Dolore Cronico: Definizione e Trattamento

Il dolore cronico è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata o simile a quella associata a un danno tissutale effettivo o potenziale (1). Nel 2020 l’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) ha introdotto questa nuova definizione di dolore, modificando quella scorsa datata 1979. Questa nuova definizione -e le note associate nella pubblicazione- sono state accettate all’unanimità dal consiglio della IASP.

Dolore cronico: definizione

Il dolore cronico è un dolore che persiste o si ripresenta per un periodo di tempo prolungato. Tale dolore spesso è o diventa il problema clinico unico o predominante in alcuni pazienti (2). Come tale può giustificare una specifica valutazione diagnostica, terapia e riabilitazione (3).

Dolore cronico: differenze con quello acuto (nocicettivo)

Il dolore si distingue innanzitutto in dolore acuto oppure cronico. Il dolore acuto ha una funzione di protezione, è un segnale di allarme che avvisa la persona della presenza di una minaccia. Infatti questo nasce da uno stimolo nocivo e provoca un’immediata reazione di allarme nella persona (4). Deve essere preservato perchè significa un adattamento all’ambiente indispensabile per il mantenimento della vita. Si prova dolore acuto quando si subisce un danno, una lesione improvvisa in una parte del corpo, come ad esempio uno schiacciamento, una distorsione, un’ustione o un taglio. Quando il dolore acuto si manifesta, attiva il sistema nervoso centrale che reagisce opportunamente preservando il nostro organismo e, a seconda della minaccia, fa intervenire uno o più dei presìdi a tutela della vita di cui il nostro organismo è dotato, questi presìdi sono: il sistema immunitario, il sistema endorcino, il sistema motorino e il SNC. In questi casi, il trattamento della condizione scatenante è cruciale e può risolvere il dolore (5).

Tuttavia, il dolore può persistere, nonostante la corretta gestione della condizione che lo ha inizialmente causato o perché la condizione medica sottostante non può essere trattata con successo, e può cronicizzarsi.

Il dolore cronico non ha la funzione di “segnale di allarme”, come nel caso del dolore acuto (5).

Si caratterizza piuttosto per la sua persistenza nel tempo e costituisce per ciò, secondo la OMS, una vera e propria patologia, è classificato come tale dalla letteratura scientifica e colpisce oltre il 20% della popolazione mondiale (6-7). Il dolore cronico può certo essere conseguenza di lesioni del nostro organismo a carico di articolazioni, ossa, tendini, muscoli, legamenti, organi, oppure conseguenza di malattie infiammatorie degenerative. Ma non solo: il dolore cronico si manifesta talvolta anche in situazioni in cui il paziente non soffre lesioni o malattie conclamate (3,5). E’ il caso ad esempio della fibromialgia, condizione nella quale il dolore sopravviene  pur in assenza di qualsiasi anomalia dei tessuti. 

Dolore cronico: come trattarlo?

La comprensione tradizionale del dolore cronico è stata recentemente messa in discussione alla luce delle prove a sostegno di un ruolo chiave dei fattori psico-sociali e della sensibilizzazione centrale in questa popolazione. La recente letteratura scientifica incoraggia i fisioterapisti a trovare un equilibrio tra interventi manuali e interventi non manuali, che agiscano maggiormente sugli aspetti psicologici e sociali del dolore e che migliorino le capacità cognitive e comportamentali del paziente nella gestione del dolore e nel miglioramento della loro percezione del controllo sul dolore (8,9)

L’utilizzo di terapie come l’educazione terapeutica sul dolore o il pain coping skills consente ai pazienti di diventare più attivi nella gestione del dolore (10-11). Intrecciato in questo approccio c’è il rafforzamento dell’idea che il paziente non deve essere una vittima passiva del dolore e che i cambiamenti nel comportamento, nei pensieri e nell’umore possono esercitare un effetto significativo, aumentando così la propria auto-efficacia e quindi l’esperienza dolorosa (8-11)

In letteratura viene sottolineata l’importanza di incorporare questi interventi come parte di un piano di trattamento ampio e che includa più figure professionali (8-9). L’approccio multidisciplinare infatti comprende diverse modalità terapeutiche e, secondo le recenti evidenti scientifiche, risulta il più efficace nei pazienti con dolore cronico. Questa condizione infatti è caratterizzata da diverse manifestazioni cliniche in molteplici organi e apparati, sintomi cha hanno poi un forte impatto sulla quotidianità del paziente (1-5) 

Un trattamento basato esclusivamente su un’unica modalità terapeutica, ad esempio esclusivo sull’approccio farmacologico, potrebbe essere insufficiente per migliorare la situazione del paziente. Nei trattamenti multidisciplinari devono essere affrontati anche gli aspetti legati alle conseguenze che la malattia produce nella vita del paziente. Per questo motivo, l’inclusione di moteplici specialisti come psicologi, nutrizionisti, fisioterapisti, medici, terapisti di coppia, sessuologi, assistenti sociali, ecc., nel trattamento globale del paziente con dolore cronico, ha maggiori possibilità di successo (8,9,12).

L’elenco delle terapie non farmacologiche per il dolore cronico è ampio. Tra le proposte più efficaci studiate in letteratura sono presenti l’esercizio di forza e aerobico, la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia di rilassamento, la consulenza di gruppo, la terapia manuale, la terapia occupazionale e l’educazione del dolore basata sulle neuroscienze (8-12).

Dolore cronico: come bisogna gestire il paziente?

Si osservano casi nei quali non si prova dolore pur in presenza di lesioni ai tessuti quali tendiniti, rotture, meniscopatie, ernie del disco. Oppure, ancora,  casi in cui il dolore cronico non è riconducibile a nulla ti tutto ciò.  La conclusione è che non esiste, per tutte le persone, una relazione diretta e scontata tra lesioni o danni e dolore (13).

Il dolore cronico infatti può dipendere, per ogni individuo, da  fattori di natura diversa : biologica, psicologica o sociale. Questa è la ragione per la quale nell’approccio terapeutico al dolore cronico si utilizza il cosiddetto “modello biopsicosociale” (14). Questo metodo obbliga a considerare, oltre all’ambito di origine fisico-organica del dolore come nel caso di lesioni, malattie o disturbi congeniti, anche l’eventuale sussistenza di cause psicologiche quali ansia, depressione, stress o anche trascorsi traumi di natura sociale come l’abuso, l’abbandono, il bullismo, il rifiuto sociale, cause che possono essere ulteriormente aggravate in condizioni soggettive particolari quali povertà, mancanza di lavoro, lutti (14). Inoltre, il dolore cronico spesso si auto-alimenta in quanto è di solito associato a   frustrazione, rabbia, percezione dell’ingiustizia ma anche, purtroppo, talvolta motivo di disperazione e auto, colpevolizzazione, condizioni nelle quali il dolore trova terreno fertile per amplificarsi.

La letteratura scientifica ci spiega, inoltre, che atteggiamenti o abitudini di vita come l’inattività fisica, disturbi del sonno, l’uso di alcol o tabacco, l’alimentazione, possono influenzare l’evoluzione del dolore cronico (14,15). 

Si può dunque affermare che l’approccio alla cura del dolore cronico non deve  essere un percorso generalizzato per ogni persona, con il ricorso esclusivo a terapie indirizzate agli aspetti fisico-biologici, ma occorre, innanzitutto, esplorare la persona nella sua specificità, indagando molteplici aspetti, non solo di natura fisica, biologica, perchè, come abbiamo detto, le cause del dolore sono diversificate e sono proprie di ogni individuo, in quanto appartenenti ad un essere unico, qual’è ognuno di noi. 

Conclusione

Il dolore cronico è spesso il problema clinico unico o predominante in alcuni pazienti (2). Come tale può giustificare una specifica valutazione diagnostica, terapia e riabilitazione. La recente letteratura scientifica incoraggia trattamenti multidisciplinari che uniscano interventi passivi a quelli in cui il paziente ha un ruolo attivo, che agiscano maggiormente sugli aspetti psico-sociali del dolore e che migliorino le capacità cognitive e comportamentali del paziente. Il dolore cronico infatti può dipendere, per ogni individuo, da fattori di natura diversa: biologica, psicologica o sociale.  Questa è la ragione per la quale nell’approccio terapeutico a questa condizione è necessartio  l’utilizzo del “modello biopsicosociale” (14).  

Bibliografia

1.Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, Keefe FJ, Mogil JS, Ringkamp M, Sluka KA, Song XJ, Stevens B, Sullivan MD, Tutelman PR, Ushida T, Vader K. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020 Sep 1;161(9):1976-1982. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939. PMID: 32694387; PMCID: PMC7680716.

2.Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JWS, Wang SJ. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain. 2015 Jun;156(6):1003-1007. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000160. PMID: 25844555; PMCID: PMC4450869.

3. Goldberg DS, McGee SJ. Pain as a global public health priority. BMC Public Health. 2011 Oct 6;11:770. doi: 10.1186/1471-2458-11-770. PMID: 21978149; PMCID: PMC3201926.

4. Sorkin LS, Wallace MS. Acute pain mechanisms. Surg Clin North Am. 1999 Apr;79(2):213-29. doi: 10.1016/s0039-6109(05)70380-7. PMID: 10352652.

5. Goicoechea C, Martín MI. Mecanismos periféricos y centrales del dolor. Reumatol Clin. 2006 Mar;2 Suppl 1:S5-9. Spanish. doi: 10.1016/S1699-258X(06)73075-3. Epub 2008 Dec 10. PMID: 21794363.

6.Raffaeli W, Arnaudo E. Pain as a disease: an overview. J Pain Res. 2017 Aug 21;10:2003-2008. doi: 10.2147/JPR.S138864. PMID: 28860855; PMCID: PMC5573040.

7. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/661232217

8. Nijs J, Goubert D, Ickmans K. Recognition and Treatment of Central Sensitization in Chronic Pain Patients: Not Limited to Specialized Care. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Dec;46(12):1024-1028. doi: 10.2519/jospt.2016.0612. PMID: 27903159.

9. Lluch Girbés E, Meeus M, Baert I, Nijs J. Balancing “hands-on” with “hands-off” physical therapy interventions for the treatment of central sensitization pain in osteoarthritis. Man Ther. 2015 Apr;20(2):349-52. doi: 10.1016/j.math.2014.07.017. Epub 2014 Aug 14. PMID: 25169787.

10. Mittinty MM, Vanlint S, Stocks N, Mittinty MN, Moseley GL. Exploring effect of pain education on chronic pain patients’ expectation of recovery and pain intensity. Scand J Pain. 2018 Apr 25;18(2):211-219. doi: 10.1515/sjpain-2018-0023. PMID: 29794302.

11. Peres MF, Lucchetti G. Coping strategies in chronic pain. Curr Pain Headache Rep. 2010 Oct;14(5):331-8. doi: 10.1007/s11916-010-0137-3. PMID: 20680705.

12. Nishie H, Tetsunaga T, Kanzaki H, Oda K, Inoue S, Ryuo Y, Ota H, Miyawaki T, Arakawa K, Tetsunaga T, Kitamura Y, Sendo T, Morimatsu H, Ozaki T, Nishida K. A Multidisciplinary Approach to the Management of Chronic Pain through a Self-managed Behavioral Exercise Program : A Pilot Study in Japan. Acta Med Okayama. 2018 Aug;72(4):343-350. doi: 10.18926/AMO/56169. PMID: 30140081.

13. Babińska A, Wawrzynek W, Czech E, Skupiński J, Szczygieł J, Łabuz-Roszak B. No association between MRI changes in the lumbar spine and intensity of pain, quality of life, depressive and anxiety symptoms in patients with low back pain. Neurol Neurochir Pol. 2019;53(1):74-82. doi: 10.5603/PJNNS.a2018.0006. Epub 2019 Jan 7. PMID: 30614517.

14.Wijma AJ, van Wilgen CP, Meeus M, Nijs J. Clinical biopsychosocial physiotherapy assessment of patients with chronic pain: The first step in pain neuroscience education. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):368-84. doi: 10.1080/09593985.2016.1194651. Epub 2016 Jun 28. PMID: 27351769.

15. Nijs J, Mairesse O, Neu D, Leysen L, Danneels L, Cagnie B, Meeus M, Moens M, Ickmans K, Goubert D. Sleep Disturbances in Chronic Pain: Neurobiology, Assessment, and Treatment in Physical Therapist Practice. Phys Ther. 2018 May 1;98(5):325-335. doi: 10.1093/ptj/pzy020. PMID: 29425327.