione dell’umore, nonché delle funzioni cognitive.

Fattori genetici: sebbene l’emicrania sia comunemente familiare (con un’ereditarietà stimata al 42%), gli studi di associazione sul genoma non hanno ancora identificato alterazioni genetiche con effetti di grandi dimensioni. Il gran numero e la diversità funzionale dei geni sottolineano la complessità del contributo genetico all’emicrania e la probabilità che nella maggior parte dei casi sia il risultato dell’interazione tra più geni e fattori epigenetici^{1, 2}.

Fattori ambientali e contestuali: i pazienti spesso descrivono come fattori “scatenanti” eventi o fenomeni che loro percepiscono come tali (ad esempio, stress, disturbi del sonno, cibi particolari, digiuno, alterazioni meteorologiche). La letteratura ci dice che tali valutazioni (nella maggior parte retrospettive) sono limitate da bias di ricordo e falsa attribuzione.

Tuttavia, in un’ottica multidimensionale in cui ormai è condiviso che sia necessario tenere conto della prospettiva di chi ci chiede aiuto, è d’obbligo considerare il paziente da un punto di vista bio – psico – sociale⁹.

Questo significa indagare in maniera accurata tutti gli aspetti della vita del paziente e la sua storia psicologica se si ha il sospetto che possano influire sulla sua condizione, e quindi:

• il lavoro e l’ambiente di lavoro;
• il supporto familiare e delle amicizie;
• il grado di self-efficacy;
• presenza di pensieri di paura o evitamento (di situazioni e contesti);
• facilità con cui va incontro a pensieri di catastrofizzazione.

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Diagnosi differenziale

Emicrania:

• con o senza aura;
• emicrania cronica;
• emicrania emiplegica;

Cefalee di tipo tensivo:

• cefalea di tipo tensivo con dolorabilità dei muscoli pericranici;
• cefalea di tipo tensivo cronica;
• cefalea a grappolo;

Cefalea attribuita a traumatismo cranico e/o cervicale (cervicogenica);

Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali:

• cefalea secondaria ad ictus ischemico o TIA
• dissecazione carotidea o dell’arteria vertebrale
• stenosi, aterosclerosi, aneurisma, trombosi di vasi arteriosi quali: arteria carotidea o arteria vertebrale, arteria temporale, arteria occipitale
• arterite

Cefalea secondaria:

• ad emorragia intracranica, subaracnoidea o intracerebrale
• a neoformazione intracranica
• a crisi epilettica;
• ad infezione;

Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi relativi al cranio, al collo, e altre strutture facciali o craniche.

Cefalea secondaria a disturbo psichiatrico.

Neuropatie dolorose craniche o dolori facciali.

Di seguito si elencano alcune red flags che possono suggerire la presenza di patologie gravi che mimano la sintomatologia emicranica¹⁰:

• Storia del paziente:
  • Descrizione del mal di testa come “il primo” o “il peggiore”;
  • Presenza di fattori di rischio per condizioni di immunocompromissione o trombosi (e.g. infezione da HIV, gravidanza);
  • Età inferiore ai 5 anni o superiore ai 50;
  • Esordio improvviso o “a colpo di tuono”;
  • Cambiamenti nelle caratteristiche del mal di testa;
  • Peggioramento progressivo con mancanza di risposta ai trattamenti;
  • Peggioramento improvviso o posizionale;
  • Peggioramento con manovra di Valsalva o con lo sforzo.

• Esame obiettivo:
  • Impairment cognitivo
  • Febbre
  • Rigidità cervicale
  • Deficit neurologici focali

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Elementi anamnestici

Emicrania.

Criteri diagnostici dell’ICHD – 3 (International Classification of Headache Disorders – 3)¹¹:

1. Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
2. La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo)
3. La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
   • localizzazione unilaterale
   • dolore di tipo pulsante
   • dolore con intensità media o forte
   • aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine (per es., camminare, salire le scale)
4. Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni:
   • presenza di nausea e/o vomito
   • presenza di fotofobia e fonofobia
5. Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-3.

Storia familiare positiva.

Storia di mal di testa sin dall’età infantile.

Emicrania con aura.

Criteri diagnostici dell’ICHD – 3 (International Classification of Headache Disorders – 3)¹¹:

1. Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B e C
2. Uno o più dei seguenti sintomi dell’aura completamente reversibili:
   • visivi
   • sensitivi
   • del linguaggio
   • motori
   • del tronco encefalo
   • retinici
3. Almeno due delle quattro seguenti caratteristiche:
   • almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in >5 minuti e/o due o più sintomi si verificano in successione
   • ogni singolo sintomo dura 5-60 minuti
   • almeno un sintomo dell’aura è unilaterale
   • l’aura è accompagnata, o seguita entro 60 minuti, da cefalea
4. Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-3 ed è stato escluso un attacco ischemico transitorio.

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Esame obiettivo e valutazione

• Valutazione del dolore (NPRS, VAS)
• Osservazione  (simmetria delle espressioni del viso)
• Palpazione (dolorabilità dei muscoli della regione cervicale, muscoli pellicciai e cranici, articolazione temporo-mandibolare e rachide cervicale)
• Misurazione del ROM (attivo, passivo e joint play del rachide cervicale)
• Esame neurologico:
  • Esame dei nervi cranici
  • Studio delle funzioni motorie, sensoriali e cognitive
• Controllo dei parametri vitali:
  • pressione arteriosa
  • frequenza cardiaca
  • frequenza respiratoria

• PROM/Questionari:
  • MIDAS (Migraine Disability Assessment): valuta la disabilità a medio e lungo termine nei pazienti con emicrania.
  • MSQ (Migraine Specific Quality of Life Questionnaire): studia la qualità della vita dei pazienti con emicrania
  • HIT-6 (headache impact test – 6): valuta gli effetti negativi del mal di testa nelle normali attivià quotidiane
  • HDI (Headache Disability Inventory): valuta la disabilità provocata dai mal di testa sia dal punto di vista emotivo che funzionale.
  • Diario dell’emicrania

Attualmente tutti i questionari sopramenzionati sono validati in lingua italiana, eccetto l’HDI la cui validazione è in fase di conclusione.

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Trattamento

Il trattamento fisioterapico dell’emicrania ha come obiettivo fornire al paziente ulteriori mezzi per contrastare la sintomatologia e migliorare la qualità della vita.

Gli individui che esibiscono menomazioni muscolo-scheletriche del collo, comorbidità d’ansia o stati d’umore, problemi per la gestione dello stress, significativa disabilità correlata al mal di testa o uso eccessivo di farmaci possono trarre particolare beneficio dai seguenti approcci non farmacologici¹².

Esercizio terapeutico

La tipologia di esercizio indicato per l’emicrania con maggiore evidenza scientifica è l’esercizio aerobico (cycling, jogging, walking, circuiti aerobici ecc.). Con questo trattamento si riescono ad ottenere miglioramenti significativi riguardo^{3, 13, 14, 15, 16} :

• intensità del dolore percepito;
• frequenza degli episodi di emicrania;
• riduzione dell’uso di farmaci.

L’intensità, la frequenza e la durata dell’esercizio dovrebbero essere tollerabili e non dovrebbero causare dolore o sintomi. Per le fasi iniziali si raccomanda di mantenere un’intensità che non superi il 60-70% della frequenza cardiaca massima³.

La posologia può variare da 2 a 5 volte a settimana per un periodo di trattamento compreso tra le 8 e le 12 settimane, con ogni sessione di esercizio che oscilla da 40 a 50 min³.

Il razionale scientifico dell’uso di questo tipo di esercizio si basa su:

• i pazienti con emicrania hanno livelli più bassi di ß-endorfine rispetto ai soggetti sani. È stato quindi ipotizzato che l’allenamento aerobico fornisca un’ipoalgesia indotta proprio dall’aumento di questi neuropeptidi dopo le sessioni di trattamento¹³
• l’allenamento aerobico potenzia il sistema inibitorio nocicettivo nei pazienti con emicrania¹⁶
• dopo l’allenamento i pazienti possono sperimentare una ridotta percezione della paura e della minaccia correlata al dolore, sviluppando nuove associazioni inibitorie che favoriscono l’abolizione delle fear-avoidance beliefs¹⁶.

Terapia Manuale

Mobilizzazioni articolari: un RCT del 2021 ha paragonato l’intervento manuale al placebo in un gruppo di 50 persone affette da emicrania. Le tecniche manuali (applicate da C0 a C7 e da T2 a T6) erano di tipo low velocity – moderate to high amplitude¹⁷.

Gli outcomes in cui c’è stato un miglioramento statisticamente significativo sono stati:

• intensità del dolore:
  • disabilità
  • qualità della vita dal punto di vista del benessere fisico
  • qualità della vita in generale
  • cambiamenti percepiti auto-riferiti dopo il trattamento.

Spinal manipulation: le manipolazioni spinali sono tecniche che devono essere applicate solo dopo aver effettuato un rigoroso ragionamento clinico che porta ad escludere patologie di non competenza del fisioterapista.

Queste riducono soprattutto il numero dei giorni con emicrania e migliorano l’intensità del dolore correlato¹⁸.

Soft tissue technique: un RCT del 2018 ha valutato gli effetti dell’utilizzo di tecniche rivolte ai tessuti molli nei pazienti con emicrania ed ha appurato che il trattamento dei miofascial trigger points e lo stretching dei distretti in cui questi ultimi sono stati localizzati sono risultati utili per migliorare:

• impatto
• disabilità
• frequenza
• intensità dell’emicrania

Nel suddetto studio tutti gli interventi sono stati applicati sui punti trigger (sia attivi che latenti) più frequentemente colpiti nelle cefalee primarie (e.g. trapezio superiore, medio e inferiore, sternocleidomastoideo, tessuti molli sottoccipitali)¹⁹.

Dry Needling: il dry needling è più efficace nel migliorare la disabilità a breve termine rispetto ad altre tecniche conservative. Per quanto riguarda la diminuzione del dolore si è attestato essere al pari di altri interventi (esercizio, terapia manuale ecc.)²⁰.

Tra le tecniche più utilizzate c’è quella “fast-in-and-fast-out”, descritta da Hong²¹.

Fisioterapia psicologicamente informata

Gli individui con emicrania hanno tratti psicologici e cognitivi peculiari e ricorrenti. Tali fattori psicologici contribuiscono all’esordio, alla cronicizzazione e alla risposta al trattamento dell’emicrania. Tipicamente chi soffre di emicrania presenta⁹:

• alti livelli di evitamento del dolore
• alti livelli di apprensione
• inibizione comportamentale
• tendenza al pessimismo
• carattere introverso
• scarse capacità di coping
• tendenza all’ossessività
• percezione del locus of control come “esterno”

Gli interventi che hanno dimostrato essere validi per questi contesti sono stati quelli di tipo psicologico:

• fornire informazioni ed educazione riguardo la patologia ed il dolore
• condivisione delle scelte terapeutiche
• informare riguardo gli aspetti chiave di uno stile di vita sano:
  • evitare alti livelli di stress     
  • evitare l’aumento ponderale
  • ciclo sonno – veglia regolare
  • svolgere con costanza attività fisica

tra gli approcci comportamentali di maggior rilievo ci sono:

• Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
• Cognitive Behavioural Therapy (CBT)
• Tecniche di rilassamento.

Trattamento farmacologico

Le classi di farmaci usati per il trattamento dell’emicrania includono^{4, 22}:

• analgesici semplici come paracetamolo, FANS
• analgesici combinati da banco (e.g. aspirina/acetaminofene/caffeina)
• analgesici da prescrizione contenenti:
  • barbital
  • agonisti del recettore della serotonina (triptani)
  • derivati ​​dell’ergot
  • antiemetici
• betabloccanti
• antiepilettici
• inibitori dei canali del calcio
• antidepressivi (e.g. amitriptilina)
• anticorpi monoclonali

Solitamente in questo tipo di scenari si procede con un approccio farmacologico “a gradini”, in cui i trattamenti vengono sfruttati uno successivamente all’altro nel caso in cui non sortiscano effetti positivi.

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Prognosi

La storia naturale e la prognosi dell’emicrania non sono state completamente chiarite, ma l’osservazione clinica e gli studi epidemiologici suggeriscono quattro modelli di riferimento²³:

1. remissione clinica: alcuni soggetti guariscono clinicamente, diventando privi di sintomi per periodi di tempo prolungati
2. remissione clinica parziale: alcuni soggetti continuano ad avere mal di testa con caratteristiche emicraniche minori
3. persistenza: gli attacchi di emicrania continuano per molti anni senza grandi cambiamenti nella frequenza, nella gravità o nel profilo dei sintomi
4. progressione: casi in cui la frequenza degli attacchi di emicrania e la disabilità aumentano nel tempo

Sulla base di questo, oggi la ricerca sta procedendo per identificare i “predittori” della prognosi, cioè fattori che possano essere da guida nel prevedere che tipo di decorso avrà la patologia.

Al momento sappiamo che a breve termine sono risultati essere fattori associati con la remissione i seguenti²³:

1. etnia non caucasica
2. avere un alto livello educativo
3. essere sposati

sono risultati essere associati con la progressione:

1. sesso femminile
2. età > 35 anni
3. elevata frequenza dell’emicrania
4. giovane età d’esordio
5. uso frequente di analgesici
6. etnia caucasica
7. basso livello educativo
8. presenza di fattori genetici
9. basso livello socioeconomico

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Conclusioni

L’emicrania è una patologia causata da modificazioni del funzionamento e delle interazioni di alcune strutture del sistema nervoso. Questo meccanismo viene poi catalizzato da una molteplicità di fattori derivanti dalla predisposizione genetica e psicologica nonché da fattori di contesto che possono verificarsi nell’ambiente in cui il paziente è inserito.

Per queste ragioni la presa in carico deve seguire il modello bio-psico-sociale in cui il problema viene analizzato ed attaccato su diversi fronti attraverso un approccio multimodale di tipo farmacologico, fisioterapico e comportamentale.