Borsite trocanterica

Ecco una guida per il fisioterapista su valutazione e trattamento della borsite trocanterica.

Borsite trocanterica

La borsite trocanterica è una sintomatologia caratterizzata da dolore in corrispondenza del gran trocantere, sul margine esterno della coscia che può essere riferita anche più in basso lungo il margine laterale. Storicamente il dolore laterale dell’anca è sempre stato definito come borsite trocanterica, alludendo al fatto che ci potesse essere un focolaio infiammatorio a livello della borsa trocanterica (borsa del grande gluteo).

Sulla base di recenti studi di risonanza magnetica ed ecografia si è notato che il dolore in regione laterale all’anca spesso non è correlato ad una infiammazione della borsa sub trocanterica. Infatti, spesso il dolore è conseguente ad una degenerazione del compartimento tendineo che si inserisce sul gran trocantere, riconducibile ad una tendinopatia glutea.  Long e collaboratori, in uno studio retrospettivo di 877 pazienti, hanno trovato che il 49,9% dei pazienti con sindrome dolorosa in regione del gran trocantere aveva una tendinopatia glutea, il 20,2% una borsite trocanterica, e il 29,1% una lesione parziale del tensore della fascia lata, solo l’8% aveva una borsite isolata non associata a tendinopatia. (1)

È preferibile quindi utilizzare una denominazione diversa per non alludere ad un processo eziopatogenico che nella maggior parte dei casi non avviene, evitando terapie concettualmente sbagliate. Sindrome dolorosa del gran trocantere (GDGT, Greater trochanteric pain syndrome GTPS) è il termine più recente e più utilizzato che permette di racchiudere al suo interno diverse tipologie di problematiche che possono dare tutte come effetto finale una sintomatologia dolorosa sul margine esterno dell’anca.

Sarà poi l’obiettivo successivo riuscire a comprendere quali strutture ed in che modo stanno mantenendo la spina irritativa, e se è presente o meno infiammazione.


Epidemiologia ed eziologia

La sindrome dolorosa del gran trocantere ha un’incidenza compresa fra l’1.8 e il 5.6 x 1000/anno ed è più prevalente nelle donne rispetto agli uomini con un rapporto di 4:1. È la causa di dolore all’anca per cui i pazienti si rivolgono alle cure primarie nel 10-20% dei casi, è una sindrome comune nei giovani adulti e negli adulti oltre l’età di 50 anni e più frequente nelle donne fra i 40 e i 60 anni. (2)

I fattori di rischio associati alla sindrome dolorosa del gran trocantere includono l’età, l’obesità, artrosi di ginocchio o anca, lombalgia ed eterometria degli arti inferiori. Questo suggerisce che meccanismi anormali sugli arti inferiori come forze di taglio sbilanciate possono contribuire negativamente allo sviluppo di una sindrome dolorosa del gran trocantere. Allo stesso modo, una prevalenza della sintomatologia nelle donne evidenzia come la forma della pelvi e una tensione accentuata dei muscoli abduttori-estensori possa influire sul sintomo. (3)


Diagnosi

La diagnosi è basata su un esame clinico con la presenza di un dolore in regione laterale dell’anca, e rigidità della porzione peritrocanterica. Spesso il dolore è presente anche a riposo, quando il paziente è in posizione di decubito laterale con l’anca sintomatica in contatto con il suolo/letto.

Per scoprire la causa reale di questa GTPS è necessario svolgere una corretta diagnosi differenziale; infatti, le cause possono essere innumerevoli:

  • Tendinopatia glutea;
  • Borsite sotto trocanterica;
  • Coxa saltans, sindrome dell’anca a scatto;
  • Sindrome della bendeletta ileotibiale, che induce un aumentata frizione sul gran trocantere, creando dei microtraumi da overuse;
  • Dolore riferito dell’articolazione dell’anca, coxartrosi o altro;
  • Nevralgia del nervo muscolo cutaneo laterale;
  • Cadute recenti, traumi, fratture;

Un esame obiettivo accurato del rachide, delle anche e del ginocchio è fondamentale per svolgere una corretta diagnosi differenziale. Andando a palpare direttamente la zona peri-trocanterica postero laterale possiamo verificare la presenza di sintomatologia dolorosa in prossimità dell’inserzione del medio gluteo tipica della GTPS. Anche una flessione abduzione ed extrarotazione dell’anca (FABER test) può dare una positivà, così come il test di Ober, o una spinta in abduzione contro resistenza dell’operatore. Può verificarsi il segno di Trendelerburg nella deambulazione e presentarsi una sintomatologia dolorosa durante un appoggio su un piede (single leg stance) solo per diversi secondi. I pazienti con coxa saltans hanno un palpabile e spesso osservabile scatto della bendeletta ileo-tibiale sul gran trocantere. Il fisioterapista può percepire lo scatto posizionando il paziente in decupito laterale e posizionando la mano sul gran trocantere far flettere attivamente l’anca. La diagnosi viene confermata, se applicando una pressione sul gran trocantere si verifica lo scatto. (3)

Ricapitolando esame obiettivo e valutazione

  • Valutazione accurata del rachide, delle anche e del ginocchio;
  • Palpazione della regione per-trocanterica postero laterale in prossimità dell’inserzione del medio gluteo (tipica della GTPS);
  • FABER test flessione abduzione ed extrarotazione;
  • Test di Ober;
  • Test di abduzione contro resistenza;
  • Segno di Trendelerburg nella deambulazione;
  • Single Leg Stance.

Se dopo un esame clinico resta il dubbio sull’origine reale della sintomatologia, si può effettuare una risonanza magnetica o un’ecografia.


Trattamento

Il trattamento della sindrome dolorosa del gran trocantere varia a seconda della causa principale di questo dolore. Infatti, se è presente una tendinopatia inserzionale glutea o una borsite trocanterica il trattamento può cambiare radicalmente.

L’esercizio fisico terapeutico è la strada più adatta per ottenere outcome finali migliori. In particolare, l’obiettivo è quello di stimolare il tendine ad un graduale recupero della funzione e della capacità di tolleranza al carico. Non esiste un tipo di contrazione migliore rispetto ad un altro, ma la gestione del carico e del volume di lavoro fa la differenza per un ripristino graduale della funzionalità tendinea.

Per quanto riguarda il trattamento delle tendinopatie dell’arto inferiore in un articolo precedente vengono sviscerati i meccanismi eziopatogenici specifici delle tendinopatie e i suoi relativi rimedi.

In generale, diversi ricercatori sottolineano l’importanza di una fisioterapia basata su esercizi fisici per conferire maggior funzionalità al paziente e per conferire un miglior risultato sintomatico anche a lungo termine (follow up a 12 mesi). Le infiltrazioni di cortisonici sembra possano inibire i circuiti del dolore nel breve termine, e sono più efficaci se vengono eseguite con una guida ecografica. Anche le onde d’urto così come le infiltrazioni di PRP (fattori di crescita) sono risultate efficaci nel ridurre il dolore nel breve periodo (1-3 mesi) ma con scarsi risultati a lungo termine. (4) (5) . Reid ritiene che la miglior strategia possa essere un iniziale terapia prettamente sintomatica con infiltrazioni di cortisonici in loco per favorire una miglior risposta all’esercizio fisico che possa conferire benefici più duraturi. (6)

Il trattamento chirurgico è consigliato solo sui pazienti che non hanno ricevuto benefici dal trattamento conservativo e la sintomatologia dura da almeno 6-12 mesi. (7) L’operazione consiste in una borsectomia aperta o endoscopica con o senza il rilascio della bendelletta ileotibiale. (8) Un’operazione simile è consigliata per la coxa saltans, così come per la riparazione dei tendini dei muscoli abduttori. (9)


Conclusioni

La tendinopatia glutea è risultata essere la causa più frequente di GTPS “Greater Trochanteric Pain Syndrome”, anche se non l’unica. È fondamentale quindi svolgere una corretta e precisa valutazione per poter escludere altre implicazioni e approcciare nel miglior modo la patologia. I fenomeni infiammatori locali sembrano essere scarsamente coinvolti, preponderanti invece sono i fenomeni degenerativi a livello dell’inserzione tendinea.

Le evidenze scientifiche sottolineano come una educazione del paziente e una corretta gestione dei carichi allenanti possano essere la soluzione più efficace e duratura. Sono necessari, comunque, ulteriori studi che possano confermare i dati raccolti, e per verificare l’efficacia di altre terapie come le onde d’urto o le infiltrazioni di cortisonici che sembrano avere un’efficacia solamente nel breve termine.