Tendinopatia Glutea

La tendinopatia glutea è una forma di dolore laterale all’anca, sopra il gran trocantere che può estendersi fino alla zona…

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La tendinopatia glutea anche detta tendinopatia del piccolo e medio gluteo, è una delle forme più comuni di dolore laterale all’anca, localizzato sopra il gran trocantere del femore può estendersi fino alla zona laterale della coscia. Il disturbo si presenta alla compressione del gran trocantere del femore e spesso interferisce con le attività della vita quotidiana (attività di carico) e sulla qualità del sonno (sdraiato sul fianco). Il livello di disabilità e l’impatto sulla qualità della vita è equivalente a quello di una grave artrosi dell’anca e sono necessarie strategie di gestione efficaci. Storicamente, alla maggior parte dei pazienti che presentavano dolore e dolorabilità laterale all’anca è stata diagnosticata una borsite trocanterica, che si riferisce all’infiammazione delle borse sottogluteali situate in profondità rispetto alla fascia ileotibiale (ITB) e ai tendini abduttorici (medio e piccolo gluteo). Tuttavia, studi radiografici e istopatologici hanno dimostrato che le borse trocanteriche sono raramente interessate in modo isolato. Piuttosto, la distensione della borsa è più comunemente associata alla tendinopatia glutea. Da recenti revisioni è stato accettata la tendinopatia glutea come causa più frequente di dolore laterale di anca ed è rientrata in una macro categoria generica che prende il nome di “GTPS” Greater trochanteric pain syndrome


Tipologia di paziente

La tendinopatia glutea è una problematica che si presenta prevalentemente nel sesso femminile sopra i 40 anni fino ad arrivare al 23.5% delle donne (soprattutto se in menopausa) e l’8.5% degli uomini in un’età compresa tra i 50 e i 79 anni. Difatti il sesso e l’età sono stati identificati come i maggiori fattori di rischio per sviluppare tendinopatia glutea, un altro fattore di rischio che può aumentarne la probabilità è una BMI (indice di massa corporea) alta. Inoltre può colpire sia soggetti sedentari e sia che praticano attività sportiva come ad esempio sport di salto e corsa.


Patofisiologia e patomeccanica

Le cause principali di tendinopatia glutea sono riconducibili ai cambiamenti istopatologici osservati nei tendini glutei e nella borsa coerenti con i cambiamenti degenerativi osservati in altre tendinopatie inserzionali: carico di trazione applicato longitudinalmente lungo il tendine aumentato o diminuito, carico trasversale eccessivo applicato attraverso il tendine (compressione, principalmente in corrispondenza o in prossimità dell’inserzione ossea), e molto spesso una combinazione di questi fattori. La combinazione di sovraccarico di trazione e compressione sembra essere particolarmente dannosa. Il degrado della matrice associato a uno qualsiasi di questi scenari di carico avverso può ridurre la capacità di carico di quest’ultimo predisponendolo a tendinopatia.

La morfologia del bacino femminile è stata ipotizzata come un possibile fattore di rischio per lo sviluppo di tendinopatia glutea, con coxa vara e maggiore offset trocanterico entrambi potenzialmente predisponenti a maggior carico compressivo dei tendini glutei. Un recente studio dell’anatomia dell’inserzione e della meccanica del tendine del gluteo medio mirava a determinare perché la patologia di questo tendine è più comune nelle femmine che nei maschi. Gli autori hanno scoperto che il gluteo medio nelle femmine ha un inserimento più piccolo sul femore attraverso il quale dissipare il carico di trazione e un braccio di momento più corto, con conseguente riduzione dell’efficienza meccanica; ciò può portare a carichi di trazione più elevati nei tendini glutei femminili.

Sembrerebbe esserci, inoltre, una correlazione tra soggetti con mal di schiena e quelli con tendinopatia glutea con una prevalenza che arriva fino al 35%. La relazione tra queste due condizioni può riguardare una possibile disfunzione glutea associata a dolore alla schiena o all’articolazione sacroiliaca o aumento dello stress attraverso la schiena a causa della scarsa stabilità laterale del bacino. 


Diagnosi Differenziale

  • Metastasi ossee, più comuni al seno, alla prostata, ai reni, ai polmoni e alla tiroide;
  • Frattura o frattura da stress collo del femore;
  • Patologia intra-articolare di anca (Osteoartrosi, FAIs conflitto femoro-acetabolare, Necrosi avascolare, lesione labrale);
  • Dolore riferito lombare;
  • Stenosi lombare;
  • Meralgia parestetica;
  • Artrite reumatoide;
  • Sindrome del piriforme o intrappolamento del nervo sciatico;
  • Impingement ischio-femorale;
  • Sindrome della bandelletta ileotibiale prossimale;
  • Fasciopatia d’origine della bandelletta ileotibiale.

Elementi Anamnestici

  • Dolore profondo ed intenso;
  • Dolore localizzato nella parte laterale dell’anca che può irradiarsi verso la parte laterale della coscia fino al ginocchio e talvolta al gluteo;
  • Dolore che viene esacerbato sdraiandosi sul fianco colpito;
  • Difficoltà, limitazione e/o dolore nell’ incrociare la gamba colpita sull’altra;
  • Difficoltà e/o dolore nel salire le scale;
  • Difficoltà e/o dolore nell’accovacciarsi;
  • Dolore nelle attività di carico sull’arto inferiore.

Esame obiettivo e valutazione

  • Possibile segno di Trendelenburg in SLS single-leg-stance;
  • Dolorabilità alla palpazione della parte postero-laterale del gran trocantere del femore;
  • Possibile FABER test (flessione-abduzione-extrarotazione) positivo (riproduzione dei sintomi familiari al paziente o limitazione della mobilità rispetto all’arto controlaterale)
  • Possibile Ober test positivo associato ad abduzione contro resistenza (riproduzione dei sintomi familiari al paziente o debolezza);
  • Possibile FADER (Flessione-adduzione-extrarotazione) test positivo associato a FADER-R (Flessione-adduzione-extrarotazione contro resistenza).

Trattamento

Il trattamento per la tendinopatia glutea è basato in primo luogo sulla gestione del carico e sull’educazione del paziente. Come per tutte le tendinopatie inserzioniali è raccomandata la riduzione al minimo delle posizioni o delle attività che implicano una compressione prolungata o ripetitiva sul tendine, in particolare quando le forze di compressione vengono applicate in combinazione con carichi di trazione elevati. È consigliato evitare posizioni di anca addotta, gambe incrociate, seduti con gambe incrociate e dormire sul fianco colpito. È consigliato modificare la posizione supina tenuta durante la notte aggiungendo dei cuscini sotto le ginocchia per scaricare le anche e la zona lombare o in posizione laterale sul fianco utilizzare dei cuscini tra le gambe per evitare che l’anca vada in adduzione. Perciò è sconsigliato, per tutte le tendinopatie inserzioniali (tendini glutei, tendinopatia inserzionale achillea, tedinopatia quadricipitale) l’utilizzo dello stretching. In secondo luogo è fondamentale ricondizionare la struttura tendinea al carico attraverso l’utilizzo di esercizi.

L’esercizio terapeutico progressivo è considerato un trattamento di prima linea nelle tendinopatie. L’obiettivo di questa modalità di trattamento è produrre uno stimolo meccanico che provochi risposte biochimiche e meccaniche generando adattamenti del tendine al carico e all’esercizio.  La letteratura attuale mostra gli esiti positivi dei programmi di esercizio sul dolore e la funzione in diverse sedi delle tendinopatie degli arti superiori e inferiori. Tuttavia, l’evidenza attuale non è ugualmente coerente per tutte le tendinopatie; in alcune zone del corpo come la tendinopatia achillea, tendinopatia rotulea o quella dei glutei, le prove a favore dell’esercizio sono abbondanti e gli studi attuali tentano di chiarire quale metodologia e dose di esercizio siano più appropriate. Nella tendinopatia degli arti inferiori non esiste un’unica modalità di esercizio terapeutico che ottenga risultati favorevoli, ma è stato applicato positivamente un ampio spettro di metodologie. Possono essere utilizzati esercizi a contrazioni isometriche, eccentriche isolate, combinazioni di contrazioni eccentriche e concentriche o allenamento di resistenza lenta pesante (HSR, high slow resistance) . Al contrario, i tradizionali trattamenti passivi come le singole iniezioni di corticosteroidi, massaggio trasverso profondo o gli ultrasuoni non hanno mostrato una capacità sufficiente per mantenere effetti positivi sul follow-up a lungo termine.

Inoltre sembrerebbe, anche se le prove attuali sono limitate, che la terapia extracorporea con onde d’urto sia un intervento efficace per tendinopatia glutea e potrebbe essere presa in considerazione quando altri trattamenti di maggior efficacia comprovata hanno fallito.


Prognosi

La prognosi del dolore tendineo può essere abbastanza lunga ed arrivare addirittura a 3 mesi, ma i risultati a lungo termine sono buoni se il programma riabilitativo è formulato in maniera corretta. Il tendine ha bisogno di tempo per costruire forza ed aumentare la propria capacità di carico perciò è fondamentale non accelerare i tempi durante la riabilitazione. La prognosi può variare a seconda delle richieste funzionali del paziente (es. attività sportiva rispetto a persona sedentaria) e dei fattori prognostici negativi che presenta (età, cattivo stato di salute generale, indice di massa corporea alto, cattiva qualità della vita e del sonno, lavoro pesante o stressante, comorbilità mediche e psicologiche, fattori psicosociali e utilizzo di farmaci). I pazienti con tendinopatia glutea grave mostrano un maggior disagio psicologico, una qualità di vita più scarsa e una maggiore circonferenza della vita e indice di massa corporea rispetto ai casi meno gravi. Ciò implica che i medici e fisioterapisti dovrebbero considerare i fattori psicologici nella gestione della tendinopatia glutea più grave.


Conclusione

Come detto in precedenza la tendinopatia glutea è la causa più frequente di dolore laterale di anca ed è fondamentale riconoscere ed individuare precocemente tale problematica per improntare il miglior trattamento possibile. Seguendo le linee guida proposte per la gestione del carico e l’esercizio nella riabilitazione delle tendinopatie inserzionali i soggetti con dolore all’anca laterale dovrebbero ridurre al minimo l’adduzione dell’anca sostenuta, ripetitiva o caricata a causa delle elevate forze di compressione al grande trocantere. L’esercizio dovrebbe includere l’abduzione isometrica sostenuta per aiutare ad alleviare il dolore precocemente. La graduale progressione del carico di trazione verso l’abduzione di carichi pesanti e a bassa velocità migliorerà il condizionamento del complesso muscolo-tendineo abduttore e la capacità di carico durante la funzione.