Cisti di Baker: la fisioterapia è utile?

Le cisti di Baker sono comunemente associate a disordini muscoloscheletrici del ginocchio come l’osteoartrite e le lesioni meniscali pertanto risulta essere molto comune venirne a contatto nella pratica clinica del fisioterapista. Dal punto di vista epidemiologico tale patologia è presente tra il 3,7 e il 37% dei casi in soggetti adulti asintomatici (1)(2). La cisti di Baker o cisti poplitea risulta ha due distribuzioni epidemiologiche con picchi nell’eta adolescenziale e nell’età adulta. Nell’età adolescenziale è rara e spesso non correlabile a cause specifiche (viene scoperta per caso durante esami o visite di routine).  In età adulta invece la cisti di Baker può essere una fonte di dolore posteriore di ginocchio e nel 94% dei casi è trovata in associazione a problemi intrarticolari quali: lesioni meniscali, osteoartrite, lesioni cartilaginee, artrite infiammatoria e lesione del crociato anteriore (3).  La ciste di Baker tra le cisti al ginocchio che possono andare incontro a lesione è quella che presenta la maggiore prevalenza.

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Cos’è la cisti di Backer?

La cisti di Baker o cisti poplitea corrisponde a una preesistente borsa (ovvero la borsa presente tra il gastrocnemio mediale e il semimbranoso) che si riempie di liquido infiammatorio. Istologicamente il tessuto sinoviale della cisti quando infiammato mostra un evidente fibrosi sostenuta da una infiammazione cronica aspecifica (4)(5). All’interno di una ciste poplitea infatti è possibile notare la presenza di macrofagi con polietilene fagocitato affiancate da molecole pro-infiammatorie (6). La borsa comunica direttamente con l’articolazione del ginocchio attraverso una apertura della capsula posteriore sul versante del condilo mediale, è proprio questa peculiarità anatomica che permette un meccanismo a valvola per il quale in presenza di uno stato infiammatorio c’è un’effusione che riempe la borsa di liquido. L’aspetto particolare di questa valvola è quello di essere a senso unico ovvero può gonfiarsi ricevendo liquido dal ginocchio ma non può sgonfiarsi (4). Dal momento che nella maggior parte delle patologie di ginocchio sussiste un gonfiore intrarticolare allora questa borsa ha il ruolo protettivo di ridurre la pressione intrarticolare del ginocchio.  Non a caso maggiore è il gonfiore del ginocchio al livello intra-articolare maggiore è l’ampiezza della cisti (7)(8).

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Quali sono le cause dell’insorgenza di una cisti di backer?

Durante l’età adoloscenziale la causa più probabile che sembra giustificare la presenza di una cisti di Baker (o sindrome di Baker) è quella meccanica ovvero una irritazione locale tra i tendini del semimembranoso e del gastrocnemio mediale. I bambini che presentano una ciste di baker infiammata dietro al ginocchio però potrebbero nascondere anche patologie più gravi discusse più avanti. Per quanto riguarda l’età adulta invece la ciste al ginocchio è quasi sempre (nel 94% dei casi) associata a una patologia intra-articolare del ginocchio, le più comuni delle quali sono l’osteoartite e la lesione meniscale (9). Anche nell’età adulta urge però svolgere un attento processo di diagnosi differenziale dal momento che potrebbe essere un campanello d’allarme per patologie più gravi. Particolare attenzione va data alla rottura della ciste di Baker la quale crea un importante dolore posteriore al ginocchio del paziente associato a un evidente gonfiore nella gamba che naturalmente necessita di un immediato referral medico (10).

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Cisti di baker: diagnosi e trattamento

Come si cura la cisti di Baker? Generalmente tra i bambini la ciste di baker viene scoperta occasionalmente durante visite o esami di routine o da parte dei genitori durante la quotidianità. In questa popolazione specifica (al di sotto dei 15 anni) essendo totalmente asintomatica, il bambino non viene trattato ma solo monitorato nel tempo dal medico di riferimento. Il trattamento nei bambini prevede la rassicurazione dei genitori e il monitoraggio nel tempo della condizione clinica dal momento che la maggior parte regrediscono nauralmente fino a guarire (11). Nei bambini però la ciste di Baker (seppur raramente) potrebbe essere espressione di una paotologia sottostante più seria. Occasionalmente le cisti sono associate a patologie gravi (che meritano l’immediato referral medico) quali osteocondrite dissecante o artropatia (sieronegativa o positiva) così come una semplica lesione meniscale (12). Tipicamente negli adulti la presentazione clinica di una ciste di baker è caratterizzata da un vago dolore posteriore al ginocchio, possibile gonfiore ben localizzabile e una sensazione di tensione nella regione poplitea.  Nel 94% dei casi è trovata in associazione a una anamnesi positiva per problemi intrarticolari quali: lesioni meniscali, osteoartrite, lesioni cartilaginee, artrite infiammatoria e lesione del crociato anteriore. All’esame obiettivo il clinico può ritrovare una massa palpabile nella regione mediale o laterale della fossa poplitea (si nota una ciste dietro al ginocchio), tendenzialmente rotonda che si tende con l’estensione del ginocchio mentre si detende a 45° di flessione (Foucher’s sign) (13) (14). Alla richiesta di movimento attivo il paziente potrebbe presentare una limitazione in massima flessione e in massima estensione di ginocchio (segni che entrano chiaramente in diagnosi differenziale con una lesione meniscale). Essendo una massa palpabile, il primo obiettivo della diagnosi differenziale deve essere quello di escludere patologie gravi in primo luogo tumorali, così come patologie circolatorie (trombosi venosa profonda e aneurisma popliteo) e infine una ciste gangliare (15) (16) (17). Numerosi sono gli esami diagnostici che possono essere utili nel confermare la diagnosi. Il gold standard è la risonanza magnetica anche perché permette di studiare eventuali parallele patologie intra-articolari e monitorarle ed è infine fondamentale se il trattamento di scelta è quello chirurgico. È comunque consigliabile l’ecografia in quanto meno dispendiosa e più fruibile (18)(15). 

Il trattamento di prima scelta per la gestione di una ciste di Baker sintomatica è quello conservativo. Il trattamento conservativo basato sullo svolgimento di una riabilitazione impairment-based affiancata dall’utilizzo di farmaci per via infiltrativa (corticosteroidi) dovrebbe essere protratto per almeno 6 settimane (19). Se il trattamento conservativo dovesse fallire allora è consigliabile il trattamento chirurgico mini-invasivo mirato all’aspirazione eco-guidata del liquido intra-articolare (affiancata da una infiltrazione da corticosteroidi) che ha mostrato un ottimo successo e minimi rischi (19)(20). Qualora il trattamento mini invasivo della ciste non sia sufficiente allora si può procedere all’escissione chirurgica in via artroscopica. Un trattamento che preveda però la sola escissione chirurgica della cisti di Baker senza il trattamento delle lesioni intra-articolari del ginocchio tende a generare recidive pertanto è consigliabile affiancare il trattamento della patologia intra articolare all’escissione. Infine sembra che un elevato danno condrale sia correlato ad un peggiore outcome post chirurgico (21)(22). Dal punto di vista chirurgico per cisti di piccole dimensioni potrebbe essere usato un approccio postero mediale ridotto. Per cisti di dimensione maggiore dovrebbe essere usato l’accesso postero mediale esteso. Esistono anche altri trattamenti che prevedono la chiusura o il debridment artroscopico del meccanismo valvolare della ciste ma non essendo stati studiati a sufficienza ancora non possono essere raccomandati.

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Cisti di backer: fisioterapia è utile?

Una volta escluse cause vascolari o neuropatiche o eventuali patologie gravi, il trattamento per le prime sei settimane deve essere di tipo conservativo, non chirurgico. La fisioterapia per la gestione della ciste di baker è estremamente utile per promuovere l’elasticità del ginocchio riducendone la rigidità, mantenendo l’escursione completa del movimento in base a un approccio di tipo impairment based. Al fianco della fisioterapia può essere utile procedere con un trattamento farmacologico basato sull’infiltrazione di corticosteroidi aventi il duplice effetto di ridurre l’ampiezza della ciste e il dolore (19). Il trattamento di cisti poplitee sintomatiche è conservativo. Solo al fallimento della terapia coservativa, (fisioterapica e farmacologica) dopo 6-8 settimane, si può pensare a un trattamento artroscopico. Il trattamento artroscopico per avere un migliore effetto deve prima curare la patologia intra-articolare del ginocchio dopodiche svolgere un aspirazione del liquido intra-articolare. Infine se è necessaria l’escissione chirurgica della ciste allora l’accesso postero mediale è il più frequntemente utilizzato.

Conclusione

È comune trovarsi di fronte a una cisti di Beker nella pratica clinica fisioterapica. Una volta riconosciuta attraverso la valutazione anamnestica e l’esame obiettivo è necessario svolgere un’accurata diagnosi differenziale per patologie gravi di cui la ciste potrebbe essere un campanello d’allarme. Una volta attestato che la ciste deriva da esiti di patologie muscoloscheletriche allora è necessario impostare un trattameto impairment based sulla patologia intra articolare di cui il paziente soffre affiancando l’intervento riabilitativo a un intervento farmacologico infiltrativo. Passate 6 settimane è necessario rivalutare la condizione clinica del paziente e se il dolore e il gonfiore sono persistenti allora bisogna riferire quel paziente a un medico che procederà ad un intervento mini-invasivo di aspirazione e infiltrazione. Solo al fallimento di questo ulteriore passaggio allora si può considerare l’escissione chirurgica che comunque non esclude da recidive. 

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