Scala del dolore: quale utilizzare?

Le scale di misurazione del dolore hanno un ruolo fondamentale nella pratica clinica di ogni persona che opera in ambito sanitario. Il dolore è un parametro importante all’interno di un percorso di riabilitazione così come è importante misurarne il suo andamento. Ma è così semplice misurare il dolore? Purtroppo no.

Questo è dovuto alla definizione stessa di dolore, in quanto esso rappresenta “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata a un danno tissutale in atto o potenziale o descritta in termini di danno” (1). Essendo per sua natura un’esperienza intima, privata e del tutto soggettiva, risulta veramente difficile valutare tutti gli aspetti del dolore con misurazioni oggettive. Possiamo però avvalerci di diversi strumenti per conoscerne alcune caratteristiche, come intensità, localizzazione o grado di impatto sulla qualità di vita delle persone (2).

In letteratura, infatti, esistono diverse scale di misurazione del dolore ed è opportuno conoscerle e conoscere le loro proprietà psicometriche al fine di saperle applicare nel contesto giusto, con la giusta tipologia di pazienti.

Scala del dolore: unidimensionali e multidimensionali

Una prima importante distinzione da fare tra le scale di valutazione del dolore riguarda la loro uni o multidimensionalità. Le scale unidimensionali (ad esempio VAS, NPRS, VRS) indagano un unico aspetto, l’intensità del dolore. Conoscere l’intensità del dolore consente di avere un valore alla baseline comparabile alle valutazioni successive, permette di monitorare l’andamento dei sintomi, guida il professionista nella scelta di una tecnica o un test, più o meno provocativi (3). Tuttavia, sebbene sia un dato di fondamentale importanza, non è sufficiente a descrivere la complessità dell’esperienza dolorosa. Le scale del dolore unidimensionali sono poco adeguate in caso di fluttuazione dei sintomi o in caso di dolore cronico (4). Non dimentichiamo inoltre che la localizzazione del dolore e il ricordo delle attività ridotte o interrotte a causa del dolore sono abbastanza buoni, al contrario del ricordo dell’intensità del dolore che risulta piuttosto scarso e spesso falsato dalla nostra mente. Per questo motivo infatti le scale usate per rilevare l’intensità del dolore dovrebbero indagare solo il dolore attuale (5), che sia nocicettivo o neuropatico.

Le scale multidimensionali hanno lo scopo di analizzare il dolore al pieno degli aspetti che lo caratterizzano come esperienza. Gli strumenti di misura multidimensionali sono indispensabili soprattutto nell’ambito del dolore cronico (ad esempio con la presenza di sensibilizzazione centrale) dove prevalgono le componenti cognitivo-affettive ed emozionali, le quali si modificano nel corso delle terapie mentre, come spesso accade, la componente sensoriale rimane pressoché la stessa (6). Tra le scale multidimensionali validate in italiano troviamo il McGill Pain Questionnaire (MPQ), il Brief Pain Inventory (BPI) e il Painad.

Un’ultima menzione va fatta per gli strumenti di misura del dolore in ambito pediatrico, dove la valutazione risulta ancora più complessa. Queste scale sfruttano come canale comunicativo l’utilizzo di immagini, al posto numeri e parole. Tra quelle validate in italiano abbiamo la Faces Pain Scale (FPS) e la Wong-Baker Faces Pain Rating Scale (WBFPRS).

Per la valutazione del dolore infatti, la scelta più importante al di là del tipo di scala, è quella delle condizioni correlate al suo utilizzo. Una gestione ottimale prevede che la scala sia coerente con le capacità dei pazienti, soprattutto in quei casi dove il dolore è di difficile valutazione, come ad esempio in ambito pediatrico o in caso di demenza.

Visual Analogue Scale – VAS

La scala VAS corrisponde alla rappresentazione visiva dell’ampiezza del dolore avvertito dal paziente ed è costituita da una linea predeterminata lunga 10 cm, dove l’estremità sinistra corrisponde a “nessun dolore”, mentre l’estremità destra a “peggior dolore possibile”. Al paziente viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato. Il punteggio viene calcolato in mm dell’estremo che corrisponde alla minima intensità. Sulla base di diversi studi, sono stati suggeriti i seguenti valori cut-off: da 0 a 4 mm: “nessun dolore”; da 5 a 44 mm: “dolore lieve”; da 45 a 74 mm: “dolore moderato”; da 75 a 100 mm: “dolore severo” (7). La VAS è una scala pratica e veloce, con tempo di compilazione inferiore al minuto, ma per il suo utilizzo è richiesto un minimo di coordinazione visuo-motoria che non sempre la rende applicabile, soprattutto nella popolazione anziana (8).

Numeric Pain Rating Scale – NPRS o NRS

La NPRS (o scala NRS) è una scala unidimensionale a 11 punti che valuta l’intensità del dolore nell’adulto. Il paziente indica l’intensità del proprio dolore verbalmente o disegnando un cerchio sul numero che meglio lo descrive. La scala è composta da una linea orizzontale, con un intervallo che va da 0 a 10, corrispondenti rispettivamente a “nessun dolore” e “peggior dolore immaginabile” (2). In letteratura esistono altre versioni a 6,7, 20, 21, 101 punti (8). La scala NRS è facile da somministrare, ha un tempo di compilazione inferiore al minuto e non richiede alcuna coordinazione visuo-motoria. Il Minimal Clinically Important Difference (MCID) è di 2 punti o 33%, la concordanza con la scala VAS è molto buona (9,10).

Verbal Rating Scale – VRS

La scala VRS è composta da una lista di descrittori che identificano il grado di intensità del dolore. Generalmente la scala va da “nessun dolore” a “dolore grave” o “dolore molto intenso”, passando per una serie di aggettivi intermedi, che dovrebbero cogliere in maniera graduale le sfumature d’intensità dell’esperienza dolorosa (es. lieve, moderato, grave). I limiti della scala risiedono proprio nel fatto che il paziente è costretto a scegliere tra aggettivi predeterminati che non sempre corrispondono al grado di dolore avvertito (2). In aggiunta a ciò, è necessario che i pazienti leggano e siano consapevoli del significato di ogni aggettivo, pertanto la scala potrebbe non essere adeguata a persone con un basso grado di scolarizzazione o con una bassa capacità di astrazione (11). Le variazioni dei punteggi della scala NPRS non risultano matematicamente equivalenti ai descrittori della scala VRS, per questo il livello di interscambiabilità tra le scale viene considerato basso. Rispetto a VAS e NPRS, che tra loro hanno un’ottima concordanza, la scala VRS ha meno forza nell’identificare i cambiamenti d’intensità del dolore (8).

McGill Pain Questionnaire – MPQ

Il McGill Pain Questionnaire è uno strumento sviluppato nel 1975 dagli studi di Melzack e Torgerson (12,13). La versione originale prevedeva una classificazione di 102 descrittori verbali del dolore, portati poi a 78 nelle versioni successive. Le parole, scelte dai pazienti e dalla letteratura clinica, descrivono differenti aspetti del dolore e sono divise in 3 classi maggiori: sensoriale, emotivo-affettiva, valutativa. A loro volta i descrittori sono suddivisi in 20 sottoclassi, raggruppati secondo una logica semantica, e sono disposti in ordine crescente di intensità del dolore. Per ogni sottogruppo il paziente dovrà scegliere solo una parola, in riferimento al suo dolore attuale. In aggiunta a ciò, è presente una Verbal Rating Scale a 5 punti, in cui viene chiesto al paziente di misurare l’intensità del dolore attuale, scegliendo tra i seguenti valori: 1- lievissimo, 2- moderato, 3- di media intensità, 4- forte, 5- atroce. Infine vi è una body chart per la localizzazione del dolore. La versione italiana è concordante con quella inglese, francese e finlandese e potrebbe fornire una base per futuri studi interculturali (14).

Brief Pain Inventory – BPI

Il Brief Pain Inventory (BPI) o Breve Questionario per la Valutazione del Dolore (BQVD) è uno strumento originariamente sviluppato per valutare l’impatto e l’intensità del dolore nei pazienti oncologici (15). Il suo impiego è stato successivamente esteso anche alle condizioni dolorose croniche non maligne. Nel dominio che riguarda l’intensità del dolore viene chiesto al paziente di indicare un punteggio su una scala numerica che va da 0 “nessun dolore” a 10 “peggior dolore possibile” e di localizzarlo su una mappa corporea. Viene chiesto al paziente di misurare in primo luogo il dolore attuale e successivamente il dolore peggiore, minore e il valore di media nella settimana precedente. Per quanto riguarda il dominio dell’interferenza del dolore nella vita quotidiana, nel pieno rispetto del modello biopsicosociale, il BPI include 7 item (lavoro, attività ludiche, camminare, dormire, umore, gioia di vivere, relazione con gli altri), che vengono valutati tramite una scala likert a 11 punti, da 0 “nessuna interferenza” a 10 “interferisce completamente”. Alla fine viene fatta una media di ogni item che va a costituire la media complessiva di interferenza del dolore nella vita quotidiana (16).

Painad – Pain Assessment in Advanced Demenzia

La Painad è una scala multidimensionale della valutazione del dolore, utilizzata per pazienti con marcato decadimento cognitivo o non collaboranti (17). Uno dei più importanti ostacoli alla valutazione del dolore in caso di demenza riguarda, infatti, la capacità di comunicare e di ricordare il dolore. Questo strumento, pertanto, consiste nell’osservare i comportamenti del paziente, provvedendo a un’analisi quantitativa del discomfort osservato nel suo linguaggio del corpo. I 5 parametri fondamentali sono: respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio del corpo e consolazione. Per ogni item viene attribuito un punteggio che va da 0 a 2, in ordine crescente di discomfort osservato. Infine, si esegue la somma dei valori ottenuti da ogni item andando a formare un punteggio compreso da 0 a 10, così suddiviso: 0 – assenza di dolore; da 1 a 3 dolore lieve; da 4 a 6 dolore moderato; da 7 a 10 dolore severo (18).

Faces pain scale – FPS

In letteratura esistono 14 versioni della scala FPS, di cui 10 hanno presentato scarse proprietà psicometriche mentre 4 sono supportate da dati statistici (19). La scala FPS, nella sua versione originale, consiste in una serie di 7 volti disposti su una linea orizzontale. Come per le altre scale unidimensionali, l’espressione del viso all’estremo sinistro corrisponde a “nessun dolore” e quello a destra indica il “peggior dolore”, con punteggio che va da 0 a 6 punti (20). La versione rivisitata della scala, invece, comprende 6 volti con punteggio che va da 0 a 10 (21). Entrambe vengono utilizzate nei bambini di età compresa tra i 4 e i 12 anni. La scala è semplice, veloce e nella versione rivisitata le istruzioni sono disponibili in più di 35 lingue. Viene chiesto al bambino di indicare la faccia che mostri quanto lui stia male o abbia dolore in quel momento. Lo scopo della scala è quello di misurare come i bambini si sentano dentro e non l’espressione sul loro volto (22).

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale – WBFPRS

La Wong-Baker FACES Pain Rating Scale è una scala orizzontale di 6 volti disegnati dall’estremo che sorride a sinistra, all’estremo che piange a destra. La scala prevede un punteggio da 0 a 10 ed è adatta dai 3 ai 18 anni di età. Richiede poche istruzioni d’uso, disponibili in 10 lingue, ed è facile e veloce (23). Tra i punti deboli della scala vi è la possibilità che il sorriso o le lacrime dei volti disegnati possano influenzare il bambino nel valutare l’intensità del proprio dolore (24).

Conclusioni

Il dolore è un’esperienza totalizzante con un impatto più o meno elevato sulla vita delle persone. Utilizzare uno strumento adeguato, attendibile e validato al fine di misurare il dolore è uno degli aspetti essenziali per la sua gestione. La chiave per una gestione ottimale del dolore risiede sia nella coerenza della scala con le capacità del paziente, sia dall’attenta valutazione dei punteggi e delle proprietà psicometriche da parte dei professionisti sanitari.