Il Legamento Collaterale Laterale (LCL), detto anche Legamento Fibulare Collaterale, è il principale stabilizzatore statico del ginocchio presente sull’aspetto laterale dell’articolazione e si ritiene essere la struttura più importante nel prevenire l’instabilità in varismo del ginocchio durante i primi 30 gradi di flessione¹.

Per questo motivo, nonostante la lesione isolata del Legamento Collaterale Laterale sia poco frequente, risulta essere una delle più disabilitanti, poiché comporta l’instabilità del ginocchio specie alle sollecitazioni in varo².

Il Legamento Collaterale Laterale è una banda fibrosa larga circa 4-5 mm, spessa circa 2,6 mm e con una lunghezza di 69,9 mm. Origina prossimalmente e posteriormente all’epicondilo laterale del femore, all’interno di una depressione ossea e si inserisce posteriormente sulla faccia anteriore della testa del perone³.

In letteratura sono presenti pochi studi che documentano la frequenza e i tipi di infortunio al ginocchio, in soggetti sportivi e non, ma in linea generale le lesioni delle strutture postero-laterali sembrano essere le meno frequenti. Infatti, nello studio condotto da Mayeski e colleghi nel 2005⁴, durato dieci anni, vengono documentati e registrati in un database i casi di infortunio al ginocchio in più di 17 mila pazienti sportivi praticanti svariati sport e la rottura del Legamento Crociato Posteriore (LCP) è stata riscontrata solo nello 0,65%, quella del menisco laterale nel 3,7% e la lesione isolata del Legamento Collaterale Laterale nell’1,1% dei casi. Al contrario si registrano con maggiore frequenza le lesioni a carico di altre strutture legamentose, come quella del Legamento Crociato Anteriore (LCA), riscontrata nel 20,3 % dei casi analizzati, e del Legamento Collaterale Mediale (LCM), riscontrabile nel 7,9 %⁴.

Con frequenza piuttosto maggiore si verificano le lesioni del ginocchio in area posterolaterale in combinazione con le lesioni dei legamenti crociati⁵. In letteratura non viene però chiarita la frequenza e la correlazione statistica tra i vari tipi di lesioni legamentose. In particolare, viene documentata l’associazione tra lesione del Legamento Collaterale Laterale con il Legamento Crociato Posteriore (LCP) e con il Legamento Crociato Anteriore (LCA)⁶. Infatti, biomeccanicamente, l’LCL aiuta l’LCP a stabilizzare il ginocchio rispetto alla rotazione esterna della tibia e alcuni studi di biomeccanica del ginocchio metterebbero in evidenza come l’LCL, anche se in maniera minore – essendo uno degli elementi principali del compartimento laterale posteriore – aiuti nella prevenzione del movimento anteriore e posteriore della tibia^7,8. Più noto e consistente in letteratura è invece il contributo di questo legamento nel prevenire lo scivolamento mediale della tibia⁹.

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Tipologia del paziente

Come detto in precedenza, la lesione isolata del Legamento Collaterale Laterale è rara, l’incidenza si assesta a circa il 4% di tutte le lesioni legamentose¹⁰ e solo seconde a quelle del Legamento Crociato Posteriore; di conseguenza è molto più probabile imbattersi in pazienti che presentano lesioni multiple, con più strutture legamentose coinvolte nel trauma. Detto questo, nel caso specifico delle lesioni isolate del Legamento Crociato Laterale, i pazienti tipici sono giovani donne sportive, coinvolte in attività ad alto contatto, o più in generale in attività che richiedono rotazioni, cambi di direzioni ad alta velocità e atterraggi. L’età in cui si registrano maggiormente i casi di lesione è tra i 20 e i 29 anni. Nello studio di Majesky (2005) prima menzionato, la lesione specifica isolata del Legamento Collaterale Laterale è stata registrata maggiormente in sport quali il tennis e ginnastica, dati in linea con meccanismi tipici di rottura di questo legamento⁴. Il calcio rappresenta invece lo sport in cui si verificano in generale più lesioni al ginocchio, ma non nello specifico per le lesioni dell’LCL¹¹.

In letteratura non sono stati descritti o analizzati in maniera esauriente i fattori di rischio che predispongano un paziente alla lesione di questo legamento, ma uno studio statunitense del 2013¹² che ha visto coinvolti dei soldati americani, ha messo in risalto come i soggetti che avevano subito i precedenti infortuni al ginocchio, alla caviglia o all’anca abbiano avuto dei tassi superiori di lesione di questo legamento.

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Fisiopatologia

I meccanismi tipici di rottura del Legamento Collaterale Laterale sono traumi, specie in ambito sportivo, causati da un impatto ad alta energia al ginocchio in direzione antero-mediale o, più semplicemente, da una forza diretta in varismo. Altro possibile meccanismo lesionale tipico di rottura di questo legamento è l’atterraggio in iperestensione, con o senza contatto¹³. Di minore frequenza sono i casi di rottura dovuti ad altri tipi di traumi, come cadute o incidenti automobilistici.

La risonanza magnetica viene considerata il Gold Standard per la valutazione e la stadiazione di una lesione specifica del Legamento Collaterale Laterale o più in generale per il compartimento laterale⁷.

A seconda della gravità, le lesioni dell’LCL si classificano in tre gradi¹¹.

• Grado I – distorsione lieve con dolore laterale al ginocchio, senza instabilità o altri sintomi meccanici.
• Grado II – lacerazione parziale con alta dolorabilità localizzata in tutto il compartimento posterolaterale del ginocchio e gonfiore. Il ginocchio risulta instabile ai test speciali e si possono osservare dai 5 ai 10 mm di lassità ma il legamento risulta avere ancora almeno un ancoraggio.
• Grado III – rottura completa del legamento, in cui sono presenti alti livelli di dolore e gonfiore del ginocchio. Spesso si associa a questa condizione si associa la rottura di altre strutture laterali del ginocchio o di altre lesioni legamentose. Si osserva un importante instabilità, con una lassità > di 10 mm.

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Diagnosi differenziale

• Lesioni Legamento Crociato Anteriore (LCA)/Legamento Crociato Posteriore (LCP);
• Lesione del tendine laterale del gastrocnemio;
• Lesione del legamento popliteo fibulare;
• Lesione del tendine bicipite femorale;
• Lesione del Legamento Antero Laterale (ALL);
• Lesioni menisco laterale;
• Lesione nervo sciatico popliteo esterno (SPE);
• Lesione del muscolo o del tendine popliteo;
• Fratture a carico del femore, della tibia e del perone;
• Sindrome della bandelleta ileotibiale.

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Elementi anamnestici

Nella lesione del Legamento Collaterale Laterale l’anamnesi gioca un ruolo cruciale, difatti, come detto precedentemente, la lesione di questo legamento nella maggior parte dei casi, è secondaria a un evento traumatico; ne consegue dunque che ricostruire la dinamica che ha portato all’infortunio possa già da sola fornire indizi cruciali che potranno indirizzare il clinico verso specifiche ipotesi diagnostiche. È chiaro che la raccolta anamnestica, così come l’esame obiettivo, avranno un’impronta ben diversa a seconda del tempo trascorso dall’evento traumatico.

In fase anamnestica indagheremo in particolare i seguenti punti:

• Storia del trauma e insorgenza del dolore;
• Meccanismo lesionale: se noto questo, elemento già preso singolarmente fornisce importanti elementi per una diagnosi specifica. Quando si indaga questo punto occorre tener presente l’alta probabilità che durante il trauma siano state coinvolte diverse strutture, infatti come detto precedentemente la rottura dell’LCL si verifica spesso in concomitanza con quella dei legamenti crociati.
  • Colpo al ginocchio in direzione antero-mediale o in varismo;
  • Atterraggio in iperestensione con o senza contatto.
• Segni e sintomi:
  • Dolore sordo sull’aspetto laterale del ginocchio;Eventuali segni e sintomi da danno vascolare;Debolezza e formicolio: specie dopo un evento traumatico che riguardi l’aspetto postero laterale del ginocchio occorre indagare la presenza di intorpidimento o formicolio all’estremità dell’arto o di debolezza muscolare in dorsi-flessione di caviglia o nell’estensione dell’alluce¹³;Claudicatio: può essere dovuta al dolore durante la deambulazione e all’atteggiamento del ginocchio, mantenuto in flessione per ridurre la sintomatologia dolorosa e l’instabilità;
  • Sensazione di instabilità al ginocchio: è utile chiedere al paziente un’eventuale descrizione dell’instabilità circa la direzione percepita della stessa.

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Esame obiettivo e valutazione

Prima della conduzione dell’esame obiettivo e dell’applicazione di specifici test al ginocchio per l’individuazione di una possibile presenza di lesione al Legamento Collaterale Laterale, occorre tenere inconsiderazione i seguenti punti:

• Confrontare sempre il ginocchio interessato dal trauma con il controlaterale;
• L’interpretazione di molti test speciali non è sempre chiara, per questo la combinazione di più test risulta essenziale al fine di aumentare la probabilità di mettere in luce gli impairments presenti;
• Tener conto della possibile combinazione di più strutture lesionate e coinvolte nel trauma: a causa dell’alta probabilità di lesioni legamentose multiple concomitanti, occorre escludere la possibile presenza di lesioni del Legamento Crociato Anteriore o del Legamento Crociato Posteriore con dei test specifici;
• Considerare la difficoltà del riprodurre in fase valutativa una quantità di stimoli sufficienti a simulare l’attività svolta abitualmente dal paziente sportivo;
• Rilevare il possibile stato di ansia del paziente e l’alta irritabilità, poiché sono elementi che possono inficiare la qualità dell’esame obiettivo;
• Durante lo svolgimento dei test funzionali non è possibile isolare il reclutamento degli stabilizzatori secondari dinamici del ginocchio rispetto ai primari, poiché entrambi contribuiscono alla stabilità del ginocchio in varo.

Valutazione

• Osservazione e ispezione: range dei movimenti attivi, allineamento arti, stato neuro-vascolare dell’arto;
• Deambulazione: osservare se presente un atteggiamento in varismo o di flessione del ginocchio, spesso utilizzato dal paziente per compensare l’instabilità o lo stato di irritabilità dei tessuti. I pazienti infatti possono auto apprendere in maniera spontanea la strategia di camminare con il ginocchio flesso dopo il trauma, per meglio contenere l’instabilità in varismo del ginocchio¹⁴;
• Palpazione: è possibile apprezzare la palpazione dell’LCL col paziente in posizione seduta e l’arto interessato accavallato sul controlaterale nella cosiddetta “posizione seduta a 4”. La palpazione del legamento deve poter riprodurre il dolore famigliare del paziente⁷.

Somministrazione test ginocchio

• External rotation recurvatum test;
• Varus stress test a 0 e 30 gradi di flessione del ginocchio: un aumento significativo dell’apertura della rima articolare a 30 gradi di flessione del ginocchio è associato principalmente a una lesione completa del Legamento Collaterale Laterale¹³. Cooper e colleghi (2006) classificano lo stress test in varo in relazione all’apertura della rima articolare¹⁴:
  • Grado I: da 0 a 5 mm;Grado II: da 5 a 10 mm;
  • Grado III: >1 cm;

• Dial Test o Posterolateral Rotation Test: si esegue a 30 e 90 gradi di flessione del ginocchio con paziente in posizione supina o prona. Un aumento di 10-15 gradi di rotazione esterna a 30 gradi di flessione rispetto al controlaterale è indicativo di una lesione dell’LCL. Il test viene ripetuto a 90 gradi poiché in caso di lesione isolata dell’LCL si dovrebbe osservare una diminuzione della rotazione riprodotta precedentemente ai 30 gradi di flessione del ginocchio, in quanto entra in “azione” il Legamento Crociato Posteriore. Di conseguenza se la rotazione aumenta anche a 90 gradi si ipotizza una lesione combinata del Legamento Collaterale Laterale e del Legamento Crociato Posteriore;
• Posterolateral Drawer Test: si esegue con il ginocchio tra gli 80 e i 90 gradi di flessione e con il piede ruotato esternamente di 15 gradi. A questo punto si applica una spinta in direzione postero laterale e si osserva il grado di scivolamento¹⁵;
• Reverse Pivot Shift Test: il test si esegue con il ginocchio flesso tra i 45 e i 60 gradi e con il piede extraruotato. Viene applicata una sollecitazione in valgismo mentre si estende lentamente il ginocchio e si osserva il grado di apertura articolare¹⁶. In fase sperimentale,  durante l’esecuzione di questo test è stato osservato un gran numero di falsi positivi, difatti il 35% delle ginocchia sane sotto anestesia è risultato positivo¹⁷.

Somministrazione dei Patient-Reported Outcome Measures (PROMs)

Possono essere sottoposti al paziente dei questionari autovalutatativi, che indagano la sintomatologia e i livelli funzionali del ginocchio.

• PROMs con focus specifico sull’instabilità del ginocchio.
  • Kujala Questionnaire;
  • Larsen Questionnaire;
  • Lysholm Questionnaire;
  • Fulkerson Questionnaire.

• PROMs che indagano più in generale i livelli di funzionalità del ginocchio:
  • International Knee Documentation Committee (IKDC);
  • Tegner activity score (TAS);
  • Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index;
  • Medical Outcomes Study 12-Item Short Form.

• PROMs che indagano aspetti biopsicosociali come kinesiophobia, catastrofizzazione e senso di autoefficacia: essi risultano essere dei validi strumenti in un atleta che ha subito un trauma, infatti la paura di subire un nuovo infortunio è spesso il fattore più impattante sulla completa ripresa delle attività^18,19.
  • ACL–Return to Sport after Injury scale;
  • Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK);
  • Knee Self-Efficacy scale.

Somministrazione test funzionali ginocchio

La lesione del Legamento Collaterale Laterale comporta soprattutto l’instabilità del ginocchio, rimane dunque fondamentale valutarne i livelli funzionali con test specifici. Possibili test da utilizzare sono:

• One leg hop for distance: single hop;
• Crossover hop for distance;
• One leg hop for distance: triple hop;
• 6 m timed hop;
• Figure-of-8 hop test;
• Side hop test;
• Square hop test;
• Star Excursion Balance Test – SEBT;
• Y Balance Test;
• Agility T-test;
• Pro shuttle (Combine 5-10-5).

É importante sottolineare come la letteratura più recente stia dimostrando che il concentrare il trattamento e le valutazioni ai soli test di salto orizzontali non sia sufficiente a garantire una valida stimolazione dinamica del ginocchio; al contrario, i test di salto verticali sembrerebbero offrire al ginocchio una stimolazione di atterraggio più vicina a quella dell’attività sportiva praticata dagli atleti²⁰. Risulta essere quindi più utile proporre ai pazienti, oltre alle classiche batterie di test di salto orizzontali, anche test o allenamenti in cui sia prevista una maggiore escursione verticale del salto.

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Trattamento

Il trattamento per la lesione del Legamento Collaterale Laterale può essere conservativo o chirurgico, a seconda della gravità e del grado della lesione, come descritto nei paragrafi precedenti. Per questo motivo il coinvolgimento multiprofessionale tra il medico del pronto soccorso, qualora sia stato il primo ad intervenire, il chirurgo ortopedico e il fisioterapista risulta essere fondamentale per la diagnosi e la gestione di questa lesione.

Bushnell e colleghi²¹ hanno valutano gli esiti delle lesioni isolate LCL in giocatori di calcio professionisti della National Football League trattate sia in maniera chirurgica che conservativa. Lo studio, che è stato condotto tra il 1994 e il 2004, ha messo in risalto come i pazienti non trattati chirurgicamente beneficiavano di un ritorno più precoce all’attività sportiva e senza i rischi che l’intervento chirurgico può comportare.

In ogni caso, anche nei casi in cui sia previsto un intervento chirurgico di riparazione o di ricostruzione del legamento, la fisioterapia riveste un ruolo chiave sia nel pre- che nel post- intervento, affinché possa esserci un recupero completo della funzionalità e del controllo motorio del ginocchio, oltre alla ripresa dell’attività sportiva.  Per i gradi I e II solitamente il trattamento elettivo ed esclusivo risulta essere la fisioterapia, vista l’ottima risposta al solo trattamento conservativo per queste lesioni²¹.

La scelta di una gestione esclusivamente conservativa incontra invece opinioni contrastanti, anche per quanto riguarda il grado III^7,22.

Obiettivi del trattamento

• Gestione del dolore post operatorio o post traumatico e protezione dei tessuti;
• Recupero graduale della mobilità;
• Recupero della forza;
• Ripristino graduale del carico e delle fasi di atterraggio sport specifiche;
• Recupero della stabilità e della coordinazione;
• Return To Sport (RTS): ripresa completa delle attività sportive e della partecipazione.

Strategie

• Utilizzo di un tutore e gestione dell’edema: per le prime 3-4 settimane il ginocchio può essere mantenuto in estensione con un immobilizzatore; nelle prime ore dopo l’evento traumatico i clinici dovrebbero prendere in considerazione il protocollo RICE²³;
• Esercizio: già dalle prime settimane si intraprendono esercizi di forza per il quadricipite a gamba testa, anche mentre si utilizza l’immobilizzatore, per poi proseguire successivamente con esercizi di intensità maggiore e a pieno ROM;
• Esercizi per la normalizzazione della meccanica del cammino;
• Esercizi a catena cinetica chiusa: sono solitamente effettuati tra le 6 e le 8 settimane, e viene posta l’enfasi sul quadricipite²⁴, essendo un agonista del Legamento Crociato Posteriore, al contrario dei muscoli posteriori della coscia. Il rinforzo per gli hamstring viene posticipato a circa 10 settimane dopo l’infortunio¹⁴;
• Esercizi neuro-muscolari per il recupero della stabilità e della coordinazione;
• Esercizi di stabilizzazione dell’anca e della zona lombo-pelvica;
• Esercizi mirati al rientro graduale all’attività sportiva con task sport specifici:
  • Gestione e programmazione dei carichi di lavoro;
  • Inclusione progressiva dei vari scenari sportivi con cambi di direzione e salti;
  • Aumento graduale e progressivo del tempo di esposizione e dell’intensità all’attività specifica.

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Prognosi

Per quanto riguarda la prognosi, per questi pazienti è di vitale importanza per questi pazienti una diagnosi precoce, così da poter intervenire tempestivamente per il recupero del ginocchio. Infatti i fattori più spesso presenti e che inficiano negativamente la ripresa funzionale dopo lesione del Legamento Collaterale Latreale risultano essere l’instabilità e il dolore cronico, i quali, se non trattati, riducono drasticamente i livelli di attività e partecipazione del soggetto in tutti i contesti, non solo quello sportivo.

Un elemento particolarmente invalidante e che rappresenta un fattore prognostico negativo, è la lesione associata del nervo peroneale, a causa della stretta vicinanza anatomica con il legamento in questione. In tal caso i soggetti presenteranno debolezza e alterazioni della sensibilità all’arto inferiore e, nei casi più gravi, caduta del piede per il deficit di forza riportato a lungo termine.

Per quanto riguarda invece il ritorno all’attività sportiva vengono richiesti i seguenti criteri²⁴:

• ROM completo e indolore del ginocchio;
• Riduzione completa della dolorabilità laterale del ginocchio;
• Risoluzione dell’instabilità del ginocchio.

Il tempo previsto per il ritorno all’attività sportiva e per il completamento di questi criteri è di circa 4 settimane per gli infortuni di grado I, e circa 10 settimane per gli infortuni di grado II. Più lungo è invece il tempo previsto per il ritorno all’attività sportiva dopo intervento chirurgico, che si assesta a circa 4-6 mesi dopo l’intervento^21,25.

In generale le lesioni di grado I e II presenteranno degli outcomes più favorevoli, mentre nei casi di grado III, il rischio di sviluppare un’instabilità cronica o un osteortrosi post-traumatica è decisamente più alto^21,25.

Inoltre, in questi pazienti, è stato osservato un maggior rischio di recidive e la possibilità di una permanenza a lungo termine del deficit di forza dell’arto lesionato rispetto al controlaterale^21,25.

Con un approccio fisioterapico specifico e mirato si possono contrastare queste condizioni cliniche, a dimostrazione di quanto il recupero della forza e della funzionalità del ginocchio contribuiscono a prevenire l’insorgenza di queste complicanze²⁵.

Occorre ricordare che nella gestione di questi pazienti, l’educazione e il fornire informazioni utili alla gestione dell’infortunio rappresentano uno degli aspetti più importanti, specie nei casi di atleti, il cui obiettivo è il ritorno all’attiva sportiva agli stessi livelli di prestazione e di partecipazione precedenti l’infortunio.

Così come per le altre lesioni legamentose del ginocchio, anche nel caso di lesione isolata del Legamento Collaterale Laterale il paziente può aver subito un’importante perdita di autoefficacia e senso di controllo rispetto all’attività cui dovrà tornare a partecipare e questo potrebbe avere delle ripercussioni importanti sullo stato emotivo del paziente. Inoltre spesso è utile monitorare i livelli di rabbia e paura del paziente a causa dell’infortunio subito, poiché questi potrebbero minare la capacità del soggetto di recepire e gestire le informazioni fornitegli durante il trattamento²⁶.