Dolore nociplastico

Il termine dolore nociplastico è stato introdotto nel 2017 dalla IASP (International Association for the Study of Pain) per descrivere un dolore che deriva da nocicezione alterata nonostante nessuna chiara evidenza di danno tissutale, effettivo o potenziale, che causa l’attivazione dei nocicettori periferici o evidenza di malattia o lesione del sistema somatosensoriale che causa il dolore (1).

Si tratta di una definizione nata dall’esigenza di riconoscere precocemente la presenza di sensibilizzazione centrale del sistema nervoso in pazienti con dolore cronico; possiamo trovarci in compresenza di dolore nocicettivo o neuropatico e dolore nociplastico (1,2).

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Dolore nociplastico: quali sono le cause?

Le cause del dolore nociplastico sono oggetto di discussione tra i vari autori: nonostante non sempre sia di origine ben chiara, la sua insorgenza sembra essere fortemente legata ad aspetti biopsicosociali (7,9,12).

Nei pazienti con dolore nociplastico può accadere che un dolore acuto, insorto per un input nocicettivo, perduri oltre i tempi fisiologici di guarigione tissutale, principalmente per 2 motivi:

• Alterazione dell’inibizione discendente, ossia di quei meccanismi del sistema nervoso centrale che “filtrano” e, appunto, inibiscono gli input nocicettivi provenienti dalla periferia (3,4).
• Sensibilizzazione centrale, ossia l’aumento della reattività dei neuroni nocicettivi nel sistema nervoso centrale al loro input afferente normale o sottosoglia(1): ne sono segni caratteristici l’iperalgesia e l’allodinia.

Si tratta di un meccanismo fisiologico protettivo in caso di danno tissutale e dolore nocicettivo acuto, che può però sfociare in un maladattamento del sistema nervoso qualora perduri oltre i tempi di guarigione.

Entrambi i fenomeni sono riconducibili alla neuroplasticità del sistema nervoso centrale (5,6,8,11), in cui i fattori biopsicosociali hanno grande valenza: emozioni, credenze errate, ridotta partecipazione sociale, disagio emotivo (ansia, depressione), possono modificare la risposta del sistema nervoso centrale alle afferenze periferiche favorendo il persistere del dolore oltre i 3 mesi dall’insorgenza: le caratteristiche del dolore nociplastico sono infatti presenti spesso riconoscibili in pazienti con dolore cronico.

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Caratteristiche del dolore nociplastico: come riconoscerlo

Recentemente, la IASP ha indicato i criteri clinici per il dolore nociplastico dell’apparato muscolo-scheletrico (2):

• Dolore che perdura da almeno 3 mesi;
• Distribuzione del dolore regionale piuttosto che distinta;
• Dolore che non può essere interamente spiegato con meccanismi nocicettivi o neuropatici;
• Presenza di segni clinici di ipersensibilità al dolore, come iperalgesia o allodinia, nella regione corporea dov’è presente il dolore.

Se queste 4 caratteristiche sono presenti nel paziente si può parlare di possibile dolore nociplastico; nel caso in cui tutti e quattro i requisiti siano soddisfatti e inoltre il paziente presenti una storia di ipersensibilità al dolore nella regione dolorosa e almeno un segno come aumento della sensibilità ai suoni, alla luce e/o agli odori, disturbi del sonno con frequenti risvegli notturni, affaticamento o problemi cognitivi, il dolore sarà classificato come probabile dolore nociplastico (2).

Riconoscere il dolore nociplastico nei pazienti non è comunque semplice ed i primi passi da fare sono l’anamnesi e il colloquio con il paziente, che ci permettono di comprendere l’origine dei sintomi (qualora il dolore sia effettivamente riconducibile ad un preciso meccanismo di insorgenza), di riconoscere la presenza di patologie correlate o di ipotizzare la presenza di malattie responsabili del dolore stesso. Il dialogo con la persona ci dà la possibilità di analizzare le caratteristiche del dolore, da quanto tempo sia presente e la sua localizzazione, oltre ad indagare gli aspetti biopsicosociali (7,9,12) del paziente, che, come già sottolineato, sono molto rilevanti nel dolore nociplastico e nel dolore cronico.

Un utile strumento che ci permette di valutare la presenza di sensibilizzazione centrale, caratteristica maladattiva del dolore nociplastico, è il Central Sensitization Inventory, una scala di valutazione validata anche in italiano (10), mentre il Pain Detect Questionnaire (PD-Q) o la Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (scala LANSS), non validate in lingua italiana, potrebbero essere utili per individuare le caratteristiche tipiche del dolore neuropatico e differenziarlo dal dolore nociplastico.

Successivamente sarà l’esame obiettivo a darci ulteriori informazioni sul dolore del paziente: potremo indagare la coerenza tra i movimenti richiesti o i test eseguiti ed il dolore evocato e la presenza di ipersensibilità (iperalgesia e allodinia) tramite l’esame neurologico, ponendo attenzione sulla presenza o meno di altri segni e sintomi che ci permettano di differenziare il dolore nociplastico dal dolore neuropatico.

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Dolore nociplastico: trattamento

Il dolore nociplastico, per via della sua natura multifattoriale legata ad aspetti biopsicosociali, può far sì che il paziente richieda una presa in carico multidisciplinare.

Alcuni individui potrebbero trarre giovamento da un consulto psicologico, ad esempio per seguire un percorso di terapia cognitiva comportamentale, atta a migliorare la qualità della vita tramite la ripresa di alcune attività e l’incremento della partecipazione sociale (13,14).

Tutti i professionisti sanitari dovrebbero incentivare il paziente a seguire uno stile di vita sano, poiché alcune abitudini quotidiane potrebbero facilitare il persistere del dolore in caso di cronicità (17): pensiamo, ad esempio, ad una persona obesa, il cui sovrappeso potrebbe essere causa di un eccessivo carico biomeccanico perpetuato nel tempo, ma anche di cambiamenti nel microbioma intestinale e meccanismi pro-infiammatori (15) o a casi di importante deprivazione di sonno.

Il fisioterapista può intervenire nel trattamento del dolore nociplastico dando al paziente spiegazioni riguardanti la sua condizione e grazie all’esercizio terapeutico (16).

Per quanto riguarda l’aspetto educazionale, possiamo avvalerci della Pain Neuroscience Education (PNE), che ci permette di iniziare a ridurre gli aspetti legati a catastrofizzazione e paura del movimento (kinesiofobia), spesso derivanti da ciò che la persona erroneamente pensa sia la causa del suo dolore; la PNE favorisce anche l’introduzione della terapia manuale e dell’esercizio terapeutico al trattamento.

L’esercizio fisico, eseguito anche in presenza di dolore, aiuta ad indurre analgesia grazie al rilascio di oppioidi endogeni, attivando i meccanismi inibitori discendenti e desensibilizzando il sistema nervoso (18). In particolare, nei pazienti con dolore nociplastico, è utile somministrare l’esercizio tramite la modalità della graded exposure (esposizione graduale): tale approccio consiste inizialmente in esercizi basati su movimenti semplici ed eseguiti in direzioni non considerate pericolose o eccessivamente dolorose dal paziente, dirigendoci via via verso i movimenti considerati più difficili da eseguire. La graded exposure porta la persona a riconcettualizzare il dolore, desensibilizzando il sistema nervoso e riducendo gli aspetti legati alla kinesiofobia: tutto ciò le permetterà di migliorare la propria qualità della vita e incrementare la propria self-efficacy (auto-efficacia), poiché, anche in caso di non totale remissione dei sintomi, sarà in grado di comprenderli e gestirli meglio; potremmo altresì introdurre la graded activity, per migliorare la tolleranza al carico del paziente e favorirne il ritorno ad attività quotidiane, sportive ed in generale di partecipazione sociale (19).

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Conclusioni

Il dolore nociplastico è quel dolore che deriva da nocicezione alterata nonostante nessuna chiara evidenza di danno tissutale, effettivo o potenziale, che causa l’attivazione dei nocicettori periferici o evidenza di malattia o lesione del sistema somatosensoriale che causa il dolore.

Si tratta di una tipologia di dolore non sempre facile da riconoscere, caratteristica del dolore cronico e i cui criteri clinici, recentemente indicati dalla IASP, sono individuabili tramite il colloquio con il paziente e l’esame obiettivo.

Alterazione dell’inibizione discendente e sensibilizzazione centrale ne sono le cause principali, alla cui insorgenza contribuiscono fortemente fattori biopsicosociali, in grado di influenzare la plasticità del sistema nervoso centrale: proprio per la sua natura multifattoriale, il dolore nociplastico necessita spesso di un approccio multidisciplinare, in cui il ruolo del fisioterapista può essere quello di educare il paziente riguardo alla sua condizione e di guidarlo verso una migliore qualità della vita attraverso l’esercizio terapeutico. Quest’ultimo è in grado di indurre analgesia e, tramite la graded exposure, di desensibilizzare il sistema nervoso, riportando il paziente alla ripresa delle attività sospese a causa della sintomatologia, riadattandolo via via al carico con la graded activity.