Tendinopatia della zampa d’oca

Il termine “zampa d’oca” descrive l’aspetto complessivo dell’inserzione congiunta dei tendini distali del sartorio, del gracile e del semitendinoso sull’aspetto anteromediale della tibia. Questa regione mediale del ginocchio ha caratteristiche anatomiche complesse che includono non solo queste strutture miotendinee e le loro entesi, ma anche i legamenti, la fascia, i nervi e in particolare le borse vicine.

La diagnosi di tendinopatia è solitamente stabilita dal caratteristico riscontro clinico di dolore localizzato alla regione prossimomediale della tibia, ma in alcuni casi il quadro clinico non è chiaro e ed è richiesto approfondimento tramite imaging. [1]

La tendinopatia fa riferimento a una condizione generale che può comprendere tenditi, tendinosi, peritendiniti ecc.. in assenza di evidenze istopatologiche. Le cause principali sono più frequentemente sovraccarichi funzionali causato dallo sfregamento tra le componenti tendinee e la borsa mucosa tra esse interposta, e le strutture adiacenti [2]. A causa di questo coinvolgimento della borsa questa condizione viene spesso indicata come borsite.

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Tipologia di paziente

Lo squilibrio meccanico, il trauma diretto, l’obesità e l’overuse sono tutti implicati nell’ insorgenza delle tendinopatie della zampa d’oca; spesso è possibile addirittura che si presenti anche un’artrosi precoce del ginocchio mediale nei pazienti con questa condizione. In particolare, gli sport come corsa, basket e sport con racchetta possono favorire queste condizioni infiammatorie. [3]

Molto numerosa quindi nella popolazione sportiva professionista e non, l’esatta frequenza di questa condizione nella popolazione generale non è chiara in quanto spesso è in sovrapposizione con altre condizioni generali. Tuttavia, in un ampio studio di oltre 10.000 persone, il dolore relativo a questa tendinopatia è presente circa in un terzo dell’1% di questo campione. Inoltre si è osservata anche l’associazione con osteoartrite concomitante con un valore superiore al 90%. [4]

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Patofisiologia

Le tendinopatie della zampa d’oca sono più comuni nella popolazione femminile di mezza età; inoltre, c’è un’associazione consolidata tra il dolore di questa condizione e il diabete mellito. In molti pazienti con osteoartrite del ginocchio accertata, l’infiammazione della borsa della zampa d’oca potrebbe non essere la patologia primaria, ma piuttosto una sequela di complicanze precoci del ginocchio. [5]

Alla base di questa infiammazione localizzata alle strutture tendinee circostanti si presume quindi esserci uno squilibrio dell’articolazione del ginocchio, in particolare del comparto mediale. In alcuni casi si può addirittura arrivare ad una protrusione del menisco mediale e ad una dislocazione del legamento collaterale mediale. Di conseguenza, quindi, anche la borsa della zampa d’oca può andare incontro a borsiti.

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Diagnosi differenziale

In generale, l’imaging diagnostico non aiuta nella diagnosi. Tuttavia è possibile osservare dai referti radiologici eventuali anomalie ossee sottostanti, come ad esempio artrosi e osteoartriti.

L’ecografia può essere utilizzata come aggiunta per valutare oltre cause di gonfiori localizzati, inclusi versamenti articolari.

Sebbene raramente indicate in un setting urgente, anche la Risonanza Magnetica può aiutare a valutare questa condizione ed escludere diagnosi alternative. [6]

Il differenziale per un paziente che presenta quindi un dolore localizzato nell’area della “zampa d’oca” è ampio. È fondamentale, quindi, che venga esclusa qualsiasi patologia infettiva come borsite settica o osteomieliti.

Il dolore neuropatico da compressione delle strutture vicine (come ad esempio il nervo safeno) può presentarsi in modo simile con fastidi alla parte mediale del ginocchio. Inoltre anche, altre strutture come la borsa semimembranosa o quella del legamento collaterale tibiale possono infiammarsi e scatenare una condizione di dolore e malessere simile. [7]

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Elementi anamnestici

Gli elementi anamnestici tipici del dolore da tendinopatia della zampa d’oca sono: [8]

• Dolore nella regione superiore della faccia anteromediale della tibia.
• Limitazione funzionale nelle attività fisiche quotidiane, come salire e scendere le scale o fare tutte quelle attività che comprendono il piegarsi sulle ginocchia.
• Limitazione funzionale nelle attività sportiva che comprendono corsa, salti e piegamenti.
• Gonfiore, ematomi ed edemi.
• Dolore notturno e conseguente rigidità al risveglio.

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Esame obiettivo e valutazione

L’anamnesi è tipica ed è caratterizzata nella regione precedentemente citata. È possibile valutare il dolore alla palpazione in un punto particolare dove è presente la borsa della zampa d’oca: leggermente distale al tubercolo distale e circa 3-4 cm medialmente ad esso (circa due dita).

L’esaminatore valuterà anche la tensione e la contrazione dei muscoli ischiocrurali (test di Thomas): il paziente verrà posizionato in decubito supino, braccia sul petto e testa indietro, l’anca verrà flessa passivamente fino a quando la coscia sarà in posizione verticale e l’arto controlaterale invece completamente estesa. Se l’anca flessa può essere raddrizzata senza la risalita dell’arto controlaterale allora la tensione sarà minima e il test negativo.

Con le varianti di tendinopatie relative agli sportivi, i sintomi possono essere riprodotti applicando una resistenza alla rotazione interne e alla flessione del ginocchio.

Con le varianti croniche negli anziani solitamente la flessione o l’estensione del ginocchio non provoca dolore. [1]

I testi più comuni da effettuare per esaminare questa condizione sono:

• Test di Thomas
• Flessione degli ischiocrurali
• Lunghezza degli arti inferiori
• Test di McMurray
• Test di stabilità legamentosa del ginocchio
• Test di Faber e Scour

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Trattamento

Le basi iniziali della terapia sono le solite raccomandazione per disturbi muscoloscheletrici, inclusi riposo relativo (evitare scale e salite o altre attività che possono infiammare la zona), ghiaccio (dai 15 ai 20 minuti ogni 2 ore), bendaggi elastici per ridurre l’edema e utilizzo a breve termine di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Inoltre, in contesti di obesità e decondizionamento, la perdita di peso ed esercizi di rinforzo muscolare (in particolare il gruppo muscolare del quadricipite) e fisioterapia possono aiutare nella gestione e nella risoluzione a lungo termine dei sintomi. [10]

Le iniezioni di farmaci steroidei sono riservate a sintomi refrattari, ma possono essere utilizzati inizialmente con dolore intenso o in pazienti con forte dolore notturno.

Ulteriori modalità di trattamento includono ultrasuonoterapia e TENS. [11]

Gli obiettivi fisioterapici sono i seguenti e saranno personalizzati per ogni paziente: ridurre dolore e gonfiore, migliorare la mobilità articolare, migliorare forza e flessibilità, migliorare l’equilibrio e proiettarsi quindi al ritorno delle attività di vita quotidiane e le relative attività sportive.

Gli esercizi di stretching più utili saranno quelli relativi agli ischiocrurali, allungamenti dei tricipiti surali in piedi, allungamenti del quadricipite in piedi, allungamento degli adduttori, flessioni di anca da supino con il tallone a terra (heel slides), esercizi in isometria per il quadricipite e degli ischiocrurali. Successivamente è possibile aggiungere affondi a ginocchio singolo, squat e leg press. Sono utili anche esercizi di rinforzo con bende elastiche. [12]

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Prognosi

La prognosi, nella maggior parte dei casi è una risoluzione a lungo termine dopo aver limitato i fattori scatenanti, come l’evitare lo sport, le attività ripetitive che possono incrementare il dolore del paziente.

La durata dei sintomi comunque varia molto in base alle condizioni di base del paziente, come l’artrosi, l’obesità e il decondizionamento. [13]

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