Nevralgia del pudendo

Ecco una guida per il fisioterapista su valutazione e trattamento della sindrome della nevralgia del pudendo.

La nevralgia del nervo pudendo(1)  o ‘sindrome del canale di Alcock’ è una sindrome da dolore pelvico cronico che origina da un intrappolamento, una compressione, una trazione o un danno del nervo pudendo.

Essendo una problematica poco conosciuta, la neuropatia del pudendo è sottodiagnosticata pertanto porta a gravi conseguenze psicofisiche per il paziente ed un peggioramento della qualità della vita.

Essa è caratterizzata da iperalgesia in posizione seduta che peggiora durante la giornata e migliora in piedi o sdraiati; è correlata o meno a disfunzioni sessuali, uro-genitali e gastrointestinali.

La gestione di questa condizione clinica rimane molto complessa pertanto diversi specialisti sono considerati fondamentali nel trattamento della stessa: ginecologi, urologi, chirurghi, anestesisti, radiologi, infermieri, fisioterapisti e psicologi. Relativamente all’entità della problematica si sceglie se gestirla in maniera conservativa o chirurgica. (2,3)

Anatomia del nervo pudendo

Tipologia di paziente

Secondo l’International Pudendal Neuropathy Association essa colpisce una persona ogni 100.000, sette donne ogni tre uomini con una prevalenza, quindi, nel sesso femminile.

È una delle forme più debilitanti di dolore pelvico-genitale, colpendo il 4% della popolazione con dolore cronico.

I soggetti maggiormente predisposti ad incorrere in una neuropatia del pudendo sono:

  • Soggetti con alterazioni morfo-strutturali della via nervosa (evidenti in età pediatrica)
  • Lavoratori costretti ad assumere posizioni sedute per molte ore (impiegati, sarte, pianisti, ecc…)
  • Sportivi in cui è richiesta una flessione ripetitiva dell’anca (corridori, ciclisti, sollevatori di pesi)
  • Soggetti che hanno subìto traumi e incidenti diretti o che abbiano subìto un intervento di chirurgia pelvica (interventi di riparazione con utilizzo di reti per prolassi viscerali)
  • Soggetti che hanno subìto interventi di radioterapia per tumori uro-ginecologici
  • Soggetti con lesioni metastatiche della via nervosa o infezioni da herpes simplex (cause molto più rare)
  • Donne che hanno affrontato un parto naturale (4)

I soggetti con una forte componente di stress possono incorrere più facilmente in un peggioramento della sintomatologia.


Patofisiologia

Si possono differenziare quattro tipologie di nevralgie del nervo pudendo, in relazione al sito di intrappolamento del nervo:

  • TIPO 1: intrappolamento al di sotto del muscolo piriforme, a livello della grande incisura ischiatica
  • TIPO 2: intrappolamento tra i legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso
  • TIPO 3: intrappolamento nel canale di Alcock (una struttura tubulare delimitata medialmente dal margine ischiatico e lateralmente dal canale inguinale)
  • TIPO 4: intrappolamento dei rami terminali (il ramo rettale inferiore, il ramo perineale e il nervo sensitivo dorsale del pene o del clitoride).(5)

Diagnosi differenziale

  • Infezioni cutanee nelle aree dermatomeriche interessate dal nervo pudendo
  • Lesioni del plesso nervoso sacrale
  • CPRS (Complex pain region syndrome)
  • Prostatite
  • Cistite interstiziale
  • Neuropatie del territorio ileoipogastrico e ileoinguinale
  • Neuropatie toraco-lombari
  • Compressione causata da tumori o metastasi
  • Edema del muscolo otturatore interno (6)

Elementi anamnestici

L’esordio della nevralgia del pudendo è graduale, a meno che non ci sia stato un trauma acuto. Generalmente il/la paziente lamenta un dolore che è minore al mattino e cresce gradualmente durante la giornata, raggiungendo il picco alla sera. In oltre il 50% dei pazienti il dolore è esacerbato dalla posizione seduta, alleviato dalla posizione eretta o quando si è sdraiati; è prevalente su un lato.

Nello specifico il paziente può lamentare:

  • Iperalgesia (Bruciore, dolore lancinante, scosse elettriche)
  • Ipoalgesia (anestesia, formicolio)
  • Allodinia (sensazione di essere a contatto con corpi estranei)

Tali sensazioni possono essere frutto di una sensibilizzazione centrale nel paziente e possono irradiarsi a strutture quali: vulva, vagina, clitoride, perineo e retto nelle donne; glande, scroto, perineo e retto negli uomini. Inoltre possono irradiarsi alle strutture del coccige, polpaccio e piede.

Altri sintomi che il paziente può lamentare sono legati alla sfera uro-genitale e ginecologica come:

  • Alterazione della minzione
  • Sintomi che mimano una cistite interstiziale
  • Eiaculazione dolorosa
  • Orgasmi notturni dolorosi
  • Eccitazione persistente
  • Dispareunia (dolore durante o dopo i rapporti sessuali)
  • Impotenza maschile
  • Vulvodinia
  • Incontinenza fecale (4,5)

Esame obiettivo e valutazione

Poiché non esistevano test diagnostici specifici per identificare la nevralgia/sindrome del nervo pudendo, sono stati ideati dei criteri di inclusione ed esclusione dal Dottor Roger Robert denominati ‘criteri di Nantes‘ (2006). Questi criteri hanno l’obiettivo di facilitare il percorso diagnostico e quindi, di cura, della nevralgia del pudendo.

Criteri di inclusione:

  • Il dolore è correlato alla distribuzione anatomica del nervo pudendo: può essere superficiale o profondo nei territori vulvovaginale, anorettale e della porzione distale dell’uretra.
  • Il dolore è presente prevalentemente in posizione seduta perché il nervo è compresso contro le strutture legamentose dure.
  • Il dolore non è presente durante le ore notturne anche se molti pazienti possono avere difficoltà nell’addormentarsi.
  • Non vi è una perdita della sensibilità: se così fosse si parlerebbe di una lesione della radice sacrale.
  • Il dolore si riduce con un blocco del nervo pudendo (criterio poco specifico poiché qualsiasi patologia perineale diversa dall’intrappolamento può dare dolore nel territorio del nervo pudendo)

Criteri di esclusione:

  • Il dolore è presente in territori non innervati dal nervo pudendo: ipogastrio, coccige, pube e gluteo.
  • Il dolore è associato a prurito (questo è segno di una lesione cutanea)
  • Dolore di natura acuta e improvvisa.
  • Qualsiasi anomalia diagnostica che potrebbe giustificare il sintomo. (5)

All’esame obiettivo si ricerca il dolore o il sintomo familiare del paziente che è relativo al sito di intrappolamento del nervo pudendo:

  • Dolorabilità alla palpazione medialmente all’ischio
  • Dolorabilità in corrispondenza della grande incisura ischiatica
  • Spasmi e dolorabilità del muscolo piriforme
  • Spasmi e dolorabilità del muscolo otturatore interno

Se il paziente soddisfa tutti i criteri di Nantes’ non sono necessari altri strumenti ai fini diagnostici; se uno o più criteri non vengono soddisfatti, vari test diagnostici possono essere utili:

  • Blocchi diagnostici del nervo attraverso l’uso di fluoroscopia, TAC o ultrasuoni
  • Test della soglia sensoriale quantitativa (rilevazione di vibrazioni e temperatura da parte del nervo pudendo)
  • Ecografia ad alta frequenza
  • Eco-color-doppler
  • Risonanza Magnetica (4,5)

Le principali misure di outcomes utilizzate nella gestione della nevralgia del pudendo sono:


Trattamento

Il trattamento della nevralgia del pudendo è relativa all’entità della problematica.

Esso consisterà in:

  • Educazione del paziente: educare il paziente ad adottare strategie durante le attività quotidiane o le attività sportive che possano ridurre la sintomatologia (utilizzo di imbottiture a casa, a lavoro e durante le attività come il ciclismo); adottare strategie di pacing a lavoro o durante lo sport (alternare la posizione seduta a quella eretta durante l’arco della giornata)
  • Terapia farmacologica: farmaci analgesici, miorilassanti e anticonvulsivanti
  • Blocco nervoso: infiltrazione di anestetico locale e/o cortisonici con o senza l’ausilio di ecografia, fluoroscopia o tac.
  • Neuromodulazione: stimolazione del nervo pudendo attraverso l’utilizzo di uno stimolatore nella fossa ischioanale
  • Radiofrequenza pulsata: tecnica di neuromodulazione attraverso l’utilizzo di frequenze elettromagnetiche.
  • Chirurgia decompressiva (miglior outcomes clinici): elimina la causa della compressione nervosa attraverso diverse vie d’accesso chirurgico quali la via transperineale, transgluteale, transischiorettale e laparoscopica.
  • Lipofilling: iniezione di cellule adipose e staminali autologhe nel canale del nervo pudendo (in via tuttora sperimentale).(5)
  • Iniezioni di acido ialuronico o PRP (plasma ricco di proteine)
  • Riabilitazione del pavimento pelvico

Nello specifico la Riabilitazione si servirà di tecniche quali:

  1. Trattamento dei Trigger Points;
  2. Miofascial Release;
  3. Tecniche PNF (Proprioceptive Neuromuscolar Facilitation);
  4. TENS (Stimolazione Transcutanea Elettrica del nervo): si è visto che i migliori outcomes clinici sono stati raggiunti unendo i trattamenti sopralencati alla TENS, anziché il solo utilizzo di quest’ultima. (2,3,7)

Prognosi

Il trattamento della nevralgia del pudendo può migliorare molto la qualità della vita del paziente perché permette di alleviare e ridurre la sintomatologia.

La guarigione può essere raggiunta dai 6 mesi ai 12 anni successivi al trattamento (conservativo e/o chirurgico) ma sono state segnalate situazioni di miglioramento immediato o totale dopo un intervento chirurgico.

Il successo di un trattamento dipende sicuramente da vari fattori:

  • La presenza di sensibilizzazione centrale nel paziente;
  • Il grado della compressione o lesione del nervo;
  • Eventuali neuropatie concomitanti.

Si è visto quanto fosse incisivo riprendere le attività quotidiane e sportive con gradualità; un paziente poco compliante nel rispettare le tempistiche di guarigione potrebbe avere una recidiva della sintomatologia. (4)

  • u003colu003ern tu003cliu003eu003ca href=u0022https://www.physio-pedia.com/Pudendal_Neuralgiau0022u003ehttps://www.physio-pedia.com/Pudendal_Neuralgiau003c/au003eu003c/liu003ern tu003cliu003eu003ca href=u0022https://ejpt.journals.ekb.eg/article_77737.htmlu0022u003eDifferent Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Modes in Relieving Chronic Pudendal Neuralgia in Femalesu003c/au003e Hala M. Hanafy, Afaf M. Botla Mohamed F. Abo-El-Enan Mohamed Z. Mowafy. Department of Woman’s Health, Faculty of physical therapy, Cairo University, Egypt Departement of obstetrics and gynecology, OM-El-Misrieen Hospital, Egyptu003c/liu003ern tu003cliu003eu003ca href=u0022https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33611923/u0022u003eEffectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation as an adjunct to selected physical therapy exercise program on male patients with pudendal neuralgia: a randomized controlled trialu003c/au003e. Marwa M Eid1,2, Mohamed F Rawash, Moussa A Sharaf, and Hadaya Mosaad Eladlu003c/liu003ern tu003cliu003eSoon-Sutton TL, Feloney MP, Antolak S. Pudendal Neuralgia. 2021 Jul 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan –. PMID: 32965917u003c/liu003ern tu003cliu003ePudendal Nerve Entrapment Syndrome Jasmeen Kaur, Paramvir Singh In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan 2022 May 7u003c/liu003ern tu003cliu003eTurkmen MB, Kocyigit F, Kocyigit A. u003ca href=u0022https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25751480/u0022u003eAn unusual cause for a rare neuropathy: pudendal nerve entrapment syndrome secondary to obturator internus muscle edemau003c/au003e. Neurol India. 2015 Jan-Feb;63(1):105-6. doi: 10.4103/0028-3886.152671. PMID:25751480u003c/liu003ern tu003cliu003eu003ca href=u0022https://pelvicpainrehab.com/low-tone-pelvic-floor-dysfunction/post-surgical-pelvic-floor-rehabilitation/744/the-role-of-pt-in-treating-pn/u0022u003eThe Role of Physical Therapy in the Treatment of Pudendal Neuralgiau003c/au003e Stephanie A. Prendergast, MPT, Elizabeth H. Rummer, MSPT The Pelvic Health and Rehabilitation Center, San Francisco, Californiau003c/liu003ernu003c/olu003e