Esame obiettivo rachide lombare

Sappiamo ormai benissimo, lo leggiamo e lo sperimentiamo empiricamente in clinica, che le problematiche lombari sono le più frequenti che noi fisioterapisti ci troviamo a fronteggiare^[1,2]. Attualmente i modelli di ragionamento clinico in questo distretto fanno riferimento alla definizione di Low Back Pain (LBP) come dolore proveniente dalla zona compresa tra il margine costale inferiore e le pieghe glutee con o senza irradiazione agli arti inferiori^[3] e ad un algoritmo clinico per ricondurlo a 3 macro gruppi diagnostici: Low Back Pain specifico (1%), Low Back Pain aspecifico (90-96%), Low Back Pain neuropatico (5-10%) ^[4] .

Ma a cosa corrispondono queste etichette? Con Low Back Pain specifico s’intendono tutti quei dolori lombari che possono essere ricondotti con buona probabilità a una patologia precisa e che quindi spesso richiedono una collaborazione con il medico o un referral specialistico (es: stenosi del canale lombare, patologie reumatiche, claudicatio intermittens, spondilolisi/spondilolistesi sintomatica); con Low Back Pain neuropatico s’intende il dolore lombare a genesi dalle strutture nervose (ex. radicolopatia o entrapment periferici); mentre con Low Back Pain aspecifico si fa riferimento a quei dolori lombari a provenienza dalle strutture somatiche per le quali non abbiamo test o esami abbastanza buoni per identificarli con sufficiente sicurezza come responsabili del dolore del paziente (ex. discopatie, problematiche faccettarie, legamentose…). È utile incasellare in uno di questi gruppi il dolore del paziente perché ognuno di essi avrà come esito un trattamento differente. Per fare ciò, per riconoscere il gruppo di maggior appartenenza, in clinica ci serviremo dell’anamnesi in prima istanza coadiuvata dall’esame obiettivo.

Ispezione

Osserviamo fin da subito il nostro paziente, come sta seduto in sala d’aspetto (se ne abbiamo l’occasione), come si alza, se viene dentro con un familiare per assisterlo, se è autonomo nello spogliarsi e come lo fa. Questo può già darci indicazioni su:

• Grado di autonomia del paziente
• Grado di irritabilità dei suoi sintomi
• Paura del movimento

Una volta che il paziente si sarà spogliato cercheremo di notare in prima istanza alterazioni cutanee in termini di colore (ex. rossori, zone pallide) che potrebbero darci indicazioni riguardo uno stato di flogosi in atto, alterazioni della perfusione sanguigna, reazioni abnormi all’istamina o ancora possibili emorragie interne nel caso di aloni bluastri in addome. Ciuffi di peli isolati o sudorazione eccessiva potrebbero far sospettare un’attività anomala del sistema nervoso autonomo. A livello strutturale osserveremo invece l’allineamento sui vari piani e in particolare:

• Shift antalgici
• Aumento e decremento delle curve del rachide in toto
• Deviazioni sul piano frontale (ex.scoliosi)
• Rotazioni sul piano trasversale
• Profili ossei delle spinose
• Posizione dell’ombelico
• Profili della muscolatura paraspinale, glutea e addominale

Tutto ciò che osserviamo dev’essere poi sempre correlato ai sintomi del paziente e alla sua anamnesi, non basta vedere dei ciuffi di peli ectopici e un aumento delle curve abnorme per saltare immediatamente alle conclusioni.

Palpazione

Tramite la palpazione andremo a indagare i sospetti emersi durante l’anamnesi e l’osservazione palpando quindi la cute per saggiarne consistenza e temperatura, i profili ossei alla ricerca di discontinuità (ex. fratture delle ultime costole, profili dei processi spinosi e loro distanza reciproca), i legamenti (interspinosi), i muscoli (parete addominale anteriore e posteriore) per saggiarne ipo o iper attività o individuare zone dolenti. Se i nostri sospetti diagnostici lo indicano (ex. radicolopatia o entrapment periferico) e l’irritabilità del paziente non è elevata, in questa fase sarà opportuno palpare il decorso dei principali tronchi nervosi che, a partenza lombare, innervano l’arto inferiore.

Mobilità articolare

La mobilità articolare ci darà informazioni riguardo all’irritabilità del paziente, la quantità e qualità di movimento del distretto lombare ed eventuali impairment sui quali potremmo poi lavorare in caso di un paziente con LBP aspecifico in un tipo d’intervento impaired based. Queste misurazioni sarebbe importante farle con strumenti che ci diano un valore oggettivo della misurazione quindi goniometro manuale o digitale, inclinometro, metro ^[5,6]. Le misurazioni considerano comunque una mobilità globale della colonna in quanto è impossibile scindere completamente i vari contributi del tratto dorsale e lombare.

Flesso/estensione

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La flessione e l’estensione attiva vengono comunemente richieste e misurate in stazione eretta (possono essere effettuate anche in posizione seduta se voglio escludere parzialmente l’influenza miotensiva degli arti inferiori). Una delle modalità prevede che il fisioterapista segni con un pennarello la cute del paziente 15cm sopra il livello di S2 con il paziente in posizione rilassata. Verrà quindi chiesto al paziente di flettersi in avanti nel caso della flessione o estendere la colonna con le mani sui fianchi per esaminare l’estensione; verrà quindi misurata con un metro la distanza tra S2 e il segno precedentemente posto. La stessa procedura può essere effettuata mediante il posizionamento di 2 inclinometri uno su S2 e l’altro 15cm cranialmente.

Inclinazione laterale

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L’inclinazione laterale attiva viene misurata chiedendo al paziente di far scivolare la mano lungo il versante laterale della coscia sia a destra che a sinistra. La misurazione con il metro viene effettuata misurando la distanza tra la posizione del dito medio sulla coscia in posizione eretta e la sua posizione finale al termine dell’inclinazione. Gli inclinometri vengono invece posti a livello di S2 e di T1 osservando la variazione tra inizio e fine movimento, la misurazione goniometrica viene invece effettuata posizionando il fulcro del goniometro a livello della spinosa di S2, il braccio fisso verrà lasciato cadere per gravità perpendicolare al suolo mentre il braccio mobile seguirà il movimento delle spinose sovrastanti durante la flessione laterale. Durante questo movimento sarà importante osservare deviazioni antalgiche in rotazione ad esempio (il paziente tende a “scappare” in flessione o in estensione durante il movimento d’inclinazione probabilmente per ridurre il fastidio dato dal contatto delle strutture omolaterali o per tensione delle strutture controlaterali al movimento).

Rotazione

La rotazione assiale può essere effettuata in stazione eretta con le braccia incrociate al petto. Non esistono misurazioni affidabili validate di questo movimento, il terapista dovrà quindi porre attenzione alla qualità e quantità del movimento effettuato sia verso destra che sinistra e osservando il contributo della rotazione delle anche (può essere limitato chiedendo una rotazione in posizione seduta o bloccando manualmente il bacino del paziente). Se dovessimo avere necessità comunque di un valore per quanto riguarda la rotazione, esistono dei goniometri digitali (o delle applicazioni) che consentono, posizionando questo strumento orizzontalmente (goniometro digitale o smartphone) sempre sullo stesso punto (sul braccio incrociato del paziente o davanti al suo petto), una misurazione in gradi della rotazione a partenza da un punto 0° (la posizione iniziale del test).

Movimenti tridimensionali

Questi movimenti sono combinazioni dei precedenti, non sono misurabili, ma danno informazioni riguardo al controllo motorio su più piani e a direzioni specifiche di movimento magari provocative o allevianti per il paziente. Alcuni di questi possono essere la flessione e la rotazione (ex. vai a toccare con la mano destra la punta del piede sinistro) o estensione e rotazione (ex. prova ruotando verso destra ad andare a guardare il tuo tallone sinistro) o ancora rotazione e inclinazione omo o controlaterale.

La misurazione passiva viene invece solitamente valutata sul fianco (PROM) o da proni (artrocinematica). Non essendo possibile misurare oggettivamente tali movimenti, queste tecniche vengono utilizzate più a fine valutativo sia per identificare la zona e il movimento che riproduce il sintomo del paziente, ma anche come outcome del trattamento: se in valutazione quel movimento, quella manovra risultava provocativa per il paziente, dopo il trattamento lo è ancora? Se sì, con la stessa intensità?

Forza Muscolare

Nelle attività quotidiane è praticamente impossibile scindere l’attività muscolare di un distretto da quella di un altro. Perché facciamo allora i test muscolari?^[7,8,9,10] Per aiutarci ad avere indicazioni riguardo:

• Presenza di una lesione su uno dei muscoli della direzione testata (gruppo estensori, flessori, rotatori, lateroflessori);
• Evidenziare un impairment come un deficit di forza o di endurance (alcuni autori ritengono che un loro deficit potrebbe essere annoverato tra i fattori di rischio per sviluppo di LBP);
• Stato dell’innervazione di quel muscolo ipo o iperattività che possano far pensare a un’implicazione radicolare, periferica o a volte centrale (ex. compressioni midollari) che richiedono rinvio specialistico;

Quando si eseguono questi test si cerca di escludere il più possibile la partecipazione degli altri distretti all’azione per questo motivo, canonicamente i test per gli estensori vengono effettuati da prono con cinghie ad assicurare la regione pelvica e gli arti inferiori, mentre i test per i flessori in posizione supina ad arti inferiori flessi. Il terapista offrirà una resistenza manuale e stadierà la forza secondo la scala MRC.

Di seguito vi propongo invece i test di endurance più utilizzati in clinica e più facilmente somministrabili.

Biering Søerensen test

Il paziente si posiziona con il busto fuori dal lettino e a questo viene assicurato tramite delle cinghie poste intorno ai suoi arti inferiorimentre le braccia vanno lasciate lungo i fianchi (alcuni autori suggeriscono anche altre posizioni, l’importante è mantenere la posizione scelta per gli arti inferiori anche nelle valutazioni successive). A questo punto il terapista rileva tramite cronometro la capacità del paziente di tenere la posizione parallela al suolo fino a sfinimento o comparsa dei sintomi. Il tempo medio di resistenza in persone asintomatiche è compreso tra 77,76” a 129”.^[9,10,11]

Ito Test

E’ un’alternativa in cui a differenza del test precedente, il paziente è completamente prono e la richiesta sarà solo quella di sollevare lo sterno dal letto e mantenere la posizione contraendo anche i glutei per il maggior tempo possibile. Il test viene fermato per cedimento, comparsa dei sintomi o perdita della stabilità pelvica (rotazioni/deviazioni laterali) oppure raggiunge i 300”. In soggetti sani il tempo medio è di circa 208,2” per gli uomini e di 128,4 per le donne^[8,9].

Plank

In questo caso viene cronometrata la capacità del paziente di tenere la posizione prona con il rachide in neutro poggiandosi su avambracci e punta di piedi e staccando quindi l’addome dalla superfice. Il test viene interrotto per cedimento o comparsa dei sintomi. I normativi nei sani sono intorno ai 71”. ^[7]

Trunk flexor endurance test

Una variante proponibile a quei pazienti che per altre problematiche fanno fatica ad eseguire correttamente il plank (pensiamo a pazienti con problematiche di spalle ad esempio) è questo test. Al paziente prono con ginocchia flesse  e braccia incrociate al petto viene chiesto di sollevare il capo e le spalle dalla superficie del lettino e mantenere la posizione. Al solito il test viene fermata per cedimento o comparsa dei sintomi ed i normativi nei soggetti sani si aggirano intorno 182”-85” (M-F)^[8].

Side Bridge

In questo test che valuta la tenuta della muscolatura anterolaterale del tronco, viene chiesto al paziente di sollevarsi su un lato sostenendosi con avambraccio e bordo laterale del piede mentre tiene la colonna in posizione neutra. Il cronometro si ferma quando il paziente non riesce a tenere l’allineamento, comparsa dei sintomi o cedimento. I valori normativi nei sani in questo caso sono di 97” per gli uomini e di 77” nelle donne ^[12,13].

Test Speciali

Test per Low Back Pain Specifico

Spondilolisi

In caso di spondilolisi, ciò che la fa da padrone è l’anamnesi (Familiarità, attività ripetitive in iperestensione, storia di frattura vertebrale, giovane età), la sintomatologia del paziente (dolore lombare che può irradiare al gluteo in assenza di sintomi neurologici e che viene aggravato da movimenti in estensione o estensione e rotazione) e l’esame strumentale(Rx o RM che evidenziano l’irregolarità della pars interarticularis). I test clinici esistenti hanno bassi valori psicometrici quindi hanno scarsissima valenza diagnostica.

Single Leg Hyperextension test

Si chiede al paziente di eseguire un’estensione del tronco in monopodalica sia su una gamba che successivamente sull’altra. Il test è considerato positivo per riproduzione del dolore familiare del paziente sia esso mono o bilaterale.

Le spondilolisi sono spesso asintomatiche (solo il 10% è stimato esserlo) quindi un loro ritrovamento non le rende la causa unica del problema del paziente^[14,15]. 

Test per Spondilolistesi

Anche in questo caso non ci sono test affidabili e quindi dovremmo ricercare nel nostro paziente le seguenti caratteristiche:

• Dolore provocato dall’estensione e dalle attività che la prevedono come il cammino e alcune modalità di posizione seduta;
  • Durante il cammino il paziente tende a prediligere la flessione del busto, anche e ginocchia (segno di Phalen-Dickson)
  • Possibile dolore radicolare
  • Possibili sintomi neurologici bilaterali
  • Posizione supina e flessione come posizioni allevianti
  • Segno del collare dello “Scottie-dog” all’Rx
  • Possibile palpazione di uno “Stepp-off” tra le spinose

Tante caratteristiche sono simili a quelle di una stenosi del canale, soprattutto quando lo scivolamento irrita e coinvolge le strutture nervose, per questo motivo è importante in questo caso l’esame strumentale (RX-RM) e la differenziazione diagnostica. Anche in questo caso però, la spondilolistesi è spesso asintomatica anche con scivolamenti importanti^[16,17,18]. Questo ci deve far pensare come non è forse importante lo scivolamento in sé ma come questo vada a irritare o meno le strutture limitrofe.

Stenosi del canale lombare

Bicycle stress test

In questo test viene richiesto al paziente di pedalare tenendo il busto eretto e viene segnata la distanza che riesce a percorrere prima della comparsa dei sintomi. In seguito il paziente ripete lo stesso compito mantenendo questa volta la schiena flessa (poggiato sul manubrio ad esempio). Il test viene considerato positivo se la distanza in assenza di sintomi aumenta e se il paziente riporta una riduzione dell’intensità dei sintomi a parità di distanza^[19].

Two stage Treadmill test 

Questo test ha lo stesso razionale del precedente ed è stato ideato per quei pazienti che non riuscivano a salire sulla sella della cyclette (sia per capacità che per sicurezza). Viene chiesto al paziente di camminare sul treadmill in piano e viene segnato sia il tempo in assenza di sintomi, sia il tempo totale di cammino possibile (quindi finchè il paziente non dice basta) sia il tempo necessario perchè i sintomi rientrino ai livelli pre-test. Il test viene quindi ripetuto aumentando l’inclinazione in positivo del treadmill (alcuni autori suggeriscono anche una flessione del tronco indotta dall’appoggiarsi con le braccia ai sostegni del treadmill). Il test è positivo se i parametri di tempo migliorano con la camminata in flessione^[20,21].

Test per Low Back Pain Aspecifico

Il low back pain aspecifico è una condizione che, come dice il nome stesso, attribuisce l’ipocentro della manifestazione dolorosa alla zona lombare, ma non è possibile stabilire da quale struttura. L’impossibilità nell’identificare la struttura certa è una nostra “colpa”: siamo noi che non abbiamo strumenti diagnostici, esami clinici, manovre di differenziazione strutturale sufficientemente affidabili da poter identificare il tessuto in lesione (capsula, muscolo, legamento, superficie articolare…) con certezza. Questo cosa implica? Sicuramente non il muoversi a caso perché comunque una causa di un low back pain aspecifico c’è. Ci muoveremo quindi secondo un approccio impaired-based cioè relativo alle menomazioni strutturali e funzionali che abbiamo fin qui rilevato (deficit di forza, di mobilità, di endurance, di controllo motorio) e su quelle andremo a intervenire. È quindi una diagnosi funzionale che non ha special test, ma alla quale si giunge per esclusione di affezioni specifiche o del tessuto nervoso e che rappresenta il 95% circa dei nostri pazienti^[1,3,22].

Test per Low Back Pain neuropatico

Esame neurologico

L’esame neurologico solitamente non è annoverato tra gli special test, è importante però dire che per sospettare e confermare l’ipotesi di LBP a provenienza da strutture nervose l’esame neurologico di sensibilità tattile, dolorifica e termica dev’essere positivo per gain or loss of function

Test di provocazione del tessuto nervoso

Straight leg Raise test (SLR)

Nello Straight Leg Raise test il fisioterapista solleva l’arto da testare del paziente il quale è posto supino sul lettino. L’arto viene tenuto teso e sollevato sino alla comparsa dei sintomi dal paziente. Affinchè il test sia considerato positivo è necessaria una modifica del sintomo, in miglioramento o peggioramento, dopo una manovra di differenziazione strutturale che può essere: la flessione del capo in pazienti con sintomatologia alla coscia o cavo popliteo, flessione dorsale della caviglia in pazienti con sintomatologia al gluteo o rotazione dell’anca in quei pazienti con sintomi a livello del piede^[23,24]. Tale test è utile somministrarlo prima, sul lato controlaterale al sintomatico (XSLR), per aumentarne l’affidabilità^[25].

Slump test

Nello Slump Test il paziente si posiziona seduto con le gambe fuori dal lettino, a questo punto si chiede al paziente di flettere la zona toracica mantenendo lo sguardo anteriore, successivamente gli verrà chiesto di flettere il rachide cervicale, poi è la volta dell’estensione del ginocchio e dopo della flessione dorsale di caviglia. Infine, tenendo la tensione raggiunta, viene chiesto al paziente di estendere nuovamente il capo come differenziazione strutturale. Durante tutto il processo il terapista guida manualmente il paziente nei movimenti e garantisce che non venga persa la tensione durante tutte le fasi. Il test è positivo se emergono modifiche del sintomo durante la differenziazione strutturale^[26].

Prone knee bend test (PKB)/Wasserman 

Nel Prone knee bend test (PKB) il fisioterapista flette il ginocchio del paziente prono per mettere in tensione il nervo femorale. Se necessario verrà aggiunta anche l’estensione d’anca per rendere più provocativa la manovra. Il test risulta positivo per comparsa dei sintomi familiari del paziente sul versante anteriore della coscia o in area lombare ^[27].

Slump knee bend test

Questa volta il paziente viene posto sul decubito laterale opposto al lato da testare con capo e tronco flessi. A questo punto il terapista flette il ginocchio del paziente e successivamente porta in estensione l’anca. Se dovessero comparire sintomi sul versante anteriore della coscia verrà chiesto al paziente di estendere il collo come differenziazione strutturale. Il test viene dichiarato positivo se la manovra di differenziazione causa una modifica del sintomo^[28].

È evidente come, ancora una volta, non sia possibile trarre conclusioni diagnostiche né da un singolo test, né da una singola fase dell’esame obiettivo né dal solo esame obiettivo in toto. Per cercare di trovare la “terra promessa” rappresentata dalla più probabile diagnosi funzionale (LBP aspecifico, specifico, neuropatico) la bussola sarà il nostro processo di ragionamento clinico fatto dell’anastomosi tra Anamnesi, esame obiettivo ed esperienza clinica.