Lesione del labbro acetabolare

Abbiamo mai preso in considerazione che il nostro paziente con dolore inguinale, al versante anteriore dell’anca che si aggrava con i movimenti in rotazione potrebbe avere una lesione del labbro acetabolare?

Il labbro acetabolare è una struttura fibro-cartilaginea la cui funzione è quella di aumentare la congruenza tra la superficie articolare della testa omerale e dell’acetabolo, creare una pressione negativa che contribuisce alla stabilità articolare e sigillare il liquido sinoviale all’interno dell’articolazione ^[1].

Questa struttura è prevalentemente avascolare se non nel suo terzo più esterno e ciò la rende incapace di autoripararsi ^[2]. Questo non vuol dire che qualsiasi lesione del labbro acetabolare abbia bisogno della chirurgia, di fatti spesso le lesioni di lieve entità sono asintomatiche addirittura nel 41-43% dei casi e in aggiunta a ciò, alcune sue frequenti varianti anatomiche, in particolare delle irregolarità o pieghe, vengono erroneamente interpretate come lesioni anche quando non lo sono ^[1,2,3]. Le lesioni del labbro sono invece molto comuni (circa 96%) in anche sintomatiche per altre patologie come il FAI (femoroacetabular impingement) o la coxartrosi. Non è tuttavia chiaro se una lesione del labbro sia una conseguenza o un possibile fattore predisponente ^[3,4].

Le lesioni vengono classificate principalmente in base alla localizzazione, la morfologia o l’eziologia ^[4] :

Tipologia di paziente

I pazienti soggetti a lesione del labbro sono una popolazione estremamente variabile in termini di età e genere essendo spesso tale lesione a carattere traumatico. Sembrerebbero maggiormente a rischio quelle persone implicate in attività che richiedono rotazioni esterne di anca frequenti, ad esempio atleti in sport come calcio, hockey, golf o balletto oltre che in corridori e velocisti. Malgrado ciò, una grossa percentuale di lesioni acetabolari (circa 74%) sembrerebbero non associate a un movimento/evento specifico, ma in questi casi il dolore ha un’insorgenza progressiva lasciando presupporre che la lesione sia frutto di microtraumi ripetuti nel tempo ^[6]. In soggetti con lesioni atraumatiche, sembrerebbero maggiormente predisposti ad avere lesioni del labbro acetabolare associate quelle persone già affette da FAI, displasie congenite d’anca, lassità capsulare o coxartrosi ^[4].

Patofisiologia

Potremmo ricondurre i meccanismi di lesione del labbro acetabolare a 2 macroaree ^[4]:

• Traumatiche: successive a trauma diretto come un incidente in auto o moto o una caduta, contatti durante sport che provocano una lussazione/sublussazione dell’articolazione o comunque la sottopongono ad alte forze di trazione e taglio;
• Atraumatiche: secondarie ad alterazioni morfologiche come una lassità capsulo-legamentosa non compensata (ipermobilità), displasie, FAI e patologie degenerative (ex. coxartrosi)

. Diagnosi differenziale

• Displasia congenita
• Tumori ossei
• Scivolamento dell’epifisi della testa femorale
• Malattia di Legg-Calve Perthes
• Necrosi avascolare della testa del femore
• Ernia inguinale
• Lussazione
• Distorsione/contusione
• Pubalgia
• Dolore riferito dalla colonna lombare o dalla regione sacroiliaca
• FAI
• Coxartrosi

La diagnosi differenziale sarà fatta per esclusione di altre patologie con una più chiara associazione in quanto, come soprascritto, le lesioni del labbro acetabolare sono spesso asintomatiche o comunque associate a patologia primaria. Gli esami strumentali utili a identificare tale tipo di lesione sono la risonanza magnetica (meglio se artrografica) o l’artroscopia esplorativa ^[5].

Elementi anamnestici

• Dolore anteriore all’anca o all’inguine solitamente costante profondo, ma che si acutizza con alcuni movimenti
• Peggioramento dei sintomi con attività che prevedono ROM estremi o movimenti combinati (ex. accovacciarsi, stare seduti per più di 30’, cambi di direzione a piede fisso, flessione/estensione + rotazione + adduzione/abduzione)
• Sensazione di clicking (più frequente), blocco articolare, instabilità o cedimento dell’arto durante il cammino
• Possibile dolore notturno (71% dei pazienti)
• Storia di impingement femoro-acetabolare
• Pratica di sport che rientrano nei fattori di rischio per lesioni del labbro acetabolare: calcio, hockey, golf, ballo, corridori, velocisti
• Trauma diretto recente come un contrasto di gioco, una caduta, incidente in auto/moto
• Riduzione dei sintomi con il riposo o la riduzione del carico articolare

Esame obiettivo e valutazione

• FADDIR test positivo
• Hip prone instability test
• FABER test
• Resisted straight leg raise test
• Long-roll test: il paziente è supino con arti inferiori appoggiati completamente rilassati. Il fisioterapista fa ruotare internamente ed esternamente l’arto inferiore del paziente. Il test è positivo se il paziente avverte dolore o se si evocano clicking o popping.
• Apprehension test o HEER test: il paziente si posiziona supino con le gambe fuori dal letto fino alle ginocchia, poi tiene con entrambe le mani l’arto non testato al petto. Il fisioterapista induce un estensione e una rotazione esterna all’arto da testare. Il test è positivo per sensazione di apprensione, instabilità o dolore.

I test utilizzati sono comunque poco utili e consistenti ^[4,7] per la variabilità della localizzazione della lesione acetabolare e considerando che la lesione possa anche essere asintomatica.

Trattamento

Il primo approccio nel trattamento delle lesioni del labbro acetabolare è come spesso accade conservativo ^[4,6,8]:

• Limitazione del carico e dei movimenti aggravanti: questi sembrerebbe ridurre la reattività del paziente e migliorare i sintomi, sintomi che tendono però a ripresentarsi quando il paziente tenta il ritorno alle sue attività abituali. Ciò è probabilmente da ascrivere alle limitate capacità del labbro di ripararsi in autonomia.
• Intervento farmacologico: anche qui, l’approccio è sintomatico, con predilezione dei farmaci antinfiammatori non steroidei ed eventualmente infiltrazioni ecoguidate per gestire i picchi acuti. Anche in questo caso, essendo l’approccio di tipo sintomatologico ed essendo il labbro acetabolare scarsamente vascolarizzato e riparabile, una volta sospesi i farmaci il problema del paziente tende a ripresentarsi.
• Intervento riabilitativo: l’intervento riabilitativo nel caso di lesioni del labbro acetabolare è volto a trovare quelle strategie muscolari e funzionali che consentano l’adattamento dei tessuti limitrofi e la riduzione dello stress a livello della lesione. Sarà quindi importante analizzare gli impairments del paziente (riduzione del ROM, riduzione di forza degli stabilizzatori d’anca, rigidità mio-fascio-legamentose, paura del movimento con conseguente evitamento di attività potenzialmente benigne) e una volta identificati quelli di pertinenza, cercare di colmarli. Anche in questo caso l’approccio è sintomatologico, il “sintomo” che viene preso in considerazione però non è solo il dolore, ma viene data enfasi anche alle capacità del paziente, queste vengono quindi stimolate nel tentativo di fornire padronanza della patologia e strumenti per fronteggiarla. Se l’impairment rilevante sarà quello delle strutture mio-fascio-legamentose che limitano il ROM e portano maggior stress-compressivo sulla lesione del labbro acetabolare, terapia manuale ed esercizio terapeutico saranno volti all’aumento della mobilità e lubrificazione delle strutture in oggetto. In alternativa se si ritiene che lo stress sul labbro sia più di natura tensile, si provvederà ad un lavoro di forza che stabilizzi maggiormente l’articolazione riducendo le trazioni a livello della lesione oltre che guidare il movimento in maniera più efficiente aumentando i reclutamenti. A questi interventi saranno da aggiungere le analisi funzionali dei gesti che il paziente intraprende (cammino, corsa o gesto specifico dello sport praticato) in modo da trovare le strategie più adeguate a ottimizzarli. Gli studi in ambito riabilitativo sono comunque pochi e di scarsa qualità non permettendo di identificare un protocollo e quindi prescrivere con esattezza l’intervento riabilitativo.  

Quando il trattamento conservativo fallisce, quando il protocollo riabilitativo di almeno 10-12 settimane tentato non sortisce risultati o quando la lesione del labbro acetabolare invade lo spazio articolare provocando dei blocchi, l’opzione chirurgica è da considerare. Questa può essere a discrezione del chirurgo e del tipo di lesione ^{[4,6,9, 10]}:

• Riparazione della lesione
• Debridment artroscopico
• Asportazione del frammento leso in artroscopia
• Ricostruzione del labbro

Prognosi

La prognosi dei pazienti con lesione del labbro acetabolare è estremamente variabile. Tale patologia ortopedica, quando sintomatica, pur trattata con buoni risultati conservativamente, è soggetta a flare-up ricorrenti. Sembrerebbero avere una buona prognosi e outcome in termini di dolore e funzionalità, anche a follow-up di 3 anni, i soggetti sottoposti a intervento chirurgico e successiva riabilitazione di almeno 12 settimane. Gli obiettivi del percorso riabilitativo proposto saranno ^[6,9,11]:

• I- IV settimana: gestione del dolore e primi approcci di esercizio non in carico
• IV – VII settimana: aumento del ROM, della forza ed iniziare esercizi in carico, normalizzare il pattern del cammino
• VIII – XII settimana: normalizzazione di ROM e forza e introduzione pliometriche
• Oltre la XII settima: lavoro sul gesto sport-lavoro specifico